Лекарственная терапия при РА
Ревматоидный артрит – это аутоиммунная болезнь, при которой поражаются не только суставы, но и другие органы и системы. С теч ением времени происходит деструкция костной и хрящевой ткани, деформация суставов, и больной через несколько лет может стать инвалидом. Цель лечения – блокировать патогенетические звенья. С этой целью справляется грамотно составленная медикаментозная терапия, которая включает в себя основную и симптоматическую терапию. Из-за потенциально важных побочных эффектов во время лечения препаратами необходимы регулярные проверки уровня крови.
Основная терапевтическая коррекция при ревматоидном артрите
- Базисная терапия
Основная терапия направлена на уменьшение воспаления, остановку разрушения и замедление прогрессирование заболевания. По этой причине её следует начинать как можно раньше – сразу после постановки диагноза. Правильно расписанная схема лечения подавляет пролиферацию и активность иммунных клеток. Успех от базисной терапии приходит через несколько месяцев после начала лечения, так как полный эффект большинства препаратов разворачивается только после четырех-шести недель их применения. Очевидное улучшение наблюдается обычно через 3 месяца.
Базисная терапия блокирует различные воспалительные механизмы, вызванные активностью иммунных клеток, и может подавить активность заболевания, поэтому при отсутствии серьезных противопоказаний, назначается обязательно.
Какие препараты этого ряда обычно применяются?
Метотрексат и лефлуномид являются наиболее широко используемыми препаратами в базовой терапии. При отсутствии эффекта от монотерапии через 3-6 месяцев, лечение корректируется, происходит замена препаратов или применяется их новая комбинация.
В некоторых случаях также может помочь сульфасалазин или противомалярийное лекарственное средство хлорохин. Другие основные методы лечения включают циклоспорин, азатиоприн и соли золота. В тяжелых случаях или если терапия не работает, можно комбинировать различные основные лекарства.
Наиболее распространенными побочными эффектами базовой терапии являются изменения в составе крови, нарушение функции почек и печени, желудочно-кишечные расстройства, усталость и головная боль. Если лечение проводить под контролем анализов крови, многие риски и побочные осложнения можно предотвратить. После прекращения приема препарата эти симптомы обычно исчезают. В любом случае побочные эффекты редко бывают опаснее, чем разрушительное действие ревматоидного артрита, который не лечится, поэтому препараты этого ряда входят в стандарт лечения ревматоидного артрита.
Так называемые биологические препараты представляют собой генно-инженерные ингибиторы TNF-альфа, рецептора интерлейкина-1, рецептора интерлейкина-6 и других важных молекул-мишеней. К ним относятся ингибиторы, направленные против различных иммунных клеток (В-клетки, Т-клетки). Они специально нацелены на особые атипичные локальные изменения и подавляют иммунные процессы, воспаление и повреждение тканей. Биологические препараты используются главным образом, когда болезнь не может быть достаточно подавлена с помощью основных препаратов, таких как метотрексат. Терапия биологическими препаратами относительно дорогая, хоть побочных действий у нее меньше, а организм не утрачивает способность бороться с патогенными агентами. В основном биологические препараты сочетаются с метотрексатом и потенцируют его результативность.
Как и при базовой терапии, при назначении биопрепаратов пациент вместе с врачом должны тщательно взвесить все возможные преимущества и недостатки. Долгосрочные побочные эффекты в настоящее время относительно хорошо изучены в реестре лекарственных средств. Различные клинические эксперименты показывают немного повышенный риск образования рака кожи при проведении TNF-блокирующей терапии.
Глюкокортикостероиды (кортизоноподобные вещества) оказывают противовоспалительное действие и подавляют чрезмерную реакцию иммунной системы. Таким образом, они могут помочь минимизировать ущерб, причиненный болезнью – общее состояние больного быстро улучшается, боль снимается мгновенно. Эти вещества используются, например, для того, чтобы сократить время до начала базовой терапии (эффект от них довольно быстрый, хоть и временный), но также и в качестве более долгосрочного варианта терапии совместно с «медлительными» иммуносупрессорами. Минусом гормональной терапии являются тяжелые побочные явления, риск образования которых возрастает при увеличении дозировки и длительности курса, привыкание.
Поскольку потеря костной массы (остеопороз) является побочным эффектом при регулярном использовании этих лекарств, ее следует предотвратить, если необходимо, применением достаточного количества кальция и витамина D или некоторых специальных лекарств, таких как бисфосфонаты. Врач обычно сообщает о возможных побочных эффектах этих средств и применяет их с большой осторожностью.
Лечение боли и дополнительные лекарства
Несмотря на то, что в схемы лечения ревматоидного артрита входят базисные препараты, роль других медикаментозных средств в некоторых клинических ситуациях все еще остается весомой. Чаще всего применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и анальгетики.
- Нестероидные противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как диклофенак и ибупрофен, в основном используются для подавления боли и воспаления, то есть применяются как симптоматическое средство. В основе их действия лежит ингибирование фермента циклооксигеназы, которое необходимо, в частности, для производства воспалительных веществ, простагландинов.
Ингибиторы циклооксигеназы могут использоваться по мере необходимости или в течение более длительных периодов времени. Тем не менее, они увеличивают риск желудочно-кишечных язв, особенно если дополнительно принимать глюкокортикоиды, поскольку простагландины, продуцируемые циклооксигеназой, также играют важную роль в защите слизистой оболочки желудка от желудочной кислоты.
Чтобы предотвратить язвы, врач может назначить так называемые ингибиторы протонного насоса, которые уменьшают выработку кислоты в желудке. Альтернативой являются ингибиторы циклооксигеназы-2, которые ингибируют только один тип циклооксигеназы.
Поскольку ингибиторы циклооксигеназы повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний и это является нежелательным эффектом, они не должны использоваться как долгосрочная терапия. Пациент должен знать, что длительный прием этих препаратов может вызвать нефротоксическое и гепатотоксическое действие.
Непротивовоспалительные болеутоляющие средства (анальгетики) используются, когда, несмотря на адекватное противовоспалительное действие глюкокортикоидов и основных методов лечения, по-прежнему сохраняются периодические или постоянные боли в пораженных суставах. В зависимости от характера и тяжести болевого синдрома используются такие лекарства, как парацетамол , новаминсульфон и опиоиды (морфиноподобные препараты).
Эффективность препаратов рыбьего жира основана на высоком содержании омега-3 жирных кислот. Прием рыбьего жира может уменьшить количество болезненных суставов и утреннюю тугоподвижность при ревматоидном артрите.
- Лекарства для инъекций в сустав
В острых условиях врач может также вводить местные анестетики и глюкокортикостероиды непосредственно в пораженный сустав. Они оказывают болеутоляющее и противовоспалительное действие.
Также применяется радиоактивная склеротерапия (радиосиновиортез), когда в пораженный сустав вводятся микрочастицы, содержащие радиоактивные изотопы, которые нормализуют состояние синовиальной оболочки. Явный эффект от этого лечения будет виден не сразу, но длится долгое время. Однако метод до сих пор недостаточно изучен в исследованиях.
Помимо лекарственной терапии для лечения ревматоидного артрита активно используется физиотерапия, лечебная физкультура, массаж, ортопедический режим и вспомогательные средства. Хороших результатов можно достичь при условии сочетания и комбинации всех методов и терпеливого добросовестного отношения больного к лечению
Благодаря появлению новых и эффективных препаратов врачи научились контролировать течение ревматоидного артрита. Если вовремя начать лечение, еще на ранних стадиях болезни, можно избежать многих неприятных явлений и достигнуть стойкой длительной ремиссии.
ДЛЯ СВЯЗИ С НАМИ
Чтобы получить полную информацию о видах лечения и профилактике заболеваний ортопедии, ревматологии или неврологии, пожалуйста, обратитесь к нам:
телефон +7(495)120-46-92
эл.почта info@euromed.academy
Форма обратной связи 
Напишите нам в Telegram 
Напишите нам в WhatsApp
Наш адрес — г. Москва, ул. Трифоновская 11
Лечение ревматоидного артрита
Ревматоидный артрит – тяжёлое заболевание, бороться с которым человеку приходится с момента постановки диагноза всю оставшуюся жизнь.
Лечение комплексное, и включает в себя целый ряд препаратов и методик:
- Базисную терапию;
- Противовоспалительную терапию нескольких видов;
- Селективные противовоспалительные препараты
- Лечение кортикостероидами (гормонами)
Начнем наш разговор с базисной терапии, поскольку она, как видно из названия, выступает основой лечения ревматоидного артрита, и с ней приходится иметь дело каждому больному этим серьёзным заболеванием.
Базисная терапия ревматоидного артрита
Почему в названии фигурирует слово «базисная»? Главным образом, не потому что это главный способ лечения, а потому что препараты из этой группы воздействуют на саму суть ревматоидного артрита, то есть на его «базис». Они не вызывают облегчения самочувствия через несколько дней или даже недель после начала приёма. Эти препараты дают выраженный эффект не раньше, чем через несколько месяцев, и принимают их в надежде замедлить течение болезни, а лучше – загнать РА в глубокую ремиссию.
Длительное ожидание результата – не единственный минус базисной терапии. Каждый из входящих в неё препаратов по-своему эффективен. Но реакция у разных пациентов – разная, поэтому при составлении плана лечения ревматологу приходится полагаться не только на данные медицинской статистики. Нужно включать свою врачебную интуицию и оценивать каждого больного, как индивидуальность.
Современная базисная терапия включает в себя препараты пяти групп:
- Иммунодепрессанты
- Антималярийные;
- Сульфаниламиды;
- Д-пеницилламин;
Рассмотрим подробно плюсы и минусы каждой из пяти составляющих базисной терапии и попытаемся понять, как добиться наилучшей эффективности и хорошей переносимости лечения ревматоидного артрита.
Цитостатики: препараты, подавляющие иммунитет
Более коротким словом «цитостатики» обычно называют препараты из группы иммунодепрессантов (ремикейд, арава, метотрексат, циклоспорин, азатиоприн, циклофосфан и многие другие). Все эти лекарства подавляют клеточную активность, в том числе, активность иммунных клеток. Как вы знаете, ревматоидный артрит имеет аутоиммунную природу, поэтому не удивительно, что его лечат цитостатиками. А сама методика была перенята ревматологами у врачей-онкологов, которые борются с помощью цитостатиков с другой страшной угрозой – раком.
Именно цитостатики, и в первую очередь метотрексат, подвинули золото с лидерских позиций в лечении РА. Иммунодепрессантами успешно лечится не только ревматоидный, но и псориатический артрит. Препараты этой группы в настоящее время составляют основу базисной терапии РА. Сам этот факт часто пугает пациентов, потому что почти полностью лишаться иммунитета страшно. Но учитывайте, что в ревматологии используются гораздо меньшие дозы цитостатиков, нежели в онкологии, поэтому опасаться таких ужасных побочных эффектов, какие наблюдаются у раковых больных, не стоит.
Преимущества и недостатки иммунодепрессантов
Первое достоинство цитостатиков заключается в их высокой эффективности при относительно низкой дозировке. Больным ревматоидного артрита назначают в 5-20 раз меньшую дозу иммунодепрессантов, нежели пациентам с онкологией, но при этом почти в 80% случаев этого оказывается достаточно для достижения отличного терапевтического эффекта. Лучше всего цитостатики зарекомендовали себя при лечении тяжёлой формы ревматоидного артрита с высокой скоростью прогрессирования болезни.
Второй несомненный плюс в пользу приёма цитостатиков – невысокая частота и небольшая тяжесть побочных эффектов. Лишь пятая часть больных жалуется на неприятные симптомы:
- Кожную сыпь;
- Жидкий стул или запоры;
- Затруднённое мочеиспускание;
- Ощущение, будто по коже «бегают мурашки».
Как только препараты отменяют или корректируют дозировку, эти побочные эффекты исчезают сами собой. Для профилактики один раз в месяц у пациента берут анализы крови и мочи, чтобы вовремя заметить проблему. Возможны сбои в работе почек, печени и угнетение кроветворения. Но обычно цитостатики переносятся хорошо, и уже через месяц после начала терапии видны улучшения состояния больного ревматоидным артритом.
Для лечения ревматоидного артрита современные ревматологи используют три иммунодепрессанта: метотрексат, арава и ремикейд. Давайте рассмотрим достоинства и недостатки каждого из препаратов.
Метотрексат
Ранее мы уже несколько раз упоминали метотрексат, и это не случайно, ведь именно этот цитостатик является признанным лидером базисной терапии РА. Принимать его очень удобно: один раз в неделю больному нужно выпить одну капсулу с дозировкой 10 мг. Обычно врач и больной договариваются о том, какой день недели у них теперь в течение долгих месяцев будет «метотрексатным». Например, по понедельникам или четвергам пациенту теперь придётся принимать эти таблетки, так что перепутать или забыть трудно.
Об улучшении самочувствия обычно можно говорить спустя 4-6 недель с начала приёма препарата, а о стойком и выраженном прогрессе в лечении – через 6-12 месяцев. Есть одно важное примечание: в «метотрексатный» день нельзя принимать НПВП, которые также в большинстве случаев входят в базисную терапию РА. В любой другой день недели можно смело продолжать лечение нестероидными противовоспалительными препаратами.
Арава (лефлуномид)
Арава считается очень перспективным иммунодепрессантом, и многие ревматологи переводят своих больных на этот новый препарат. Но есть и врачи, которые считают араву более тяжёлым лекарством с худшей, по сравнению с метотрексатом, переносимостью. В целом можно сказать, что араву назначают в качестве альтернативы метотрексату, если последний вызвал у пациента побочные эффекты.
Арава рекомендована больным с очень быстрым течением и бурным развитием ревматоидного артрита, когда уже на первом году болезни появляются серьёзные проблемы с суставами, вплоть до потери подвижности. Примерно через месяц после начала приёма обычно видны первые положительные сдвиги, а через полгода – стойкое улучшение состояния костей.
Ремикейд (инфликсимаб)
Ещё одна новинка в арсенале ревматологов – препарат ремикейд.
Он отличается от метотрексата, аравы и прочих иммунодепрессантов двумя признаками:
- Удивительным быстродействием;
- Очень высокой стоимостью.
Учитывая последнюю особенность, ремикейд обычно выступает чем-то вроде спасательного круга для больных тяжёлой формой быстро прогрессирующего ревматоидного артрита, которым абсолютно не помогают метотрексат и другие доступные по цене цитостатики. Ещё две причины для замены метотрексата ремикейдом – плохая переносимость и необходимость в срочном снижении дозы кортикостероидов, также являющихся частью базисной терапии РА. Как видите, причин для назначения ремикейда достаточно, но иногда их всех перевешивает дороговизна препарата.
Высокая эффективность и скорость действия ремикейда имеет обратную сторону: у этого лекарства много побочных эффектов и противопоказаний. Прежде чем начинать приём препарата, нужно тщательно обследовать больного и залечить абсолютно все обнаруженные у него воспалительные процессы, даже скрытые и вялотекущие. Иначе после начала терапии в условиях угнетенного иммунитета все эти инфекции «поднимут голову» и приведут к серьёзнейшим проблемам, вплоть до сепсиса.
С возможными побочными эффектами, среди которых зудящая сыпь, рекомендуется превентивно бороться с помощью антигистаминных средств. Женщинам очень важно тщательно предохраняться во время приёма ремикейда, поскольку и беременность, и кормление грудью абсолютно невозможны в этот период. Более того, задумываться о материнстве можно спустя минимум полгода после окончания лечения ремикейдом.
Прочие цитостатики
Конечно, существуют и другие иммунодепрессанты, в том числе, более доступные по цене:
- Циклоспорин;
- Хлорбутин;
- Азатиоприн;
- Циклофосфан.
Но все эти лекарства во время клинических испытаний показали себя не с лучшей стороны – очень высока частота побочных эффектов, притом осложнения, как правило, более серьёзные, нежели во время приёма того же метотрексата. Поэтому отказ от тройки самых востребованных в базисной терапии РА цитостатиков целесообразен лишь в том случае, если они не дают никакого эффекта или плохо переносятся.
Лечение ревматоидного артрита антималярийными препаратами
Препараты делагил (резохин, хлорохин, хингамин) и плаквенил (гидрохлорин, гидроксихлорин) очень давно используются в медицине в качестве средства против тропической болезни – малярии. Но причём же тут ревматоидный артрит, спросите вы. Дело в том, что в середине прошлого века учёные, искавшие хоть какое-то новое и эффективное лекарство для лечения РА, перепробовали практически все виды противовоспалительный препаратов, ведь ревматоидный артрит долгое время считался просто особым видом инфекции. Одно из таких исследований принесло хорошие новости – делагил и плаквенил замедляют течение РА и снижают остроту его проявлений.
Тем не менее, антималярийные препараты в современной базисной терапии РА занимают, пожалуй, самое скромное место, поскольку обладают лишь одним достоинством – хорошей переносимостью. А недостаток у них один, притом весьма серьёзный – они действуют очень медленно (улучшение наступает лишь через полгода-год) и даже в случае успеха дают слабый терапевтический эффект.
Почему врачи не отказались от антималярийной терапии?
Закономерный вопрос, ведь есть препараты, которые действуют быстрее и работают лучше. Но медицина – это одна из тех отраслей науки, где очень сильны предубеждения и элементарная сила инерции. Ещё тридцать лет назад базисная терапия РА строилась по такому принципу: сначала делагил и плаквенил, затем золото, если не помогает – Д-пеницилламин или иммунодепрессанты, и уж если ничего не помогает – кортикостероиды. То есть, выбиралось направление от самого безвредного к самому потенциально опасному. Но если вдуматься, такой принцип построения базисной терапии преступен по отношению к больному.
Предположим, у человека острый, бурно развивающийся ревматоидный артрит с сильным болевым синдромом и быстро деградирующими суставами. Разумно ли ждать полгода, пока подействуют антималярийные препараты (вопрос ещё – подействуют ли?), если можно назначить более сильные и эффективные лекарства? Даже если возникнут побочные эффекты, это лучше, чем просто смотреть, как человек мучается, и как состояние его суставов катастрофически ухудшается с каждым днем.
Но есть, тем не менее, случаи, когда антималярийные препараты оказываются по-прежнему актуальными:
- Пациент очень плохо переносит все другие лекарства из базисной терапии РА;
- Считающиеся более эффективными препараты не дали никакого эффекта;
- Ревматоидный артрит протекает очень мягко и развивается медленно, поэтому нет нужды прибегать к самым сильным, но опасным средствам.
Лечение ревматоидного артрита препаратами группы сульфаниламидов
Салазопиридазин и сульфасалазин – два препарата из группы сульфаниламидов, которые успешно применяются при лечении ревматоидного артрита.
Если попытаться создать некий хит-парад по степени эффективности среди лекарств базисной терапии РА, то выглядеть он будет примерно так:
- На первом месте – метотрексат;
- На втором – соли золота;
- На третьем – сульфаниламиды и Д-пеницилламин;
- На четвертом – антималярийные препараты.
Таким образом, сульфаниламиды нельзя отнести к числу лидеров по эффективности, но у них есть огромные плюсы:
- Хорошая переносимость (частота возникновения побочных эффектов – 10-15%);
- Невысокая тяжесть осложнений, если таковые возникают;
- Доступная цена.
Недостаток у сульфаниламидов только один, но весомый – они действуют медленно. Первые улучшения видны лишь через три месяца после начала лечения, а стойкий прогресс наблюдается обычно через год.
Лечение ревматоидного артрита Д-пеницилламином
Д-пеницилламин (дистамин, купренил, артамин, троловол, металкаптаза) почти никогда не включают в базисную терапию РА, если больной хорошо переносит метотрексат. Он несколько уступает перечисленным лекарствам по эффективности, зато значительно превосходит их по числу возможных побочных эффектов, частоте их возникновения и тяжести осложнений. Поэтому единственная причина для назначения Д-пеницилламина – отсутствие прогресса в лечении золотом и метотрексатом, либо их плохая переносимость.
Д-пеницилламин – высокотоксичное вещество, которое вызывает негативные побочные реакции почти в половине случаев лечения серопозитивного ревматоидного артрита, ив трети случаев лечения серонегативного РА. Почему же его, тем не менее, до сих пор используют врачи?
Потому что иногда просто не остаётся другого выхода. Цитостатики перепробовали, результата нет. Или пришлось отменить из-за плохой переносимости. А болезнь прогрессирует быстро. Тогда у ревматолога в арсенале остаётся лишь один, хоть и опасный, но, по сути, единственный сильный препарат – Д-пеницилламин. Это именно та ситуация, когда цель оправдывает средства. Если возникнет негативная реакция организма, лекарство всегда можно отменить. Поэтому лучше его всё-таки назначить, чем не делать вообще ничего.
Есть у Д-пеницилламина и козырь в рукаве – этот препарат хорошо помогает тем больным, у которых РА дал осложнения на сердце, почки или лёгкие – например, развился амилоидоз. При удовлетворительной переносимости Д-пеницилламин принимают 3-5 лет подряд, потом делают перерыв на пару лет и повторяют курс. В этом случае лекарство не теряет своей эффективности, как, например, соли золота, которые лучше не отменять на длительный период. К сожалению, у малой части больных (примерно у 10%) после временного улучшения самочувствия наступает резкое ухудшение.
Базисная терапия: главные выводы
Мы с вами рассмотрели плюсы и минусы всех пяти групп препаратов, входящих в список так называемой базисной терапии ревматоидного артрита. В этом рассказе так часто мелькали фразы об осложнениях, побочных эффектах и опасности, что невольно хочется спросить – что же это за обязательное лечение ревматоидного артрита, если оно с одной стороны лечит (и то не всегда), а с другой стороны калечит (почти всегда)?
Такой вопрос, конечно же, посещает головы всех больных ревматоидным артритом сразу после постановки неутешительного диагноза. Многие сидят на медицинских форумах и слушают там гневные отповеди, суть которых можно сформулировать в одном предложении: «я стал жертвой врачебной ошибки, и вообще, врачи сами не знают, как лечить ревматоидный артрит». Это утверждение не далеко от истины в той его части, где говорится о незнании. Потому что точно знать, как вылечить человека от тяжёлой болезни необъяснимой природы, может знать разве что Господь Бог.
На подбор препаратов базисной терапии для каждого конкретного больного ревматоидным артритом уходит в среднем около полугода. Найти самое подходящее лекарство за более короткий срок практически невозможно, каким бы профессионалом ни был ревматолог, и каким бы зверским чутьем он ни обладал. А уж предсказать, как будут переноситься препараты, вообще не дано никому.
Так может, не начинать эту базисную терапию? Зачем мучить человека? Ну да, пусть болезнь развивается как можно быстрее, чтобы человек пораньше умер, тогда уж точно перестанет мучиться. Практика показывает, что если базисную терапию начать безотлагательно, сразу после постановки диагноза, то есть более чем приличный шанс замедлить течение болезни или даже добиться стойкой ремиссии. А вот случаев, когда бы больной ревматоидным артритом не получал никакого лечения и внезапно выздоровел, медицина не знает.
Подумайте сами, если есть хоть небольшой шанс продлить свою жизнь или жизнь близкого человека, станете ли вы думать о побочных эффектах? Болезнь сама устроит вам такие побочные эффекты, которые препаратам и не снились, причём очень скоро.
Лечение ревматоидного артрита нестероидными противовоспалительными препаратами
Нестероидные противовоспалительные препараты мы дальше по повествованию будем называть аббревиатурой НПВП, так удобнее. В эту группу входят:
- Ибупрофен (нурофен);
- Диклофенак;
- Кетопрофен (кеторолак, кетанов);
- Индометацин;
- Бутадион;
- Пироксикам.
При лечении ревматоидного артрита эти лекарства выступают в роли скорой помощи при боли в суставах. Они уменьшают не только болевые ощущения, но и воспаление в суставных и околосуставных тканях, поэтому их приём целесообразен в любом случае. Почему же мы не включили диклофенак или ибупрофен в группу препаратов базисной терапии РА? Потому что они не лечат саму болезнь и никак не замедляют её развитие. Они действуют симптоматически, но при этом качественно улучшают жизнь больного ревматоидным артритом.
Разумеется, принимать НПВП приходится постоянно, а при длительном применении редко какое лекарство не даёт побочных эффектов. Вот почему важно правильно подобрать НПВП для конкретного пациента и разумно использовать препарат, не превышая дозировку. О том, как это сделать, поговорим далее.
Критерии выбора НПВП
Первый критерий – токсичность, поэтому в первую очередь больным РА назначают наименее токсичные НПВП, быстро всасывающиеся и быстро выводящиеся из организма. В первую очередь, это ибупрофен, кетопрофен и диклофенак, а также селективный противовоспалительный препарат мовалис, о котором мы подробно поговорим ниже. Кеторолак, пироксикам и индометацин выводятся из организма дольше, кроме того, последний может вызывать психические расстройства у пожилых больных. Вот почему эти три препарата назначают обычно молодым пациентам, не имеющим проблем с печенью, почками, желудком и сердцем. Тогда вероятность побочных эффектов и осложнений невелика.
Вторым критерием считается эффективность НПВП, и тут все очень субъективно. Больной ревматоидным артритом, как правило, принимает каждый из рекомендованных врачом препаратов в течение недели, чтобы по своим ощущениям оценить результат. Если человек говорит, что от диклофенака у меня все болит, а вот ибупрофен хорошо помогает, врач обычно с этим соглашается.
Говоря о субъективности, нельзя не отметить и силу внушения, которой обладает обычная инструкция к препарату. Так, многие пациенты, прочитав аннотацию к диклофенаку, где честно и откровенно расписаны все его возможные побочные действия, в ужасе хватаются за голову и говорят, что такие таблетки пить никогда не станут. На самом же деле диклофенак не опаснее аспирина, который люди пьют по любому поводу чуть ли не горстями. Просто у аспирина нет коробочки с вложенной внутрь подробной инструкцией.
Резюмируя, скажем, что при оценке эффективности НПВП нужно учитывать не только свои ощущения (помогает/не помогает), но и данные регулярных обследований, демонстрирующие общее состояние вашего организма и больных суставов в частности. Если налицо побочные эффекты (ухудшилась работа внутренних органов), а суставы воспаляются все сильнее, имеет смысл перейти на другой НПВП по совету врача.
Лечение ревматоидного артрита селективными противовоспалительными препаратами
К этой группе препаратов относится мовалис – относительно новое лекарство, которое было создано специально для длительного постоянного приёма с целью минимизировать возможные побочные эффекты. Возвращаясь к субъективности оценок, скажем, что большинство больных РА находят мовалис не менее, а иногда и более действенным обезболивающим средством. При этом мовалис очень хорошо переносится и редко вызывает негативные реакции организма, чего не скажешь о НПВП, приём которых часто сопровождается расстройствами пищеварения.
Под наблюдением врача мовалис можно принимать несколько месяцев или даже лет подряд, если существует такая необходимость. Очень удобно и то, что для облегчения боли хватает одной таблетки, которую пьют либо по утрам, либо перед сном. Существует также мовалис в форме ректальных суппозиториев. Если болевой синдром очень интенсивный, можно прибегнуть к инъекциям мовалиса. В период обострения ревматоидного артрита пациенту часто приходится на протяжении целой недели делать уколы, и лишь потом переходить на таблетки. Но радует тот факт, что мовалис, во-первых, помогает почти всем пациентам, а во-вторых, почти не имеет противопоказаний.
Лечение ревматоидного артрита кортикостероидами
Ещё одним «пожарным» и симптоматическим методом облегчения состояния больных ревматоидным артритом является приём кортикостероидных гормональных препаратов (далее – кортикостероидов).
К ним относятся:
- Преднизолон (медопред);
- Метилпреднизолон (медрол, депо-медрол, метипред);
- Триамцинолол (триамсинолол, полькортолон, кеналог, кенакорт);
- Бетаметазон (целестон, флостерон, дипроспан);
- Дексаметазон.
Кортикостероиды очень популярны на западе, там их назначают почти всем больным РА. А вот в нашей стране врачи делятся на два противоборствующих лагеря: одни ратуют за приём гормонов, а другие яростно отвергают эту методику, называя её крайне опасной. Соответственно, пациенты, желающие быть в курсе всех новостей из мира медицины, читают интервью американских и российских ревматологов и приходят в замешательство: кому верить? Постараемся разобраться.
Приём кортикостероидов вызывает быстрое улучшение самочувствия у больных РА: уходит боль, исчезает скованность движений и озноб по утрам. Конечно, это не может не радовать человека, и он автоматически присваивает лечащему врачу статус «профессионала». Таблетки помогли – доктор хороший, не помогли – доктор плохой, тут все понятно. А на западе чувство благодарности к врачу принято выражать в денежном эквиваленте. Вот почему «хороших» врачей там намного больше, чем «плохих».
В нашей стране, в условиях бесплатной страховой медицины врач трижды задумается, прежде чем назначить своему пациенту гормоны. Потому что пройдет время, и этому же самому врачу, скорее всего, придётся расхлебывать последствия такой терапии.
Опасность гормональной терапии
Чем же так опасен приём кортикостероидов? Это гормоны стресса, оказывающие мощное негативное воздействие на все органы. Пока человек их принимает, он чувствует себя прекрасно, но стоит только перестать, и болезнь активизируется с утроенной силой. Если раньше суставы болели так, что это вполне можно было терпеть, то теперь болят невыносимо, и ничего не помогает.
Так может быть держать пациента на гормонах постоянно? Это абсолютно исключено, потому что, во-первых, со временем они будут приносить все меньше и меньше эффекта, а во-вторых, негативное влияние на внутренние органы будет накапливаться и суммироваться, пока не приведёт к серьёзному сбою.
Вот лишь некоторые из вероятных последствий:
- Синдром Иценко-Кушинга – страшные отеки и гипертония в результате слишком медленного вывода натрия и жидкости из организма;
- Повышение уровня сахара в крови, и, как следствие –сахарный диабет;
- Ожирение;
- Снижение защитных свойств организма, частые простуды;
- Развитие язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки;
- Тромбозы вен и артерий;
- Аменорея и дисменорея;
- Геморрагический панкреатит;
- Угревая сыпь;
- Лунообразный овал лица;
- Судорожные припадки и психозы;
- Бессонница и неконтролируемое возбуждение нервной системы.
Жуткий список, не правда ли? Обычно при появлении хотя бы одного серьёзного побочного эффекта кортикостероиды сразу отменяют, но тут начинается самое страшное – организм протестует против отмены. Это выражается в волнообразном нарастании воспалительного процесса в суставных и околосуставных тканях и сильнейших болях, которые ничем невозможно унять. Гормоны стараются отменять постепенно, чтобы избежать таких шоковых последствий.
Пить или не пить гормоны?
Да как же их пить, если это грозит такими ужасными последствиями, спросите вы. Действительно, кортикостероиды на каком-то этапе обязательно перестанут приносить облегчение и начнут вредить пациенту. Но бывают ситуации, когда из нескольких зол приходится выбирать меньшее. Иногда больному итак хуже некуда, и притом только гормоны могут облегчить его состояние. Речь идёт о пациентах с синдромом Стилла, синдромом Фелти, ревматической полимиалгией и другими тяжёлейшими осложнениями.
Разумный и дальновидный специалист назначит гормоны только такому пациенту, у которого ревматоидный артрит находится на очень высокой стадии активности, СОЭ зашкаливает, уровень содержания С-реактивного белка в крови запредельный, притом воспалительный процесс не купируется с помощью НПВП.
Вывод следующий: кортикостероиды следует назначать больному ревматоидным артритом в том случае, если ожидаемая польза от лечения превышает вероятный вред.
Физико-механические методы лечения ревматоидного артрита
К таким методикам относятся дренаж грудного лимфатического протока, лимфоцитофорез, плазмофорез и облучение лимфоидной ткани. Каждая из перечисленных процедур достаточно эффективна, но имеет ряд недостатков. Рассмотрим их подробно.
Дренаж грудного лимфатического протока
Для проведения этой процедуры необходимо сложное медицинское оборудование. Врач с помощью дренажного аппарата проникает в грудной лимфатический проток больного, выкачивает оттуда всю лимфу, помещает её в специальную центрифугу, которая вращается и разделяет содержимое на чистую лимфу и продукты клеточного распада, отходы жизнедеятельности микробов и прочий «мусор». Полностью очищенную лимфу закачивают обратно в грудной проток.
Через пару недель после проведения этой процедуры больной начинает чувствовать себя значительно лучше, но этот эффект сохраняется лишь на месяц. Затем очищенная лимфа вновь наполняется вредными примесями, ведь болезнь никуда не исчезла. Вот почему дренаж грудного лимфатического протока почти не используется в современной практике лечения ревматоидного артрита. Процедура сложная, дорогая, но эффект от неё сохраняется на слишком скромный период времени.
Лимфоцитофорез
Эта процедура тоже очень дорого стоит и проводится на высокотехнологичном медицинском оборудовании в крупных медицинских центрах. Врач как бы «врезается» в циркулирующий кровоток больного, чтобы кровь проходила через специальную центрифугу, и там из неё удалялись моноциты и лимфоциты. За четыре часа, в течение которых проводится лимфоцитофорез, удаётся изъять из кровотока пациента примерно 12120 лимфоцитов.
Зачем это нужно, и что это даёт? Лимфоциты, или клетки иммунной системы – это спутники воспалительного процесса. Вот почему врач-ревматолог никогда не радуется, увидев в результатах анализа вашей крови повышенный уровень лимфоцитов. Если хотя бы часть этих клеток убрать из кровотока, самочувствие больного РА сразу улучшится. Правда, этот эффект, как в предыдущем случае, продлится лишь около месяца. Вот почему лимфоцитофорез используется крайне редко.
Плазмофорез
Процедура плазмофореза длится около шести часов, в течение которых из большого объёма крови больного удаляется плазма, содержащая вредоносные компоненты: медиаторы воспаления, агрессивные иммунные клетки, ревматоидный фактор, отходы жизнедеятельности бактерий. «Плохая» плазма заменяется донорской или альбулином. Всего за одну процедуру удаётся изъять из организма по 40 мл плазмы на каждый кг веса больного. Плазмофорез проводится курсами по 15-20 процедур, лечение занимает около полутора месяцев.
Ради чего такие страдания? Плазмофорез очень сильно снижает показатели СОЭ и РОЭ, уменьшает количество иммуноглобулинов в крови, и пациент начинает чувствовать себя значительно лучше. Правда, возможны и негативные последствия: отёки, снижение гемоглобина, дефицит калия. С побочными эффектами вполне можно справиться, польза процедуры перевешивает риск.
Главные минусы плазмофореза – его высокая стоимость и небольшая длительность терапевтического эффекта. Положительный результат сохраняется в течение нескольких месяцев, а затем курс приходится повторять. Тем не менее, к плазмофорезу прибегают часто, особенно при внезапном остром развитии ревматоидного артрита и в случае, когда выбор препаратов для базисной терапии затягивается. Именно плазмофорез даёт возможность лечащему врачу выиграть время и не допустить фатального ухудшения состояния больного.
Облучение лимфоидной ткани
Методика облучения лимфоидной ткани впервые была применена в 1980 году, и с тех пор активно используется. Суть её заключается в том, чтобы подвергнуть точечному облучению лимфатические узлы, селезёнку и вилочковую железу пациента. За один сеанс больной получает от 150 до 220 рад, всего за курс лечения – 4000 рад. Почти во всех случаях лечение оказывается эффективным и позволяет снизить дозу кортикостероидов и НПВП, или даже отказаться от них совсем. Эффект сохраняется долго – 1-2 года.
Как и любой метод лечения, связанный с радиацией, облучение лимфоидной ткани имеет побочные эффекты. У некоторых больных отмечается общая слабость, тошнота, снижение уровня лейкоцитов в крови. Тем не менее, эту процедуру с успехом применяют для лечения ревматоидного артрита, как в нашей стране, так и на западе.
Местное лечение ревматоидного артрита в активной стадии
Облегчить состояние больного ревматоидным артритом в активной стадии можно с помощью гормональных инъекций в суставную сумку, лазерной терапии, криотерапии, специальных мазей и кремов. Рассмотрим преимущества и недостатки каждого из методов.
Внутрисуставное введение кортикостероидов
Суть методики заключается в инъекционном введении в полость сустава гормональных препаратов из группы кортикостероидов (о них мы говорили выше). Это может быть преднизолон, целестон, гидрокортизон, депо-медрол, дипроспан, флостерон или кеналог. После процедуры наблюдается быстрый и ярко выраженный положительный эффект: воспаление затухает, боль уменьшается или даже проходит совсем.
Инъекции кортикостероидов – это «скорая помощь» для больных суставов. Введение гормонов непосредственно в сустав делают тогда, когда самочувствие больного совсем уж плачевно, и никакие другие меры, в том числе, приём НПВП и мовалиса, не помогают унять боль и снизить воспаление. Обычно после инъекции пациент чувствует себя хорошо в течение месяца, но в тяжёлых случаях процедуру приходится повторять каждые 10 дней. Чаще нельзя, иначе кортикостероиды начнут вредно воздействовать на организм в целом.
Кроме того, врачи крайне не рекомендуют делать гормональные инъекции в один и тот же сустав более восьми раз. Это может вызвать деструктивные изменения в хрящевой ткани, связках и мышцах вокруг сустава. Получится, что за временное улучшение самочувствия больному придётся заплатить непомерно высокую цену.
Лазерная терапия
Лазерные лучи благотворно воздействуют на организм человека, страдающего ревматоидным артритом в любой стадии активности. Если в настоящий момент наблюдается обострение болезни, лазером облучают локтевые сгибы пациента. Таким способом улучшают качество крови, а также обеспечивают более полное кровоснабжение органов и тканей. Считается, что лазерные лучи также нормализуют иммунный статус больных РА. Эта методика успешно применяется как самостоятельно, так и в сочетании с проведением базисной терапии, о которой мы писали выше.
Когда период обострения болезни миновал, в организме больного не наблюдается острого воспалительного процесса, температура тела не повышена, можно облучать лазером непосредственно область суставов. В первые недели после проведения процедур может отмечаться временное ухудшение самочувствия и усиление болевого синдрома. Однако потом у 80% больных происходит улучшение, которое сохраняется на несколько месяцев.
Курс лечения обычно состоит из 15-20 процедур, а проводят их с интервалом в один день. Лазерное облучение мало чем поможет больным на последних стадиях ревматоидного артрита – парализованным, со скрюченными суставами. Однако на начальных стадиях и в периоды ремиссии такое воздействие весьма эффективно и просто полезно.
К лазерному облучению есть несколько важных противопоказаний:
- Наличие в организме любых опухолей, в том числе доброкачественных;
- Заболевания крови, например, плохая свёртываемость;
- Инфекционные болезни (туберкулёз, сифилис);
- Гипертонический криз;
- Инфаркт миокарда;
- Цирроз печени;
- Инсульт.
Криотерапия
Криотерапия, или лечение холодом, успешно применяется не только при лечении артритов (ревматоидного, реактивного, псориатического), но и при лечении болезни Бехтерева. Этот метод хорош как на стадии обострения, так и в периоды затухания болезни. Почти 80% больных РА, прошедших лечение криотерапией, отмечают у себя существенное улучшение самочувствия. Главное быть последовательными, и проходить процедуры регулярно на протяжении длительного времени.
Криотерапия может быть сухая, это когда на организм воздействуют сухим воздухом очень низкой температуры, например, в специальной криосауне. А может быть и жидкая криотерапия – в этом случае на пациента воздействуют жидким азотом. Начнем со второго варианта.
На больной сустав под высоким давлением выпускают струю жидкого азота, который сразу же испаряется, но при этом успевает глубоко охладить ткани. Воспаление в них стихает, циркуляция крови усиливается, припухлость уменьшается и боль проходит. Обычно проводят 8-12 таких процедур каждый день или через день, чтобы добиться стойкого положительного эффекта. Криотерапия жидким азотом почти не имеет противопоказаний, к ней можно прибегать даже при лечении пожилых больных РА. Ограничений всего несколько – синдром Рейно, сильная аритмия, недавно перенесённый инфаркт или инсульт.
Теперь поговорим о сухой криотерапии. Пациента полностью раздевают и помещают в криосауну – комнату, наполненную сверххолодным сухим воздухом. Принцип лечебного воздействия здесь такой же, как при выдувании жидкого азота, однако криосауна положительно влияет на весь организм, а не только на отдельные суставы. Проводят такую процедуру в специальных медицинских центрах, обычно частных, поэтому стоит она недёшево. Кроме того, для сухой криотерапии требуется редкое, дорогостоящее оборудование, поэтому даже если бы криосаунами оснастили государственные больницы, вряд ли пользование ими было бы бесплатным.
Лечебные кремы и мази
Реклама обещает нам чудесное избавление от болей в суставах, однако чудес не бывает. При ревматоидном артрите рекомендуются мази и кремы на базе все тех же НПВП:
- Бутадионовая мазь;
- Индометациновая мазь;
- Фастум-гель;
- Вольтарен-эмульгель;
- Долгит.
Если намазать больной сустав такой мазью, через поры кожи проникнет около 5-7% действующего вещества. Принесет ли это большое облегчение? Вряд ли. Однако если вы принимаете НПВП внутрь, как и большинство больных ревматоидным артритом, то мазь можно использовать в качестве поддержки, то есть, просто для усиления эффекта. У кремов и мазей от болей в суставах есть только одно неоспоримое преимущество – они почти безвредны (хотелось сказать, почти бесполезны).
Физиотерапевтическое лечение ревматоидного артрита
То, что при артрозах хорошо, бывает неприемлемо при артритах, поэтому физиотерапевтические процедуры и массаж назначают только в периоды ремиссии, когда острого воспалительного процесса нет. Если у больного высокая температура и суставы буквально горят, о каком массаже или прогревании может идти речь?
А вот когда воспаление удалось купировать, некоторые щадящие виды массажа, а также физиотерапия могут помочь улучшить кровоснабжение суставов и восстановить их подвижность.
При лечении ревматоидного артрита на стадии ремиссии используют следующие физиотерапевтические процедуры:
- Диатермия;
- Инфракрасное облучение;
- Аппликации с парафином, озокеритом и лечебными грязями;
- Фонофорез с гидрокортизоном;
- Рентгенотерапия.
Выбирать способ лечебного терапевтического воздействия должен врач. Абсолютно недопустимо, когда больной ревматоидным артритом отправляется в частный СПА-центр, чтобы насладиться там лечебными грязями. Советам разного рода знахарей и природных целителей тоже следовать категорически нельзя. И массаж в домашних условиях не должен проводить человек, не имеющий соответствующей квалификации, и не знающий, как обращаться с суставами, поражёнными ревматоидным артритом.
Рекомендации по питанию для больных ревматоидным артритом
Правильное питание имеет просто огромное значение для больного РА. Почти все пациенты отмечают, что употребление некоторых продуктов, раздражающих организм, приводит к резкому ухудшения самочувствия, обострению воспаления и усилению болей. А как только вредный продукт исключается, ситуация сразу приходит в норму.
Что же это за опасные продукты? Вот список:
- Свинина;
- Цитрусовые;
- Некоторые злаки (пшеница, овес, кукуруза, рожь);
- Молоко и молочные продукты.
Как видите, в черном списке находятся продукты, которые обычно принято считать полезными (за исключением, пожалуй, свинины). Но не стоит огорчаться, у больных ревматоидным артритом есть хорошая альтернатива:
- Рыба и морепродукты;
- Овощи и фрукты (за исключением цитрусовых);
- Куриные и перепелиные яйца;
- Гречневая и перловая каша.
Готовить пищу нужно здоровым способом: в духовке или пароварке, можно варить или тушить. Питаться рекомендуется часто: 5-6 раз в день, но небольшими порциями. Не наедаться на ночь. Желательно исключить из рациона соль и сахар. Избегать копченостей и жареных продуктов. Некоторым больным ревматоидным артритом даже приходится получать специальную консультацию у диетолога и разрабатывать индивидуальную диету, чтобы избежать осложнений, спровоцированных неправильным питанием.
[Видео] Доктор Берг — 7 средств при борьбе с ревматоидным артритом:
Внимание! Информация носит ознакомительный характер и не может использоваться для самодиагностики и назначения лечения. Всегда консультируйтесь с профильным врачом!
Источник https://euromed.academy/revmatologiya-v-moskve/revmatoidnyj-artrit/lekarstvennaya-terapiya-revmatoidnogo-artrita
Источник https://www.ayzdorov.ru/lechenie_revmatodnii_artrit_12_sposobami.php
Источник