Эозинофильный эзофагит

 

Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит — это хронический иммуноопосредованный воспалительный процесс, который характеризуется резко выраженной эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки пищевода. Патология проявляется затруднениями проглатывания твердой пищи, загрудинными болями, периодически возникающей рвотой. Для диагностики эзофагита используется эндоскопическое обследование с биопсией, гистологический анализ биоптатов. Для уточнения диагноза проводится исследование крови и мочи, иммунограмма. Лечение предполагает комбинацию индивидуально подобранной диеты с назначением топических стероидов и ингибиторов протонной помпы.

МКБ-10

K20 Эзофагит

Эозинофильный эзофагит

  • Причины
    • Факторы риска
    • Консервативная терапия
    • Хирургическое лечение
    • Экспериментальное лечение

    Общие сведения

    Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) — вторая по частоте выявления патология пищевода после ГЭРБ. Манифестирует в любом возрасте, но чаще встречается у школьников (средний возраст пациентов — 9 лет) и у людей среднего возраста (около 38-40 лет). В 75-82% ЭоЭ развивается у мужчин. Распространенность эозинофильного эзофагита на 10 тыс. населения у детей составляет 10,5 случаев, у взрослых — около 4,5 случаев. За последние 20 лет ученые отмечают рост заболеваемости в 70 раз, что обуславливает высокую медико-социальную значимость болезни.

    Эозинофильный эзофагит

    Эозинофильный эзофагит

    Причины

    Заболевание относится к иммунным антигенопосредованным поражениям слизистого слоя ЖКТ, но его этиологические факторы до конца не определены. Существует мнение, что патология выступает как проявление общей атопической реакции организма. В современной гастроэнтерологии принята концепция, согласно которой выделяют 3 группы причин эозинофильного эзофагита:

    • Генетические особенности. Доказана ассоциация болезни с генами, которые кодируют синтез стромального лимфопоэтина и эотаксина-3. У больных эозинофильным эзофагитом количество эотаксина-3 в эзофагеальной слизистой в 50 раз превышает норму, что способствует повышенной миграции эозинофилов к пищеводу. Семейный характер патологии наблюдается у 14,5% пациентов.
    • Поражение эзофагеальной слизистой. Началу аутоиммунного эзофагита способствуют длительно протекающие воспалительные процессы в пищеводе или аномалии строения эпителиальной оболочки. Эти причины обуславливают быстрое и глубокое проникновение чужеродных антигенов в толщу стенки пищевода.
    • Сенсибилизация к аллергенам. Попадание специфических для конкретного индивидуума пищевых или пылевых антигенов — пусковой фактор эозинофильного воспаления. Аллергены запускают каскад биохимических реакций и активируют иммунное воспаление в эзофагеальной стенке.

    Факторы риска

    Вероятность развития эозинофильного эзофагита возрастает при наличии у человека других аллергических заболеваний:

    • атопического дерматита;
    • бронхиальной астмы;
    • поллиноза.

    Установлена повышенная заболеваемость среди пациентов с наследственными поражениями соединительной ткани (синдромы Элерса-Данлоса, Марфана). К независимым факторам риска относят потребление ГМО-продуктов, повсеместное и неоправданное использование антибиотиков. Вероятность появления эзофагита увеличивается при проживании в регионах с неблагоприятной экологической ситуацией.

    Патогенез

    Патофизиологической основой эозинофильного эзофагита является миграция вглубь пищеводной слизистой эозинофилов — клеток лейкоцитарного ряда, которые в норме там отсутствуют. Под действием аллергенов происходит активация Т-лимфоцитов, индукция синтеза специфических провоспалительных интерлейкинов 4, 5 и 13. Эти вещества влияют на эпителий и усиливают выработку эотаксина-3.

    Как следствие усиливается хемотаксис эозинофилов из периферической крови в эзофагеальную слизистую, повышается их пролиферация в костном мозге. Эозинофилы выделяют биологически активные вещества — МВР, катионные белки, пероксидазу и нейротоксин. Следующим этапом эозинофильного воспалительного процесса становится выброс гистамина и цитокинов, которые оказывают прямое повреждающее действие на пищевод.

    Симптомы эозинофильного эзофагита

    У детей дошкольного возраста заболевание проявляется трудностями с кормлением. Периодически по окончании приема пищи появляются срыгивание или рвота. Дети отказываются от еды, становятся нервными и беспокойными. Из-за сложностей с проглатыванием ребенок предпочитает жидкую или полужидкую пищу, длительно пережевывает каждый кусочек. Наблюдается медленный набор веса, отставание в росте и физическом развитии.

    Школьники и подростки, страдающие эозинофильным эзофагитом, жалуются на изжогу, умеренные боли за грудиной. Возникает необходимость запивать водой любую твердую пищу, что облегчает глотание. Ребенок ест очень медленно, обычно оставляет половину порции на тарелке. Некоторые подростки сообщают о чувстве «застревания» еды в пищеводе, дискомфорте в верхних отделах живота. При попытке быстрого поглощения пищи начинается рвота.

    У взрослых людей клиническая картина схожа, но в связи с длительным течением эозинофильного эзофагита симптомы выражены сильнее. Больные предъявляют жалобы на мучительные давящие или распирающие боли по ходу пищевода, которые беспокоят после еды. Дисфагия наблюдается постоянно, возникают сложности с употреблением даже полужидкой пищи. Неприятные симптомы провоцируют повышенную нервозность и раздражительность.

    Осложнения

    Опасное последствие эозинофильного эзофагита — острый разрыв пищевода (синдром Бурхаве), обусловленный обтурацией органа большим пищевым комком. Это состояние сопровождается подкожной эмфиземой, болевым шоком. На фоне разрыва иногда начинаются профузные кровотечения в виде кровавой рвоты, которые опасны геморрагическим шоком и без оказания медицинской помощи имеют неблагоприятный исход.

    При длительном существовании эозинофильного воспаления в стенке органа образуется соединительная ткань. Фиброз проявляется стриктурами и стенозом пищевода, что усугубляет клиническую картину заболевания. Персистирующие воспалительные процессы являются предпосылкой для метаплазии эпителиальных клеток, поэтому наличие эозинофильного эзофагита сопряжено с риском появления злокачественных опухолей.

    Диагностика

    При первичной консультации врач-гастроэнтеролог использует несколько опросников для оценки частоты и тяжести симптомов. При физикальном обследовании эозинофильный эзофагит ничем не отличается от ГЭРБ. В пользу первого заболевания говорит отягощенный аллергологический анамнез. Для верификации диагноза обязательно проводится комплекс лабораторно-инструментальных методов, включающий:

    • Эзофагоскопия. При эндоскопическом осмотре органа обнаруживают отек и контактную кровоточивость слизистой, продольные линейные борозды. Зачастую видны эозинофильные микроабсцессы, имеющие вид островков беловатого экссудата. У взрослых также визуализируются фиброзные изменения — концентрические кольца, стриктуры.
    • Гистологическое исследование. Микроскопия более 6 биоптатов из разных участков эзофагеальной слизистой — золотой стандарт диагностики. В эпителии и подслизистом слое наблюдаются скопления эозинофилов и микроабсцессы. Для эозинофильного эзофагита характерно расширение межклеточных промежутков и фиброз наружного слоя оболочки.
    • Лабораторные анализы. В общем анализе крови наблюдается эозинофилия, степень которой соотносится с тяжестью клинических проявлений болезни. В иммунограмме характерно повышение уровня IgE, эотаксина-3 и отдельных фракций интерлейкинов. В анализе мочи выявляют биомаркер 3-бромтирозин, который отражает активность эозинофилов.
    • Малоинвазивные методы. В некоторых клиниках проводится String Test, который предполагает заглатывание специальной капсулы с последующим ее извлечением и анализом адсорбированных эозинофильных ферментов. Для малотравматичного забора образцов слизистого слоя используется цитогубка.

    Лечение эозинофильного эзофагита

    Консервативная терапия

    Первый этап лечения — подбор рациона питания. Элементная диета с приемом аминокислотных смесей назначается редко, поскольку зачастую плохо переносится больными. Чаще прибегают к таргетной диете, которая предполагает исключение из рациона индивидуальных пищевых аллергенов. До проведения специфических тестов показана эмпирическая элиминационная диета, предусматривающая ограничение наиболее распространенных аллергизирующих веществ.

    Эффективность диетотерапии составляет около 53% у детей и около 40% у взрослых. Если клинические проявления не удается купировать немедикаментозными способами, используют лекарственные препараты. Для лечения эозинофильного эзофагита рекомендована длительная поддерживающая терапия, которая в несколько раз снижает вероятность обострения. Схема включает:

    • Топические кортикостероиды. Гормоны в форме аэрозоля относятся к первой линии терапии. Они уменьшают выраженность симптоматики, продлевают гистологическую ремиссию при эзофагите.
    • Ингибиторы протонной помпы. Эффективность ИПП обусловлена повышением барьерной функции слизистой оболочки, что затрудняет проникновение аллергенов. Клиническое улучшение после добавления препаратов в схему лечения испытывают 80% больных.

    Хирургическое лечение

    К эндоскопическим методам прибегают при сужении пищеводного просвета до 13 мм и менее. Хирургические вмешательства в основном рекомендуются взрослым. Для снижения явлений дисфагии показана эндоскопическая баллонная дилатация или бужирование пищевода. Вмешательство выполняется в плановом порядке после стихания активности процесса в результате проведения медикаментозной терапии.

    Экспериментальное лечение

    На сегодняшний день существует успешный опыт применения моноклональных антител к интерлейкинам для редукции симптоматики и уменьшения эозинофильной инфильтрации. В клинических испытаниях установлена высокая эффективность препаратов для купирования дисфагии. Хорошие результаты наблюдаются при назначении селективных антител к ИЛ-13, эффект которых продолжается дольше 6 месяцев.

    Прогноз и профилактика

    Благодаря разработке новых методов терапии эозинофильного эзофагита стойкой ремиссии удается добиться у 80-90% больных. Прогноз благоприятный: большинство пациентов, которым правильно подобрано лечение, отмечают улучшение качества жизни и возвращение к привычному ритму активности. Профилактика включает раннее выявление и лечение атопических патологий, устранение пищевых и экологических факторов риска.

    Литература

    1. Эозинофильный эзофагит: современный взгляд на проблему и собственные клинические наблюдения/ В.О. Кайбышева, С.В. Кашин, Л.М. Михалева, Н.С. Сидяева и др.// Доказательная гастроэнтерология. — 2019.

    2. Эозинофильный эзофагит у детей/ Т.Н. Будкина, И.С. Садиков, С.Г. Макарова, М.М. Лохматов и др.// Вопросы современной педиатрии. — 2016.

    3. Эозинофильный эзофагит: учебное пособие для врачей / В.Т. Ивашкин, Е.К. Баранская, А.С. Трухманов, В.О. Кайбышева. — 2013.

    4. ACG Clinical Guideline: Evidenced Based Approach to the Diagnosis and Management of Esophageal Eosinophilia and Eosinophilic Esophagitis (EoE). — 2013.

    Эозинофильный эзофагит

    Эозинофильный эзофагит – хроническое иммунно-опосредованное заболевание пищевода, проявляющееся воспалением пищевода с преобладанием эозинофилов; может привести к появлению рефлюкс-подобных симптомов, дисфагии и затруднённому прохождению пищи. Диагноз ставится на основании эндоскопии с проведением биопсией. Лечение включает ингибиторы протонной помпы, местные кортикостероиды, изменения в диете и иногда расширение пищевода.

    Эозинофильный эзофагит в настоящее время является все более часто диагностируемым заболеванием, которое может начаться в любой момент от младенческого до юношеского возраста; иногда он проявляется у людей пожилого возраста. Чаще это заболевание встречается у мужчин.

    Видимо, причиной эозинофильного эзофагита является иммунный ответ на пищевые антигены у пациентов с генетической предрасположенностью, аллергены окружающей среды также могут играть определенную роль. Нелеченое хроническое воспаление пищевода в конечном счете может привести к сужению и стриктурам пищевода Изменения обструктивного типа Чаще всего непроходимость пищевода развивается медленно и частично, и пациенты впервые обращаются за медицинской помощью, как правило, по причине затрудненного глотания твердой пищи. Тем не. Прочитайте дополнительные сведения .

    Симптомы эозинофильного эзофагита

    У младенцев и детей могут наблюдаться отказ от еды, рвота, потеря веса, боль в животе и/или боль в грудной клетке.

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

    У взрослых, затруднённое прохождение пищи по пищеводу, иногда является первичным проявлением, и у большинства пациентов присутствует дисфагия Дисфагия Дисфагия представляет собой затрудненное глотание. Данное состояние препятствует продвижению жидкости, твердой пищи или одновременно и того и другого от глотки до желудка. Дисфагию не следует. Прочитайте дополнительные сведения . Могут возникнуть симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера способствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод, вызывая жгучую боль. Длительный рефлюкс может привести к эзофагиту, стриктуре и редко. Прочитайте дополнительные сведения (ГЭРБ), такие как изжега.

    У пациентов также часто наблюдаются проявления иных атопических заболеваний (таких как астма, экзема, аллергический ринит).

    Диагностика эозинофильного эзофагита

    Эндоскопическое исследование с биопсией
    Иногда исследование глотания с помощью бариевой взвеси

    Для типичного пациента с эозинофильным эзофагитом характерно нарушение глотания твёрдой пищи, а также атопия в анамнезе. Диагноз эозинофильного эзофагита также рассматривается в случаях, когда симптомы рефлюкса не купируются кислотоподавляющей терапией. Оно должно также рассматриваться для взрослых, у которых наблюдается затруднённое прохождение пищи по пищеводу или у взрослых, которые испытывают некардиальную боль в груди.

    Для постановки диагноза требуется проведение эндоскопии с биопсией, демонстрирующих инфильтрацию эозинофилов (≥ 15 эозинофилов в поле зрения при использовании максимального увеличения). Хотя визуальные изменения (такие как линейные борозды, стриктуры, расположенные друг над другом круглые кольца) могут быть заметны при эндоскопии, часто внешний вид является нормальным, поэтому необходимо проведение биопсии. Поскольку ГЭРБ также может быть причиной эозинофильных инфильтратов, пациентам, имеющим в основном симптомы рефлюкса, следует проводить биопсию; образцы проксимального и среднего отделов пищевода должны обрабатываться отдельно от образцов дистального отдела пищевода.

    Эндоскопические изображения нарушений при эозинофильном эзофагите

    Борозды Кольца Экссудаты

    Исследование глотания с помощью бариевой взвеси может показать расположенные друг над другом круглые кольца («кошачий пищевод»), сужение пищевода или стриктуры.

    Импедансная планиметрия

    Иногда, несмотря на гистологическую ремиссию, пациентам с симптомами проводят импедансную планиметрию Импедансная планиметрия (См. также Манометрия). Импедансная планиметрия позволяет в реальном времени оценить растяжимость просвета и геометрические изменения в ответ на давление в различных частях желудочно-кишечного. Прочитайте дополнительные сведения , чтобы убедиться в отсутствии тонких стриктур.

    Лечение эозинофильного эзофагита

    Ингибиторы протонной помпы
    Местные кортикостероидные препараты
    Элиминационная диета
    В отдельных случаях — дилатация пищевода

    У взрослых медикаментозной терапией первой линии являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). У детей недостаточный клинический эффект от изменений в пищевом рационе, как правило, является показанием для применения ИПП. Считается, что ИПП действуют через эотаксин-3.

    Если терапия ИПП не оказала должного эффекта, при лечении эозинофильного эзофагита часто назначают топические кортикостероиды. Пациенты могут использовать мультидозовый ингалятор флутиказона (880 мкг 2 раза в день); они впрыскивают препарат в рот, не вдыхая, а затем проглатывают его. В качестве альтернативы можно назначить 1-2 мг будесонида перорально в виде вязкой суспензии через 30 минут после завтрака и через 30 минут после ужина. Будесонид также можно смешать с загустителем (чаще всего с заменителем сахара) до получения суспензии и проглотить. Для определения эффективности флутиказон или будесонид назначают в течение не менее 8 недель. Если пациент достигает ремиссии с помощью какой-либо из этих терапий, ее часто продолжают бессрочно. Поддерживающие дозы этих препаратов точно не установлены.

    Недавние исследования показывают, что благоприятный эффект могут оказывать моноклональные антитела против интерлейкина-13 (ИЛ-13) и ИЛ-5; дальнейшие исследования в этом направлении продолжаются.

    При эозинофильной эзофагии чаще всего рекомендуется диета, исключающая шесть продуктов. Эта диета исключает продукты, которые наиболее вероятно вызывают IgE-опосредованные пищевые реакции (молоко, яйца, сою, пшеницу, арахис/орехи, рыбу/моллюски). Было доказано, что она превосходит элиминационную диету, основанную на анализе кожных покровов и крови. Другие вариации этой элиминационной диеты включают 2-4-6 ступенчатую диету, а также частичную элиминационную диету (например, два продукта, четыре продукта). Исследования показывают, что элементарная диета может быть успешно применена как у взрослых, так и у детей, но у взрослых она часто нецелесообразна.

    Для пациентов, имеющих значительные стриктуры, может потребоваться осторожная дилатация пищевода с использованием баллона или пищеводного бужа; с целью предотвращения перфорации проводятся множественные осторожные дилатации, постепенно расширяющие пищевод.

    Инъекционная и инфузионная терапия, направленная на эозинофильный путь организма при эозинофильном эзофагите изучается.

    Дополнительная информация

    Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

    American College of Gastroenterology: Evidenced based approach to the diagnosis and management of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis (EoE) (2013)

    ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию

    Авторское право © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

    Источник https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/eosinophilic-esophagitis

    Источник https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE-%D0%BA%D0%B8%D1%88%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B0/%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D0%B0-%D0%B8-%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%B3%D0%BB%D0%BE%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D1%8D%D0%BE%D0%B7%D0%B8%D0%BD%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D1%8D%D0%B7%D0%BE%D1%84%D0%B0%D0%B3%D0%B8%D1%82

    Источник

    Читать статью  Синдром Жильбера: симптомы, чем опасен, лечение

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *