Эволюция методов лечения псориаза
Псориаз – одно из широко распространенных кожных заболеваний, с которым человечество столкнулось еще в древние времена. Псориазом страдали многие известные личности: Уинстон Черчилль, Бенджамин Франклин, Генри Форд, Иосиф Сталин, Владимир Набоков, Бритни Спирс, Ким Кардашьян [1].
В XXI веке эта проблема приобрела глобальный масштаб. Так, в Соединенных Штатах Америки псориазом страдает более 3% населения, а в Скандинавских странах – около 11%. Растущий уровень заболеваемости и социальная значимость данной патологии были отражены как в специальной резолюции ассамблеи Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о псориазе, принятой в мае 2014 года [2], так и в глобальном отчете ВОЗ, опубликованном в 2016 году [3].
«Зудящее состояние»
Сегодня большинство специалистов склоняется к тому, что в основе заболевания лежат иммунологические нарушения, которые возникают по разным причинам. Хорошо известно, что развитие псориаза связано с генетической предрасположенностью. Выделена особая группа генов, наличие которых повышает риск развития патологии. Таким образом, псориаз может передаваться по наследству. Если псориазом страдают оба родителя, риск его передачи составляет до 75%, а при наличии заболевания у матери или отца – до 40% [4,5]. Но для «запуска» заболевания у носителя гена необходимо воздействие провоцирующих факторов, к которым относятся инфекции, обменные нарушения, стрессовые факторы, токсические воздействия и др.
При псориазе происходит значительное ускорение (скорость выше в 7–8 раз) деления клеток кожи. Вновь образовавшиеся клетки отличаются от нормальных. Большое количество аномальных клеток и запускает воспалительный процесс, который поддерживается за счет особых веществ – цитокинов [6].
Псориаз может возникнуть у человека любого возраста, в том числе и ребенка, но чаще всего начало заболевания приходится на 16–25 лет [3]. Для него характерно хроническое прогрессирующее течение с частыми обострениями, а начинается процесс чаще всего с высыпаний на коже в виде мелких, величиной от булавочной головки до зернышка чечевицы, ярко-розовых папул, поверхность которых покрывается серебристо-белыми чешуйками. Постепенно они увеличиваются в размерах и могут сливаться друг с другом, формируя более крупные очаги поражения – бляшки. Бляшки четко отграничены от окружающей здоровой кожи, имеют ярко-розовый или красный цвет и также покрыты серебристо-белыми чешуйками. Высыпания могут вызывать сильный зуд (само название болезни происходит от древнегреческого ψωριασις («псориасис»), которое переводится как «зудящее состояние»). Нередко поражаются кожа волосистой части головы (62%) и ногтевые пластинки. При этом все проявления псориаза, помимо физических страданий, вызывают значительный психологический дискомфорт, пациенты стесняются своего заболевания [7,8,9].
Кроме того, у 5–12% пациентов с псориазом развивается псориатический артрит – хронический воспалительный процесс в суставах, особо тяжелая форма. Трудность заключается в том, что суставные симптомы далеко не всегда проявляются при обширных поражениях кожи. Суставы могут поражаться уже на ранних стадиях заболевания, когда площадь поражения сравнительно невелика, при этом субъективных ощущений может не быть [10]. Именно по этой причине диагноз «псориатический артрит» часто ставится поздно, ведь сначала пациент обращается к врачу-дерматологу с жалобами на высыпания на коже. Дерматолог обращает внимание именно на «свою» симптоматику. На прием же к ревматологу пациент попадает, как правило, значительно позднее. Результат малоутешителен: псориатический артрит – это хроническая боль, ограничение подвижности, а в самых тяжелых случаях – инвалидизация пациента.
Успешное же и своевременно начатое лечение приводит к уменьшению размеров бляшек или их полному исчезновению.
Лечение: от рентгена – до гена
Самые первые наружные средства для лечения псориаза появились на рубеже XVIII–XIX веков. Изготавливались они на основе ядовитого мышьяка и применялись практически до середины ХХ века. Также врачи пробовали использовать ртуть, с начала ХХ века – рентгеновское излучение и даже чистый радий, открытый Пьером и Марией Кюри (последний способ, к счастью, не получил широкого распространения, поскольку сама Мария довольно скоро умерла от апластической анемии вследствие высоких доз облучения). К другим – не столь радикальным – противопсориатическим средствам, применявшимся в то время, относятся средства на основе салициловой и пирогалловой кислот, препараты с содержанием дегтя, серы, нафталана, солидола и т. д. [11] Однако научно обоснованные методики лечения псориаза появились сравнительно недавно.
Традиционная наружная терапия
В 50-е годы прошлого века были созданы первые мази на основе синтетических ретиноидов – веществ, которые по своему строению сходны с витамином А. Они неплохо зарекомендовали себя в клинической практике, но и без побочных эффектов в виде повышенной сухости, истончения и шелушения здоровой кожи не обошлось.
Следующим шагом в борьбе с псориазом были гормональные лекарственные средства – глюкокортикостероиды. Эти препараты представлены в виде кремов и мазей для наружного применения. При обострении заболевания часто используются смягчающие, увлажняющие препараты с добавлением отшелушивающих средств (салициловая или молочная кислоты, мочевина); гормональные глюкокортикостероидные препараты либо сочетание глюкокортикостероидов и кальципотриола или глюкокортикостероидов с кератопластическими (отшелушивающими) средствами.
На протяжении длительного времени одним из основных способов лечения псориаза была фототерапия. Сначала в виде естественной солнечной инсоляции, а затем с применением специальных ламп, генерирующих только лучи определенного спектра и с определенной длиной волны. Часто при псориазе ультрафиолетовое излучение комбинируется с приемом специальных лекарств, фотосенсибилизаторов, усиливающих эффект солнечного воздействия. Результаты лечения обычно удовлетворительные, но при передозировке УФ-лучей не исключены ожоги, а со временем может повышаться вероятность развития новообразований кожи (меланома, базальноклеточный рак кожи, плоскоклеточный рак кожи) [13].
Все эти методы лечения псориаза приносят пациенту большее или меньшее облегчение: уменьшение площади бляшек, интенсивности зуда. Как правило, применяются они на начальной стадии заболевания, когда площадь кожных бляшек не превышает 10% от общей площади кожи. Но, к сожалению, все они не оказывают воздействия на саму причину заболевания – иммунные нарушения.
Системная терапия
Еще в ХХ веке были предприняты первые попытки воздействовать на псориаз изнутри. Для этой цели изначально использовались новейшие на тот момент глюкокортикостероиды в форме таблеток и инъекций. Им на смену в 1970-е годы пришли препараты класса иммуносупрессоров. По сравнению с традиционными средствами для наружного применения они оказывали более выраженное действие, но их прием также был сопряжен с риском развития различных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и других. [12]
Большим шагом вперед в лечении псориаза стало открытие в начале 2000-х годов новейших генно-инженерных биологических препаратов, которые избирательно блокируют ключевые звенья воспаления. Вводятся они подкожно или внутривенно, сразу попадают в кровь и быстро оказывают свое действие. Сегодня для лечения среднетяжелого, тяжелого псориаза и псориатического артрита применяют две группы этих препаратов: ингибиторы (блокаторы) фактора некроза опухоли альфа и ингибиторы (блокаторы) других веществ, поддерживающих воспаление, – интерлейкинов. Но у этой «медали» есть и обратная сторона. Наряду с высокой скоростью наступления эффекта учащаются побочные реакции. Например, повышается риск возникновения инфекционных и других заболеваний. Поэтому перед началом лечения и регулярно в процессе терапии обязательно проводится тщательное обследование пациентов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, в частности туберкулеза (проводится рентгенография, проба Манту и др.) [12, 13]. Кроме того, терапия генно-инженерными биологическими препаратами очень недешева, а это важно с учетом того, что лечение предстоит длительное.
Последним же открытием в этой области стал таргетный (от англ. target – цель) синтетический базисный противовоспалительный таблетированный препарат. В основе его действия так называемые «малые молекулы». Это название они получили потому, что благодаря малой молекулярной массе действуют внутриклеточно – до сих пор так глубоко не проникал ни один препарат! Особенностью их действия является способность блокировать вещества, вызывающие иммунные воспаления. Сегодня считается, что именно они играют значимую роль в возникновении и развитии псориаза и псориатического артрита. Важно, что «малые молекулы» оценили не только врачи, но и сами пациенты, которые отмечали улучшение своего состояния [14].
Время действовать!
Говорить о полной победе над псориазом можно будет лишь тогда, когда возможности генной инженерии будут на таком уровне, что научатся «исправлять» гены – ведь, как мы помним, заболевание чаще всего передается наследственным путем. Но уже сегодня можно взять псориаз под контроль и добиться стойкой ремиссии – жить без кожных и суставных проявлений. Для этого нужно при первых же подозрениях на наличие заболевания обратиться к врачу, строго соблюдать все рекомендации специалиста. Кроме того, пациенту с псориазом необходимо:
- исключить из рациона спиртные напитки, пряности, копченые, маринованные, консервированные продукты;
- избегать даже минимальных травм кожи: исключить посещение бани, сауны, использование жесткой мочалки;
- использовать специально подобранные средства ухода за кожей, в том числе мыло, гель для душа, шампунь;
- стараться избегать длительного пребывания на солнце, воздействия прямых солнечных лучей.
И последнее. Помните: нередко терапия псориаза и псориатического артрита малоэффективна не потому, что «не работает» тот или иной препарат. На первый план выходит «человеческий фактор»: лечение любых хронических заболеваний требует длительного времени и вовлеченности в процесс самого пациента. Но многие хотят быстрого эффекта, перестают соблюдать рекомендации лечащего врача и в итоге вместо долгожданного облегчения получают обострение заболевания. Сегодня в арсенале врачей и пациентов появились принципиально новые возможности – об этом стоит знать всем, кто столкнулся с проблемой неэффективности лечения или побочных действий препаратов. Возможно, борьба за чистую кожу и высокое качество жизни начинается именно сейчас!
- http://allergiyanet.ru/zabolevaniya/psoriaz/izvestnye-lyudi-s-psoriazom.html
- http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204417/1/9789241565189_eng.pdf
- http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/204417/9789241565189_eng.pdf;jsessionid=6DEE32164BD2F36DD74AD95657BAF3A4?sequence=1
- http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/204417/9789241565189_eng.pdf?sequence=1
- Sun L. et al. Applied Informatics 2014, 1:3.
- Smith C.H. et al. BMJ. 2006. Aug 19; 333(7564): 380–384.
- Advances in psoriasis: A multisystemic guide / ed. by Weinberg J.M., Lebwohl M. London: Springer-Verlag, 2014. 340 p.
- Varni J.W. et al. Eur J Pediatr. 2012; 171:485–92, 2.
- Hrehorów E. et al. Acta Derm Venereol. 2012; 92:67–72, 3.
- Azevedo V. F. et al. An Bras Dermatol. 2013 Mar-Apr; 88(2): 233–236.
- Gaskoin G. On the psoriasis or lepra. J. & A. Churchill, 1875. 259 p.
- Kim W.B. et al. Can Fam Physician. 2017 Apr; 63(4): 278–285.
- Altomare G.F. et al. J Rheumatol Suppl. 2009 Aug; 83:46–8.
- Rich P. et al. JAAD 2016; 74:134–142.
Источники
- Spielvogel I., Spałek K., Badora K., Proćków J. Traditional knowledge and practice of the Triassic variegated clay from Silesia (Krasiejów), Poland, in human medicine. // J Ethnobiol Ethnomed — 2021 — Vol17 — N1 — p.10; PMID:33596953
- Rodriguez-Jato Q., Pereira AR., Batalla A., Abalde MT., Salgado-Boquete L., Martinez-Reglero C., Fernández-Redondo V., Florez A. Hospitalization in Patients with Psoriasis: Impact of Biological Therapies on Temporal Evolution. // J Drugs Dermatol — 2021 — Vol20 — N2 — p.208-214; PMID:33538560
- Magrey MN., Danve AS., Ermann J., Walsh JA. Recognizing Axial Spondyloarthritis: A Guide for Primary Care. // Mayo Clin Proc — 2020 — Vol95 — N11 — p.2499-2508; PMID:32736944
- Hsu SH., Tsai TF. Evolution of the inclusion/exclusion criteria and primary endpoints in pivotal trials of biologics and small oral molecules for the treatment of psoriasis. // Expert Rev Clin Pharmacol — 2020 — Vol13 — N3 — p.211-232; PMID:32167790
- Demirtas S., Houssais C., Tanniou J., Misery L., Brenaut E. Effectiveness of a music intervention on pruritus: an open randomized prospective study. // J Eur Acad Dermatol Venereol — 2020 — Vol34 — N6 — p.1280-1285; PMID:31838780
- Vandendorpe AS., de Vlam K., Lories R. Evolution of psoriatic arthritis study patient population characteristics in the era of biological treatments. // RMD Open — 2019 — Vol5 — N1 — p.e000779; PMID:30740243
- Savage L., Goodfield M., Horton L., Watad A., Hensor E., Emery P., Wakefield R., Wittmann M., McGonagle D. Regression of Peripheral Subclinical Enthesopathy in Therapy-Naive Patients Treated With Ustekinumab for Moderate-to-Severe Chronic Plaque Psoriasis: A Fifty-Two-Week, Prospective, Open-Label Feasibility Study. // Arthritis Rheumatol — 2019 — Vol71 — N4 — p.626-631; PMID:30468001
- Stinco G., Balato N., Buligan C., Campanati A., Dastoli S., Di Meo N., Gisondi P., Lacarubba F., Musumeci ML., Napolitano M., Offidani A., Pescitelli L., Piaserico S., Piccirillo A., Prignano F., Errichetti E. A multicenter retrospective case-control study on Suspension of TNF-inhibitors and Outcomes in Psoriatic patients (STOP study). // G Ital Dermatol Venereol — 2019 — Vol154 — N4 — p.392-399; PMID:30251810
- Ogawa E., Okuyama R., Seki T., Kobayashi A., Oiso N., Muto M., Nakagawa H., Kawada A. Epidemiological survey of patients with psoriasis in Matsumoto city, Nagano Prefecture, Japan. // J Dermatol — 2018 — Vol45 — N3 — p.314-317; PMID:29047148
- Vavricka SR., Gubler M., Gantenbein C., Spoerri M., Froehlich F., Seibold F., Protic M., Michetti P., Straumann A., Fournier N., Juillerat P., Biedermann L., Zeitz J., Misselwitz B., Scharl M., Heinrich H., Manser CN., Safroneeva E., Raja Ali RA., Rogler G., Schoepfer AM., Greuter T. Anti-TNF Treatment for Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease in the Swiss IBD Cohort Study. // Inflamm Bowel Dis — 2017 — Vol23 — N7 — p.1174-1181; PMID:28452862
Новые возможности лечения псориаза + аудио
Псориаз может проявиться в любом возрасте и сопровождается нарушениями, которые влияют на качество жизни, функции органов и систем организма. Можно ли вылечить заболевание или речь идет лишь о стойкой ремиссии? Какие современные методы и способы терапии есть в арсенале белорусских врачей? Журналист «Медицинского вестника» спросила у заведующей кафедрой кожных и венерических болезней БГМУ, кандидата мед. наук, доцента, главного внештатного специалиста по дерматовенерологии Минздрава Анны Музыченко.
Можно ли вылечить псориаз?
Псориаз является хроническим воспалительным мультисистемным заболеванием, причина которого науке до сих пор окончательно неизвестна, но его генетическая природа доказана.
Несмотря на то что нет определенной мутации, которая обязательно приведет к возникновению псориаза, существует множество вариантов генов, повышающих риски его развития.
Идентифицировано несколько геномных локусов, наиболее важным из которых является PSORS1 — локус восприимчивости к псориазу, который отвечает за 35–50 % наследования заболевания.
Однако генетические факторы риска — вовсе не приговор. Доказано, что если болен один из родителей, вероятность, что заболеет и ребенок, составляет от 25 % до 40 %, а если оба — риски увеличиваются до 60 %.
Псориаз — гетерогенное заболевание с точки зрения генетики, поэтому не поддается излечению. Прогноз непредсказуем и индивидуален в каждом отдельном случае.
На сегодняшний день псориаз остается неизлечимым заболеванием, однако врачи имеют в арсенале много современных методов терапии, что позволяет добиться контроля над заболеванием. Продолжительность клинической ремиссии может варьировать от нескольких месяцев до нескольких лет. Предсказать, как именно будет протекать псориаз у конкретного пациента, довольно трудно. Некоторые люди достигают спонтанной ремиссии без видимой причины.
Распространенность заболевания
В Беларуси, согласно официальным данным, насчитывается 34 тысячи человек с диагнозом «псориаз», из них 10 % — дети в возрасте до 18 лет. И это только те пациенты, которые обращаются за медицинской помощью в учреждения здравоохранения, исключая тех, кто лечится самостоятельно или даже не подозревает о своем заболевании.
За 10-летний период наблюдения заболеваемость псориазом демонстрирует тенденцию к росту со средним темпом прироста 3,3 %. Из-за значительного удельного веса в структуре заболеваний псориаз называют «болезнью цивилизации».
Причины развития болезни
Считается, что псориаз обусловлен взаимодействием множества генетических и экзогенных факторов риска. Заболеваемость псориазом выше среди родственников первой и второй степени родства. Генетические факторы могут изменять течение болезни, клинические проявления и ответ на лечение.
Роль морбидного ожирения как фактора риска псориаза доказана во многих исследованиях и связана с более тяжелым его течением. При этом вероятность развития псориаза у женщин с метаболическим синдромом и индексом массы тела ≥30 выше, чем у мужчин. Кардиометаболическими факторами риска являются повышенный уровень триглицеридов и глюкозы в крови, сахарный диабет, метаболический синдром, прием антигипертензивных и антидиабетических препаратов.
Курение и употребление алкоголя способствуют утяжелению псориаза, и связь обоих факторов выше у мужчин, чем у женщин.
Доказана причинно-значимая роль инфекционных заболеваний, в частности стрептококковой этиологии, в манифестации и обострениях псориаза.
Взаимодействие между микробиомом кожи, кишечника и иммунной системой хозяина может играть ключевую патогенетическую роль в развитии псориаза и псориатического артрита. Дисбиоз кишечника индуцирует повышение продукции провоспалительных цитокинов; кишечные бактерии не только участвуют в метаболизме лекарств, но и косвенно влияют на их эффективность посредством воздействия на экспрессию генов хозяина. Прием некоторых медикаментов может способствовать продолжительным рецидивам даже на фоне правильно подобранной терапии.
В 30–88 % случаев стресс является пусковым механизмом развития и обострений псориаза.
Междисциплинарная проблема
Эксперты сходятся во мнении, что псориаз — не самостоятельная патология. С ним тесно связаны заболевания сердечно-сосудистой системы, атеросклероз, повышенный риск развития инфарктов и инсультов, наличие метаболического и суставного синдромов, ряд аутоиммунных заболеваний.
Действительно, невозможно говорить о псориазе как о проблеме исключительно дерматологической, поскольку у пациентов уже со средней степенью тяжести заболевания в несколько раз увеличивается число сопутствующих патологий.
Наряду с артритом это артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет, инсулинорезистентность, нарушения липидного обмена, воспалительные заболевания кишечника, а также ряд психологических проблем. Эти обстоятельства лежат в основе формирования представления о псориазе как о системном заболевании и все более широкого употребления термина «псориатическая болезнь».
У трети пациентов с псориазом развивается псориатический артрит, который может приводить к необратимому поражению суставов и инвалидности. Уже у 30-летнего пациента с тяжелой формой дерматоза риск развития инфаркта миокарда повышается в 7 раз. Продолжительность жизни таких пациентов значительно ниже именно вследствие развития сердечно-сосудистой патологии. Таким образом, псориаз — это и медицинская, и общесоциальная проблема, которую невозможно решить, если не рассматривать ее как междисциплинарную.
Достичь стойкой ремиссии
Дерматологическая отрасль стремительно развивается, и новые технологии находят свое применение. Современная концепция терапии псориаза — лечение до достижения цели, а именно состояния «чистой или почти чистой кожи» даже при тяжелых формах псориаза, стойкой ремиссии или минимальной степени активности и улучшение качества жизни пациентов.
На сегодняшний день такие цели достижимы. В случае ограниченного процесса, как правило, рекомендована наружная терапия. Согласно статистике, у 35–50 % пациентов псориаз имеет среднетяжелое и тяжелое течение. В этих случаях показано системное иммуносупрессивное лечение или фототерапия. Метод выбирается индивидуально с учетом возраста, локализации поражения, наличия сопутствующей соматической патологии и, что немаловажно, мотивации пациента.
Существующая стандартная терапия псориаза не всегда оправдывает ожидания, по статистике, около 60 % пациентов не удовлетворены или лишь частично удовлетворены таким лечением. Актуальные национальные клинические протоколы диктуют ступенчатый подход в лечении псориаза. В качестве первой линии показаны препараты системной базисной противовоспалительной терапии. При их неэффективности, развитии тахифилаксии или нежелательных явлений, наличии противопоказаний к назначению рассматривают вопрос применения генно-инженерной биологической терапии.
Сегодня существуют методы терапии в зависимости от конкретной формы псориаза, поэтому очень важно, чтобы пациент получил правильное лечение своевременно.
Внедрение современных методов терапии
Медицинская помощь пациентам с псориазом в нашей стране оказывается в соответствии с актуальным клиническим протоколом «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с папулосквамозными нарушениями», утвержденным постановлением Минздрава от 22 июня 2022 г. № 59, включающим рекомендации с достаточной степенью убедительности доказательств. В этой связи можно утверждать, что всем пациентам с псориазом будет оказана высококвалифицированная специализированная помощь, соответствующая общемировым стандартам, тем более что все ресурсы для этого имеются.
Сегодня прежняя стратегия «выжидания», заключающаяся в постепенном повышении интенсивности терапии, является ошибочной и приводит не только к недостаточной эффективности лечения, но и к прогрессированию заболевания. В соответствии с современными представлениями лечение псориаза должно соответствовать степени тяжести вне зависимости от длительности заболевания и предыдущих методов лечения, что позволит улучшить прогноз течения болезни.
Все эти принципы реализованы на базе Минского городского клинического центра дерматовенерологии, здесь используют инновационные методы биологической терапии.
На сегодняшний день в Беларуси зарегистрировано 4 генно-инженерных биологических препарата, применяемых для лечения псориаза, в том числе наиболее селективные ингибиторы интерлейкина-17. Определены показания для раннего назначения биологической терапии, консилиумные механизмы отбора пациентов, критерии оценки эффективности и мониторинга.
Профилактика рецидивов и осложнений
Псориаз — заболевание, которое может развиться в любом возрасте, у человека любого социального положения. Профилактические мероприятия должны быть направлены не только на ликвидацию обострения, но и на снижение частоты рецидивов, максимальное продление ремиссий, предотвращение осложнений, социальную реабилитацию пациента.
На сегодняшний день нет псориатического процесса, который нельзя было бы контролировать, главное — это своевременно начатое лечение.
Источник https://medportal.ru/enc/dermatology/reading/psoriasis-treatment/
Источник https://medvestnik.by/konspektvracha/novye-vozmozhnosti-lecheniya-psoriaza
Источник