Грипп — симптомы и лечение

Грипп у взрослых

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ 27 декабря 2022 г.
В соответствии с Правилами поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 –9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 19.11.2021 № 1968, клинические рекомендации применяются следующим образом:
– размещенные в Рубрикаторе после 1 июня 2022 года – с 1 января 2024 года.

Клинические рекомендации
Грипп у взрослых

Возрастная категория: Взрослые

Год утверждения: 2022

Пересмотр не позднее: 2024

Дата размещения: 20.01.2023

Статус: Действует
ID: 749

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Грипп (Grippus, Influenza) — острая инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся массовым распространением, кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением респираторного тракта [1−5, 62].

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

J09 – Грипп, вызванный выявленным вирусом зоонозного или пандемического гриппа
J10 – Грипп, вызванный идентифицированным вирусом сезонного гриппа
J11 – Грипп, вирус не идентифицирован
Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

+7 938 489 4483 / +7 707 707 0716 / + 375 29 602 2356 / office@medelement.com

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1. Типичное (манифестное);

2. Атипичное (бессимптомное, стертое).

• По тяжести (Приложение А3):

1. Легкая степень тяжести;

2. Средняя степень тяжести;

3. Тяжелая степень тяжести;

4. Очень тяжелая степень тяжести (гипертоксическая).

• По характеру течения:

2.1 Специфические осложнения (вирус-ассоциированные)

2.2 Неспецифические осложнения:

2.2.1 Бактериальные осложнения

2.2.2. Обострение/декомпенсация хронических заболеваний.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Возбудителями гриппа являются РНК-содержащие вирусы, которые входят в семейство ортомиксовирусов (Оrthomyxoviridae). Семейство включает несколько родов, в том числе поражающие человека [1 – 3, 62]:

1. Род Influenzavirus A – вирусы гриппа типа A,

2. Род Influenzavirus B – вирусы гриппа типа B,

3. Род Influenza С – представлен вирусом гриппа типа С.

Основные поверхностные белки представлены:

• Гемагглютинином (НА) – ответственным за прикрепление и проникновение вируса в клетку, а также за «раздевание» вируса, то есть освобождение рибонуклеиновой кислоты. НА состоит из двух субъединиц НА1 и НА2. Изменения в сайте расщепления НА приводят к изменению инфекционной активности вируса. Гемагглютинин является основным иммуногеном и вызывает индукцию вирус-нейтрализующих, антигемагглютинирующих антител.
• Нейраминидазой (NА) – белком, ответственным за инвазию вируса в слизистые оболочки дыхательных путей и отделение почкующихся вирионов от клеточной стенки. Определенные изменения (мутации) в структуре белка приводят к формированию резистентности к селективным ингибиторам нейраминидазы.

В настоящее время на основе свойств гемагглютинина выделяют 18 подтипов вируса гриппа А (обозначаемые как Н1, Н2, …, Н18). Белок нейраминидазы имеет и 11 вариантов (N1, N2, …, N11) [7 – 12, 62]. Вирусы гриппа А широко распространены в природе среди разных видов птиц и млекопитающих. Характерной особенностью вирусов гриппа, особенно типа A, является изменчивость поверхностных гликопротеинов НА и NА.

Для вируса гриппа типа A возможны два вида изменчивости: дрейф – точечные мутации в вирусном геноме с соответству­ющими изменениями в гемагглютинине или нейраминидазе и шифт- реассортация РНК сегментов, что происходит, благодаря сегментированному строению РНК при одновременном заражении клетки разными субтипами вирусов гриппа [4,12, 23, 62].

Все известные пандемии гриппа были вызваны шифтовыми вариантами вируса гриппа А, имеющими антигенные формулы: A/H1N1, A/H2N2 и A/H3N2.

Заболевания, вызываемые вирусами гриппа типов B и C, встречаются только в популяции людей. Антигенная структура вирусов гриппа типа B изменяется только путем дрейфа [24 – 28]. Вирусы гриппа B не вызывают пандемии, но являются возбудителями крупных вспышек и эпидемий.

Вирус гриппа типа C, имеет только один поверх­ностный антиген (гликопротеин гемагглютинин-эстераза) [29, 30]. Грипп C не приводит к эпидемическим вспышкам, заболевания носят спорадический характер, но среди маленьких детей вирус гриппа C вызывает локальные вспышки. Наиболее тяжело инфекция протекает у детей младшего возраста.

Даже минимальные изменения в структуре нейраминидазы и/или гемагглютинина, приводят к возникновению заболевания, т.к. анамнестические антитела против новых вирусов не активны. Этой способностью к изменчивости определяется возникновение гриппозных эпидемий и пандемий.

Вирус гриппа избирательно поражает эпителиальные клетки респираторного тракта (преимущественно трахеи). Ведущее значение в патогенезе гриппа имеют эпителиотропные и токсические свойства вирусов гриппа, а также аллергизация макроорганизма антигенами возбудителя.

Соответствие клинических синдромов патогенетическим механизмам и морфологическому субстрату [48] представлено в Приложении А3.

Высокая патогенность вируса гриппа А может быть обусловлена и наличием мутаций, в частности в гене гемагглютинина H D222G, что приводит к увеличению сродства H вируса гриппа к альфа-(2-3)-сиалогалактазидам нижних отделов дыхательных путей и легких, расширению рецепторной специфичности, развитию поражения легких [43, 44, 49].

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Источником инфекции является больной человек в остром периоде заболевания (первые 5 – 7 дней болезни), в том числе с легкой или бессимптомной формой, реже – реконвалесцент, выделяющий вирус, в среднем, в течение двух недель от начала заболевания.

Механизмы и пути передачи вируса гриппа:

1. Аэрогенный механизм реализуется воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями передачи. Возбудитель вируса гриппа распространяется при разговоре, кашле, чихании. Максимальное его количество содержится в крупно­капельной фазе аэрозоля, выделяемого больным. Радиус рассеи­вания вируса составляет 2 – 3 м.

2. Контактно-бытовой механизм имеет значительно меньшее эпидемиологическое значение. Реализуется через предметы обихода, соски, игрушки, белье, посуду.

Длительность выживания возбудителей во внешней среде с сохранением вирулентных и патогенных свойств зависит от условий внешней среды: для вирусов гриппа она варьирует от нескольких часов до 7 – 12 дней.

Восприимчивость к вирусу гриппа всеобщая. В течение жизни человек многократно встречается с вирусами гриппа, что не исключает восприимчивость к появляющимся новым штаммам.

По интенсивности проявлений эпидемического процесса принято выделять следующие варианты: спорадическая заболеваемость, вспышки, эпидемии и пандемии.

Продолжительность эпидемий гриппа в крупных городах в среднем составляет 8 недель. При этом переболевает 4 – 8 % населения.

Пандемии вызываются, как правило, новыми шифтовыми вариантами вируса гриппа, к которым восприимчива подавляющая часть населения. Пандемический вирус имеет глобальное распространение и поражает 10 и более процентов населения и вызывает заболевания в очень тяжелой форме.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), во всем мире ежегодные эпидемии гриппа приводят примерно к 3 – 5 млн. случаев тяжелых форм заболевания и к 250 – 500 тыс. случаев смерти.

Оценку влияния эпидемий гриппа на смертность населения принято проводить по показателю «дополнительной» смертности.

Показатель «дополнительной» смертности населения изменяется ежегодно в зависимости от особенностей прошедшей эпидемии [57, 58]. Этот показатель рекомендуется ВОЗ использовать в качестве оценочного показателя прошедшего эпидсезона гриппа в каждой стране [59, 60]. Среди всех классов заболеваний основное место в структуре «дополнительной» смертности от гриппа занимает класс болезней органов кровообращения (ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь (ГБ), гнойный миокардит, перикардит, септический эндокардит), а затем класс болезней органов дыхания (внебольничная пневмония, хронический бронхит, эмфизема, хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ), бронхиальная астма). Среди других классов болезней можно отметить влияние эпидемий гриппа на повышение смертности от злокачественных новообразований (преимущественно в группе лиц старше 50 лет), энцефалитов и менингоэнцефалитов, сахарного диабета, болезни Паркинсона и иммунодефицитных заболеваний. Наиболее высокий показатель «дополнительной» смертности встречается у пациентов с сочетанной патологией: сердечно-сосудистыми заболеваниями и с заболеваниями легких (870 на 100 тыс. населения), сахарным диабетом и заболеваниями сердца (481 на 100 тыс. населения), против 2 на 100 тыс. населения среди здоровых взрослых без соматической патологии [58, 61].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Симптомы и признаки гриппа

Инкубационный период гриппа составляет от 1 до 4 дней, в среднем около 48 часов. В легких случаях многие симптомы похожи на симптомы простуды (например, боль в горле, ринорея); Также может возникнуть легкий конъюнктивит.

Типичный грипп у взрослых характеризуется внезапным появлением озноба, лихорадки, прострации, кашля и генерализованных болей (особенно в спине и ногах). Сильная головная боль, часто со светобоязнью и ретробульбарной болью. Вначале респираторные симптомы могут быть легкими, с перхотью в горле, жжением за грудиной, непродуктивным кашлем и иногда насморком. Позже заболевание нижних дыхательных путей становится преобладающим; кашель может быть стойким, хриплым и продуктивным.

Могут возникать желудочно-кишечные симптомы, которые, по-видимому, чаще встречаются у пандемического штамма H1N1 2009 года. У детей может быть выраженная тошнота, рвота или боль в животе, а у младенцев может быть синдром, подобный сепсису.

Через 2–3 дня острые симптомы быстро проходят, хотя лихорадка может длиться до 5 дней. Кашель, слабость, потливость и утомляемость могут сохраняться в течение нескольких дней, а иногда и недель.

При неосложненном гриппе характерны лейкопения с нейтропенией, а также относительный лимфоцитоз и моноцитоз. СОЭ у большинства больных нормальная. При рентгенологическом исследовании легких в остром периоде заболевания выявляют усиление сосудистого рисунка.

Группы высокого риска

Некоторые пациенты подвержены высокому риску осложнений от гриппа:

• Дети < 5 лет; дети младше 2 лет подвергаются особенно высокому риску
• Взрослые > 65 лет
• Люди с хроническими заболеваниями (например, сердечно-легочными заболеваниями, сахарным диабетом, почечной или печеночной недостаточностью, гемоглобинопатиями, иммунодефицитом)
• Женщины во 2 или 3 триместре беременности
• Пациенты с расстройствами, нарушающими обработку респираторных секретов (например, когнитивная дисфункция, нервно-мышечные расстройства, инсульт, судорожные расстройства)
• Пациенты ≤ 18 лет, принимающие аспирин (поскольку синдром Рея представляет собой риск)
• Заболеваемость и смертность у этих пациентов могут быть связаны с обострением основного заболевания, острым респираторным дистресс-синдромом, первичной гриппозной пневмонией или вторичной бактериальной пневмонией.

Осложнения

Пневмония — одно из частых осложнений гриппа. Развившиеся на фоне вирусной инфекции пневмонии относят к первичным вирусно-бактериальным (чаще всего стрептококковой и стафилококковой этиологии). Они чаще развиваются у пациентов группы «высокого риска»: с хроническими заболеваниями легких и сердца, лиц пожилого возраста. Постгриппозные пневмонии развиваются в конце 1-й — начале 2-й недели болезни. Антибактериальное лечение дает хорошие результаты. Пневмонии могут иметь как интерстициальный, так и очаговый характер.

Тяжелое осложнение гриппа — ОНГМ. Для него характерны: сильная головная боль, рвота, судороги, оглушенность, потеря сознания, повышение АД, одышка, тахикардия, менингеальный синдром, застойные явления на глазном дне.

Частые осложнения гриппа — синуситы и отиты; реже — пиелонефрит и пиелоцистит. Возможны и другие осложнения: диэнцефальный синдром, менингоэнцефалит и астеновегетативный синдром. На тяжесть течения и исход болезни оказывают влияние сопутствующая хроническая патология и нейроэндокринные нарушения.

В период крупных эпидемий летальность не превышает 1–2%. Причиной смерти при тяжелой форме гриппа могут быть: отек мозга, геморрагический отек легких, острая сосудистая недостаточность.

Диагностика

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза

Диагностика гриппа у взрослых производится на основании данных эпидемиологического и клинического анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и специальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к терапии.

В период эпидемических подъемов заболеваемости гриппом окончательный диагноз «грипп» может быть установлен как на основании лабораторного подтверждения, так и на основании клинических и эпидемиологических данных[1].

[1] СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». XXXIV. Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 2).

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется обратить внимание на наличие сроки появления повышенной температуры тела, интоксикации (слабость, снижение аппетита), жалоб на ломоту в мышцах и суставах, боль при движении глазных яблок, катаральные явления (насморк, боли в горле, кашель, царапающие боли за грудиной), боль в грудной клетке для определения тяжести и длительности заболевания [3, 50−52, 62−65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется обратить внимание на сведения эпидемиологического анамнеза о пребывание в очаге ОРВИ в период, соответствующий инкубационному периоду гриппа, на наличие контакта с пациентом гриппоподобным заболеванием (ГПЗ) или с пациентом (умершим) с лабораторно подтвержденным диагнозом грипп в течение срока менее чем 7 дней до появления первых клинических признаков болезни; оценить степень контакта с учетом состоявшегося механизма и пути передачи инфекции [1] [3, 50−52, 62−65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано обратить внимание на наличие эпидемического подъема заболеваемости гриппом для клинической диагностики заболевания [3, 50−52, 62−65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется обратить внимание на наличие вакцинопрофилактики гриппа у пациента для выявления риска тяжелого и осложненного течения заболевания [3, 50−52, 62−65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется обратить внимание на прием противовирусных препаратов для системного применения до обращения за медицинской помощью для решения вопроса о необходимости коррекции терапии [3, 50−52, 62−65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется обратить внимание на наличие сопутствующих хронических заболеваний или иных состояний (беременность) для выявления факторов риска развития тяжелого и осложненного течения заболевания [3, 50−52, 62−65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

[1] Методические рекомендации N 01/7161–9–34 «Организация и проведение лабораторной диагностики заболеваний, вызванных высокопатогенными штаммами вируса гриппа А (H1N1), у людей» (утв. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 24.05.2009) (Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 25 мая 2009 г. N 01/7170-9-32)

Физикальное обследование

• Рекомендовано начать с общего осмотра с оценкой состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек: цвет (гиперемия, бледность, цианоз), влажность, отечность, инъекция сосудов склер; обращают внимание на наличие и характер одышки, мокроты, дистанционных хрипов, положение и поведение пациента для диагностики степени тяжести и характера течения заболевания [3, 50−52, 62−65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано оценить жизненно-важные показатели – частоту дыхательных движений (ЧДД), артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), выполнить термометрию для определения степени тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний [3, 35, 40, 42, 46, 50−52, 62−65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Лабораторные диагностические исследования

1. Неспецифическая лабораторная диагностика

• Рекомендовано выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для диагностики, комплексной оценки степени тяжести болезни, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний всем пациентам с подозрением на грипп [50−52, 62, 63, 66, 67, 68, 71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при неосложненном течении гриппа характерны нормоцитоз или лейкопения, нейтропения, эозинопения, относительный лимфо- и моноцитоз. При бактериальных осложнениях (пневмония, синусит и т.д.) в крови нарастает лейкоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез, увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ). При интерстициальном вирусном поражении легких характерны лейкопения, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, анемия и тромбоцитопения.

• Рекомендовано выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления наличия почечной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний всем пациентам с подозрением на грипп [50−52, 62, 63, 66, 67, 68, 71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при неосложненном течении гриппа патологических изменений нет; при выраженной лихорадке, интоксикационном синдроме – увеличение плотности мочи, невыраженные лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия, носящие транзиторный характер, исчезают при нормализации температуры тела и купировании проявлений общей инфекционной интоксикации.

2. Специфическая лабораторная диагностика

Лабораторное обследование в целях идентификации возбудителя гриппа проводится в обязательном порядке при [1] :

− госпитализации больного по поводу ОРВИ верхних и нижних дыхательных путей (тяжелые и необычные формы заболевания);

− заболевании лиц с высоким риском неблагоприятного исхода гриппа и ОРВИ (в том числе беременных, лиц с хроническими заболеваниями сердца, легких, метаболическим синдромом и других);

− регистрации очагов ОРВИ с множественными случаями заболеваний в организованных коллективах взрослых с числом пострадавших 5 и более человек в один инкубационный период, заболевании лиц из организаций с круглосуточным пребыванием.

• Рекомендуется вышеперечисленным группам пациентов с подозрением на грипп произвести забор клинического материала для [2] [50−52, 62, 63, 66–82]:

— Молекулярно-биологического исследования мазков со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки на вирус гриппа (Influenza virus)

— Молекулярно-биологического исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости, мокроты (индуцированной мокроты, фаринго-трахеальных аспиратов) на вирус гриппа (Influenza virus)

— Иммунохроматографического экспресс-исследования носоглоточного мазка, эндотрахеального аспирата, бронхоальвеолярной лаважной жидкости на вирусы гриппа A и B.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: оптимальный срок сбора клинического материала – в течение 3 суток после манифестации болезни1 или в первый день госпитализации (в более поздние сроки не исключена возможность суперинфекции при контакте с другими пациентами в стационаре), предпочтительно до начала противовирусной терапии. От одного больного забирается не менее трех видов клинического материала, обязательно -мазки из полости носа и ротоглотки, и носоглоточное отделяемое1. От одного больного отбирают две пробы: одну пробу для проведения первичного исследования материала методами ПЦР, вторую – для проведения вирусологического исследования. Все виды работ проводят с соблюдением противоэпидемического режима, в строгом соответствии с требованиями действующих нормативно-методических документов.

Правила забора материала для исследований представлены в Приложении А3

• Рекомендовано иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка на вирус гриппа А и B (обнаружение антигенов вируса гриппа) для ранней диагностики и скрининга гриппа на амбулаторном и стационарном этапах оказания помощи пациентам по клинико-эпидемиологическим показаниям и пациентам из групп риска с целью своевременного назначения этиотропной терапии [81, 83, 84, 199-204].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: для обнаружения антигенов вирусов гриппа А и В используется также метод ИФА. Тесты на основе иммунофлуоресценции (РИФ, ПИФ, РПИФ и др.) применяют для обнаружения в мазках из респираторного тракта антигенов вирусов, находящихся внутри клеток слизистой оболочки. Тесты используются только в эпидемиологических целях для массового скрининга, поскольку их аналитические характеристики могут варьировать в широких пределах, давать ложноотрицательные результаты (недостаточная чувствительность по сравнению с культуральными методами и ПЦР), и давать ложноположительные результаты в межэпидемический период (в силу недостаточной специфичности и субъективности интерпретации анализа) [1],[2]

• Рекомендовано лицам с симптомами ОРВИ проведение молекулярно-биологического исследования мазков со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки на вирусы гриппа А, В (Influenza virus А, В) с целью своевременного назначения этиотропной терапии [50−52, 62, 63, 74–82].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: ПЦР наиболее эффективный метод, который позволяет обнаружить нуклеиновые кислоты вируса в среднем до 7 дней, и максимум – до 2 недель от начала заболевания (при условии сохранении признаков поражения верхних дыхательных путей). Результаты получают в течение 4–6 часов после представления образца.

• Рекомендовано всем лицам с симптомами ОРВИ проведение молекулярно-биологического исследования мазков со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки или иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка на коронавирус SARS-CoV-2 для проведения дифференциальной диагностики [250].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано пациентам с симптомами ОРВИ молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носо – и ротоглотки на вирус парагриппа (Human Parainfluenza virus), риновирусы (Human Rhinovirus), аденовирус (Human Adenovirus), респираторно-синцитиальный вирус (Human Respiratory Syncytial virus), коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus), бокавирус (Human Bocavirus), метапневмовирус (Human Metapneumo virus) на амбулаторном этапе по клинико-эпидемиологическим показаниям ( тяжелое течение, эпидемический очаг, пожилой возраст, угроза развития ОРДС) , в стационаре — всем заболевшим для проведения дифференциальной диагностики [50−52, 62, 63, 83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: ПЦР наиболее эффективный метод, который позволяет обнаружить нуклеиновые кислоты вируса в среднем до 7 дней, и максимум – до 2 недель от начала заболевания (при условии сохранении признаков поражения верхних дыхательных путей). Результаты получают в течение 4–6 часов после представления образца.

• Рекомендовано произвести исследование на антитела к вирусу гриппа в стандартных серологических тестах парных сывороток крови пациента (при условии соблюдения сроков сбора сывороток крови: первая – в день постановки диагноза, вторая – через 2 – 3 недели) на стационарном этапе оказания помощи при невозможности проведения молекулярно-генетического исследования для ретроспективной диагностики2 [50−52, 62, 63, 83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: выявление специфических антител в сыворотках крови выполняют с использованием РТГА, ИФА и РСК. Достоверность результата увеличивается в случае выявления 4-кратного и более нарастания титра специфических антител в парных сыворотках с соблюдением сроков исследования. Обнаружение антител к вирусам гриппа методом ИФА уступает по чувствительности и специфичности РТГА.

• Рекомендовано пациентам с поражением нижних дыхательных путей обследование и лечение, согласно утвержденным клиническим рекомендациям: Внебольничная пневмония у взрослых [251].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

3. Специальная лабораторная диагностика

• Рекомендовано выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего билирубина, альбумин, мочевины, креатинина, глюкозы, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, исследование уровня тропонинов I, T в крови ) у пациентов с тяжелым и осложненным течением гриппа для выявления наличия органной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний и развитие осложнений [50−52, 62, 63, 66, 67, 68, 71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования.

• Рекомендовано исследование кислотно-основного состояния и газов крови: парциальное давление кислорода (PO2), углекислого газа (PCO2), рН, содержание кислорода (O2CT), насыщение кислородом (SaO2), концентрация HCO3 у пациентов с дыхательной недостаточностью для комплексной оценки степени тяжести болезни, диагностики осложнений, неотложных состояний и обострения хронических заболеваний [50−52, 62, 63, 66, 67, 68, 71, 85, 86].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: при неосложненном течении гриппа патологических изменений нет.

• Рекомендовано проведение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза): активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновое время по Квику, тромбиновое время и/или фибриноген пациентам с проявлениями геморрагического синдрома для комплексной оценки степени тяжести болезни и назначения терапии [50−52, 62, 63, 66, 67, 68, 71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: при неосложненном течении гриппа патологических изменений нет.

• Рекомендовано исследование электролитного состава крови (натрий, калий, кальций, магний, неорганический фосфор, хлориды) у пациентов с тяжелым и осложненным течением гриппа для комплексной оценки степени тяжести болезни, диагностики осложнений, неотложных состояний и обострения хронических заболеваний [50, 52, 62, 63, 66, 67, 68, 71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: при неосложненном течении гриппа патологических изменений нет.

• Рекомендовано исследование маркеров воспалительной реакции (фибриногена, протромбина, С–реактивного белка, прокальцитонина) пациентам с тяжелым и осложненным течением гриппа для оценки тяжести течения и прогноза заболевания [50–52, 62, 63, 66, 67, 68, 71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при неосложненном течении гриппа патологических изменений нет. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии.

[1] СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». XXXIV. Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 2).

[2] Методические рекомендации N 01/7161–9–34 «Организация и проведение лабораторной диагностики заболеваний, вызванных высокопатогенными штаммами вируса гриппа А (H1N1), у людей» (утв. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 24.05.2009) (Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 25 мая 2009 г. N 01/7170-9-32)

Инструментальные диагностические исследования

• Рекомендуется выполнение пульсоксиметрии с измерением SpO2 всем пациентам с подозрением на ГПЗ на всех этапах оказания медицинской помощи для ранней диагностики респираторных нарушений [50−52, 62, 63, 85, 86, 66, 67, 68, 71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность. Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90%) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.

• Рекомендовано регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в стандартных отведениях пациентам при осложненном течении заболевания при наличии аускультативных изменений в сердце для уточнения нарушения функции проведения и трофики ткани сердца [50−52, 62, 63, 85, 86, 66, 67, 68, 71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда назначаемых лекарственных препаратов. Для токсикоза характерны изменения: снижение и зазубренность зубца Р, снижение зубца Т в разных отведениях, относительное удлинение интервала Q-Т, удлинение интервала Р –Q. Изменения нестойкие и проходят в течение 1 2 недель.

• Рекомендовано выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки клетки пациентам с явлениями бронхита (для исключения очаговой пневмонии) и наличии физикальных признаков поражения легочной ткани (верификация пневмонии) [50–52, 62, 63, 85–87, 89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: может быть выявлено усиление легочного рисунка, уплотнение бронхов. Рентгенологические признаки пневмонии зависят от типа возбудителя пневмонии.

• Рекомендовано выполнение рентгенографии придаточных пазух носа пациентам с катаральными проявлениями в острый период гриппа или их появлением на фоне проводимой терапии, при подозрении на синусит, вызванный присоединением бактериальной флоры [50−52, 62, 63, 88, 89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано выполнение спинномозговой пункции пациентам с наличием менингеальных симптомов с последующим микроскопическим исследованием СМЖ, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза) для дифференциальной диагностики явлений менингизма и наличия менингита [50−52, 62, 63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: при менингизме патологических изменений ликвора не обнаруживается. Необходимо помнить, что вирусы гриппа не обладают тропизмом к нервной ткани, менингеальная и даже энцефалитическая симптоматика носит дисциркуляторный и гипоксический генез, а все патологические изменения ликвора при гриппе или после него носят вторичный характер, например, при аутоиммунных поражениях нервной ткани (менингит, менингоэнцефалит, полирадикулонейропатия, синдром Гийена-Барре.

Иные диагностические исследования

• Рекомендовано консультация смежных специалистов пациентам в случаях подозрения на осложнения: врача-невролога (при явлениях менингоэнцефалита), врача-пульмонолога (при наличии признаков пневмонии), врача-гематолога (при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме), врача-кардиолога (при присоединении симптомов миокардита, острой сердечно-сосудистой недостаточности), врача-акушера-гинеколога (при развитии гриппа на фоне беременности) для определения дальнейшей тактики ведения [50−52, 62, 63].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика [1−4, 8–10, 28, 36–39].

Дифференциальную диагностику при гриппе проводят с двумя группами инфекционных заболеваний: протекающими с катарально-респираторным синдромом и характеризующимися ранним развитием лихорадочно-интоксикационного синдрома.

Дифференциальная диагностика гриппа с другими ОРВИ негриппозной этиологии, с острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ)представлена в Приложении А3.

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Сроки начала лечения больных с предполагаемым или вероятным случаями гриппа не зависят от отсутствия или задержки получения результата диагностического тестирования на грипп[1].

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [50–52, 62, 63, 85, 86]: возраст пациента; характер сопутствующих заболеваний; клиническая форма болезни; характер течения болезни (динамики нарастания симптомов); тяжесть заболевания; наличие и характер осложнений.

Информация, касающаяся доз, показаний к применению и способов применения лекарственных средств, содержащаяся в данных рекомендациях, может отличаться от информации, указанной в ИМП. Для получения полной информации о применении того или иного ЛС следует ознакомиться с ИМП. Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче.

Диагностическое тестирование на грипп ни в коем случае не должно задерживать начало лечения противовирусными препаратами для системного применения и выполнения процедур по борьбе с инфекцией.

1. Консервативное лечение

• Рекомендуется начать лечение противовирусными препаратами прямого действия не позднее 48 часов (занамивир – в первые 36 часов) после манифестации болезни всем пациентам с симптомами гриппа для прекращения репликации вируса [87, 88, 90, 91, 92, 95].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: лечение необходимо начинать немедленно, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза, независимо от сведений о вакцинации против гриппа и степени тяжести болезни. Наилучший лечебный эффект достигается в случаях начала применения противовирусных препаратов прямого действия в первые 12 часов от начала болезни. При отсутствии лечения в ранние сроки прием противовирусных препаратов прямого действия может быть начат на любом этапе разгара болезни, когда предполагается или документально подтверждена возможность текущей репликации вируса гриппа.

• Не рекомендуются для лечения гриппа производные адамантана и циклические амины (амантадин**, римантадин) [90, 93, 97, 98, 101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: вследствие резистентности к данным препаратам большинства штаммов вируса гриппа.

1.1. Лечение легких и средне-тяжелых неосложненных форм гриппа в амбулаторных условиях

• Рекомендуется использование противовирусных препаратов прямого действия всем пациентам с симптомами гриппа для прекращения репликации вируса:

— Осельтамивир** [[1], 52, 61, 90-115, 117].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: является селективным ингибитором нейраминидазы вирусов гриппа А и В. Входит в международные клинические рекомендации по лечению и профилактике гриппа. Пациентам, которые не относятся к группе повышенного риска развития тяжелого и/или осложненного течения гриппа и у которых имеет место лабораторно подтвержденный грипп или с большой вероятностью подозрительный случай гриппа, протекающий без осложнений, не следует назначать препараты из группы селективных ингибиторов нейраминидазы. Осельтамивир** назначают внутрь по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

— Занамивир [1, 52, 61, 90, 91, 95, 96, 100, 105, 107–109, 111−124].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: является селективным ингибитором нейраминидазы вирусов гриппа А и В. Входит в международные клинические рекомендации по лечению и профилактике гриппа. Пациентам, которые не относятся к группе повышенного риска развития тяжелого и/или осложненного течения гриппа и у которых имеет место лабораторно подтвержденный грипп или с большой вероятностью подозрительный случай гриппа, протекающий без осложнений, не следует назначать препараты из группы селективных ингибиторов нейраминидазы. Занамивир рекомендуется в случаях резистентности вируса A(H1N1) к осельтамивиру**, при отсутствии препарата, беременным и пациентам с тяжелой почечной недостаточностью. Назначают по 2 ингаляции (по 5 мг каждая) 2 раза в сутки в течение 5 дней. Резистентности к занамивиру не зарегистрировано. Занамивир в форме порошка для ингаляций не следует применять распылением с помощью аэрозольного ингалятора из-за присутствия лактозы, которая может поставить под угрозу дыхательную функцию. Развитие бронхоспазма и/или ухудшение функции дыхания возможно у пациентов без предшествующих заболеваний в анамнезе.

— Балоксавир марбоксил [125-129]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: балоксавир марбоксил представляет собой пролекарство, которое в процессе гидролиза преобразуется в активный метаболит балоксавир марбоксил, обладающий действием в отношении вируса гриппа. Балоксавир марбоксил воздействует на кэп-зависимую эндонуклеазу (CEN) – специфичный для вируса гриппа фермент в полимеразной кислой субъединице комплекса вирусной РНК-полимеразы. Тем самым балоксавир марбоксил ингибирует транскрипцию генома вируса гриппа, приводя к подавлению вирусной репликации и прекращению выделения вируса в течение 1 суток после приема у больных без факторов риска, обладает активностью в отношении штаммов, резистентных к ингибитору нейраминидазы, включая следующие мутации: H274Y для вируса подтипа A/H1N1; E119V и R292K для вируса подтипа A/H3N2; R152K и D198E для вируса типа B; H274Y для вируса подтипа A/H5N1 и R292K для вируса подтипа A/H7N9.

Балоксавир марбоксил может быть назначен взрослым и детям старше 12 лет, как не имеющих дополнительных заболеваний, так и подверженных риску развития осложнений гриппа. Препарат применяется внутрь однократно, вне зависимости от приема пищи. При массе тела пациента от 40 кг до 80 кг – 40 мг, ≥80 кг – 80 мг.

— Умифеновир** [52, 131–135, 140-144].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: умифеновир** специфически подавляет in vitro вирусы гриппа А и В (Influenza virus A, B), включая высокопатогенные подтипы A(H1N1)pdm09 и A(H5N1), а также другие вирусы – возбудители острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) (коронавирус (Сoronavirus), ассоциированный с тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС), риновирус (Rhinovirus), аденовирус (Adenovirus), респираторно-синцитиальный вирус (Pneumovirus) и вирус парагриппа (Paramyxovirus)). В исследованиях in vitro специфически подавляет вирус SARS-CoV-2, вызывающий новую коронавирусную инфекцию (COVID-19). Рекомендован к применению Международным профессиональным сообществом по изучению гриппа и других респираторных вирусных заболеваний. Противопоказан при повышенной чувствительности к любому компоненту препарата, в первом триместре беременности.

Назначают внутрь до приема пищи по 200 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: риамиловир («предложенное МНН»; до решения осенней 65-ой сессии Консультативной группы экспертов ВОЗ по Международной фармакопее и фармацевтическим препаратам 17-20.10.2017 под наименованием действующего вещества – метилтионитрооксодигидротриазолотриазинид натрия) обладает широким спектром противовирусной активности в отношении РНК-содержащих вирусов, в том числе вирусов гриппа А и В, включая высокопатогенные подтипы A(H1N1)pdm09 и A(H5N1), благодаря подавлению синтеза вирусных РНК и репликации геномных фрагментов. Активное вещество является синтетическим аналогом оснований пуриновых нуклеозидов (гуанина). Не входит в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа. Показан в составе комплексной терапии гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций у взрослых пациентов. Лечение необходимо начать не позднее 2-го дня от появления клинических симптомов болезни: внутрь независимо от приема пищи по 1 капсуле (250 мг) 3 раза в день (суточная доза – 750 мг) в течение 5 дней. Противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам препарата; беременности, в период грудного вскармливания. У пациентов в возрасте до 18 лет и при почечной/печеночной недостаточности эффективность и безопасность не определены.

— Энисамия йодид [136−138].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: рекомендованная схема назначения препарата по 500 мг 3 раза в сутки перорально, курс 5–7 дней. Противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам препарата, дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозно-галактозной мальабсорбции, дефиците сахаразы/изомальтазы, непереносимости фруктозы, беременности и периоде грудного вскармливания, аллергических реакциях в анамнезе, тяжёлых органических поражениях печени и почек [136−138].

• Рекомендовано использование препаратов с широким противовирусным действием пациентам с симптомами гриппа при наличии легкой и среднетяжелой формы иммунодефицитов c иммуномодулирующей и противовирусной целью

— Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты** [52, 160–168].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: механизм действия имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты** реализуется на уровне инфицированных клеток за счет стимуляции факторов врожденного иммунитета, подавляемых вирусными белками. Вызывает повышение уровня интерферона в крови до физиологической нормы, обладает противовоспалительной активностью. Прием препарата начинают с момента появления первых симптомов заболевания, желательно не позднее 2 суток от начала болезни, внутрь независимо от приема пищи по 1 капсуле (90 мг) 1 раз в сутки в течение 5-7 дней. Противопоказан при повышенной чувствительности к любому компоненту препарата, дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции, беременности и в период грудного вскармливания.

— Интерферон альфа-2b или интерферон гамма человеческий рекомбинантный** [52, 169–173, 187-196, 286-289].

Для интерферона гамма человеческого рекомбинантного**: Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Для интерферона альфа-2b: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Интерферон альфа 2b и интерферон гамма человеческий рекомбинантный**, вводимые интраназально, обладают опосредованным противовирусным действием на вирусы гриппа. Используются в схемах комплексной терапии гриппа при первых признаках заболевания. Не входят в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа. При интраназальном применении концентрация действующего вещества, достигаемая в крови, не имеет клинической значимости. Интерферон альфа 2b назначают интраназально по 3 капли/дозы в каждый носовой ход 5 – 6 раз в день (разовая доза – 3000 ME, суточная доза – 15000 – 18000 ME) в течение 5 дней; интерферон гамма человеческий рекомбинантный** назначают интраназально по 2 капли в каждый носовой ход 5 раз в день (разовая доза – 4000 ME, суточная доза – 20000 ME) до 3 дня от начала болезни или в течение 5 – 7 дней в период реконвалесценции.

— Кагоцел** [52, 174–176].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: обладает опосредованным противовирусным действием на вирусы гриппа (индуктор интерферона). Не входит в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа. Применяется перорально по 24 мг (2 таблетки) 3 раза в сутки в первые 2 дня, затем по 12 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки в течение 2 дней (курсовая доза 216 мг, 18 таблеток). Противопоказан при гиперчувствительности к компонентам препарата, беременности, в периоде лактации, дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: обладает иммуномодулирующим и противовирусным эффектом. Индуктор интерферонов. Стимулирует образование в организме интерферонов всех типов (альфа, бета, гамма и лямбда), усиливает антителообразование, уменьшает степень иммунодепрессии, восстанавливает соотношения T-супрессоров и T-хелперов. Не входит в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа. Применяется перорально по 125 мг 1 раз в сутки в первые 2 дня, затем по 125 мг в сутки через день (курсовая доза 750 мг). Противопоказан при гиперчувствительности к компонентам препарата, беременности, в периоде лактации, детском возрасте до 18 лет.

— Меглюмина акридонацетат [234-243].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: низкомолекулярный индуктор интерферона. Обладает прямым противовирусным действием, подавляя репродукцию вируса на ранних сроках (1–5-е сутки) инфекционного процесса, снижая инфекционность вирусного потомства, приводя к образованию дефектных вирусных частиц. Повышает неспецифическую резистентность организма в отношении вирусных и бактериальных инфекций.

Внутрь один раз в сутки за 30 минут до еды, не разжёвывая, запивая ½ стакана воды, взрослым и детям старше 12 лет: по 450–600 мг (3–4 таблетки) на приём, препарат принимают на 1, 2, 4, 6, 8-е сутки (курс лечения – 20 таблеток). Лечение необходимо начинать при первых симптомах заболевания. При тяжёлом течении гриппа в первый день принимают шесть таблеток.

— Азоксимера бромид** [259-264, 266, 267-269].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: обладает выраженной иммуномодулирующей (в том числе интерферонпродуцирующей) активностью, оказывает неспецифическое защитное действие в отношении широкого спектра патогенов, основанное на регуляции иммунитета макроорганизма. Кроме того, препарат имеет антитоксическое и антиоксидантное свойства. В острый период болезни препарат применяется в комплексе с этиотропной терапией, а в период реабилитации или с целью иммунопрофилактики респираторных инфекций — в качестве монотерапии.

Таблетки: по 1 таблетке сублингвально 2 раза в день 7 дней;

Раствор: по 6 мг ежедневно парентерально в течение 3-х дней, далее через день общим курсом 10 инъекций или интраназально или сублингвально 6 мг в сутки, суточная доза препарата (6 мг) вводится за 2-3 приема в сутки.

• При отсутствии эффекта от приема интерферонов и иммуностимуляторов в течение 24 часов рекомендовано применение препаратов прямого противовирусного действия для прекращения репликации вируса[1], [52, 61, 90, 91, 95–117, 131-135, 139-143].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется проведение пероральной дезинтоксикационной терапии в объеме 2–3 литров жидкости в сутки (некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод) всем пациентам с гриппом для купирования синдрома интоксикации [52, 62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов или анилидов пациентам с гипертермией выше 38 С, мышечными и суставными болями с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью [52, 62, 193, 252]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: ибупрофен** перорально по 200–400 мг 3–4 раза в сутки в течение 3–10 дней (максимальная суточная доза — 1200 мг), парацетамол** перорально по 1–2 табл. (500–1000 мг) до 4 раз в сутки (максимальная суточная — 4000 мг.)

• Рекомендовано назначение парацетамола в комбинации с другими препаратами, кроме психолептиков, пациентам с выраженными лихорадочно-интоксикационным и респираторным синдромами с анальгезирующей, жаропонижающей, противоаллергической, антиконгестивной целью :

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Внутрь. Содержимое 1 пакетика растворяют в 1 стакане кипяченой горячей воды. Принимают в горячем виде. Можно добавить сахар по вкусу. Повторную дозу можно принимать через каждые 4 ч (не более 3 доз в течение 24 ч).

• Не рекомендуется назначение салициловой кислоты и ее производных пациентам с гипертермией с жаропонижающей целью, вследствие возможных побочных явлений в виде нарушения гемостаза и обострения язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки [52, 62, 92, 193].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано пациентам с острым бронхитом, обусловленным вирусом гриппа сопровождающихся бронхообструкцией и влажным кашлем назначение отхаркивающих препаратов, кроме комбинаций с противокашлевыми средствами для разжижения и улучшения отхождения мокроты [52, 62, 258, 264-266].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Ацетилцистеин** – по 1 таблетке по 200 мг – 2-3 раза в день, перорально, курс до 5 дней; Бромгексин – внутрь по 8 мг 3 (1–2 таблетки) 3–4 раза в сутки; Амброксол** – внутрь 30 мг, 90 мг/сут, курс до 5 дней; [110]. Бромгексин + Гвайфенезин + Сальбутамол – таблетки (2 мг сальбутамола сульфата + 8 мг бромгексина гидрохлорида + 100 мг гвайфенезина в 1 таблетке) внутрь по 1 таблетке 3 р./сут в течение 5.

• Рекомендуется назначение симпатомиметиков и прочих противокашлевых препаратов при лечении гриппа у пациентов с сухим непродуктивным надсадным кашлем, значительно ухудшающим качество жизни [52, 62, 256, 258, 260, 270-273].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Препаратами выбора являются противокашлевые препараты в комбинации с отхаркивающими препаратами, в состав которых состав которых входит активное вещество декстрометорфан:

— R05DB Другие противокашлевые препараты Бутамират – внутрь по 15 мл 4 раза в сутки (сироп)

— R05FB Другие противокашлевые средства в комбинации с отхаркивающими средствами Декстрометорфан+Терпингидрат+[Левоментол]– внутрь по 1 чайной ложке (5 мл) 3-4 раза в день.

— R01BA Симпатомиметики Декстрометорфан+Парацетамол+Псевдоэфедрин+[Аскорбиновая кислота] – по одной таблетке 4 раза в день

— R05X Другие препараты для лечения простудных заболеваний

Декстрометорфан+Фенилэфрин+Хлорфенамин 5 – 7,5 мл сиропа 3-4 раза в сутки.

• Не рекомендовано одновременное применение отхаркивающих и противокашлевых средств пациентам с кашлем, что может способствовать застою мокроты за счет подавления кашлевого рефлекса [52, 62, 256-258].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется местное применение адреномиметиков пациентам с выраженным затруднением носового дыхания в комплексной терапии ринита, риносинусита для облегчения заложенности носа и восстановления проходимости слуховой трубы не более 5 дней [52, 62, 195, 196].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Нафазолин – интраназально (в каждый носовой ход) по 1–3 капли 0,05–0,1% раствора 3–4 раза в сутки;

— Ксилометазолин** – интраназально (в каждый носовой ход), по 2–3 капли 0,1% раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю 4 раза в день;

— Оксиметазолин – интраназально (в каждый носовой ход), по 1–2 капли 0,025–0,05% раствора 2–3 раза в сутки или по 2–3 впрыскивания 0,05% спрея.

1.2. Лечение осложненных среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых форм гриппа в стационарных условиях

• Рекомендована комплексная оценка клинических проявлений гриппа при госпитализации пациента в процессе его первичного обследования в условиях приёмного отделения стационара [50−52, 62, 85, 86, 90].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При поступлении пациента в стационар:

— рекомендовано оценить характер поражения органов дыхания;

— рекомендовано определить степень компенсации сопутствующих болезней;

— рекомендовано измерить основные физиологические константы (ЧДД, ЧСС, АД, SаO2, диурез);

— рекомендовано провести рентгенографию (или широкоформатная флюорография) легких;

— рекомендовано проведение ЭКГ;

— рекомендовано взятие материала для специфической диагностики (ПЦР, серологические реакции).

• Рекомендована госпитализация или перевод пациента в ОРИТ при наличии показаний [50–52, 62, 85, 86, 90].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: показания для перевода в отделение реанимации при установленном диагнозе гриппа представлены в Приложении А3.

• Рекомендовано незамедлительно после поступления в стационар пациентам с симптомами гриппа начать лечение осельтамивиром** или занамивиром, как высокоэффективными селективными ингибиторами нейраминидазы вирусов гриппа типа А и В для прекращения репликации вируса [52, 61, 62, 90-124, 274].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: осельтамивир** назначают внутрь по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Занамивир рекомендуется в случаях резистентности вируса A(H1N1) к осельтамивиру**, при отсутствии препарата, беременным и пациентам с тяжелой почечной недостаточностью. Назначают по 2 ингаляции (по 5 мг каждая) 2 раза в сутки в течение 5 дней. У пациентов с тяжелым или прогрессирующим заболеванием, а также с тяжелой иммуносупрессией, не отвечающих на стандартный режим лечения, целесообразно использование более высоких доз #осельтамивира** (150 мг два раза в сутки) и более длительного лечения (как минимум, 10 дней) [2] [274]. С осторожностью назначать увеличенные дозы осельтамивира** пациентам с почечной недостаточностью. В случаях, когда осельтамивира** нет в наличии или его невозможно использовать или если вирус устойчив к осельтамивиру**, пациенты с тяжелым или прогрессирующим заболеванием должны получать лечение занамивиром. Пациенты, подверженные повышенному риску развития тяжелого заболевания или заболевания, протекающего с осложнениями, но у которых имеет место заболевание в связи с инфекцией вирусом гриппа, протекающее без осложнений, должны получать лечение осельтамивиром** или занамивиром. Комбинация противовирусных препаратов прямого действия (осельтамивира** и занамивира) с другими препаратами опосредованного (непрямого) механизма действия не имеет достаточной доказательной базы и не внесена в ИМП.

• Рекомендовано незамедлительно после поступления в стационар начать лечение балоксавиром марбоксилом пациентам с симптомами гриппа, как высокоэффективным селективными ингибитором РНК-полимеразы вирусов гриппа типа А и В для прекращения репликации вируса [125-129].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: балоксавир марбоксил может быть назначен взрослым и детям старше 12 лет, как не имеющих дополнительных заболеваний, так и подверженных риску развития осложнений гриппа. Препарат применяется внутрь однократно, вне зависимости от приема пищи. При массе тела пациента от 40 кг до 80 кг — 40 мг , ≥80 кг — 80 мг. Увеличение дозы препарата, как и комбинация его с другими препаратами прямого (ингибиторы нейраминиздазы, фузии) и непрямого противовирусного действия не имеет достаточной доказательной базы и не внесена в ИМП.

• Рекомендовано в назначение Меглюмина натрия сукцината* пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением, а также пациентам с наличием пневмонии с антигипоксической и антиоксидантной целью для купирования синдрома интоксикации [244-249].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: вводят внутривенно капельно со скоростью 1-4,5 мл/мин (до 90 капель в минуту). Средняя суточная доза -10 мл/кг. Курс терапии – до 11 дней. Объем и длительность зависит от степени тяжести пациента.

• Рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов или анилидов пациентам с гипертермией выше 38 С, мышечными и суставными болями с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью [52, 62, 193]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: ибупрофен** перорально по 200–400 мг 3–4 раза в 0 сутки в течение 3–10 дней (максимальная суточная доза — 1200 мг), парацетамол** перорально по 1–2 табл. (500–1000 мг) до 4 раз в сутки (максимальная суточная — 4000 мг.)

• Рекомендовано назначение парацетамола в комбинации с другими препаратами, кроме психолептиков, пациентам с выраженными лихорадочно-интоксикационным и респираторным синдромами с анальгезирующей, жаропонижающей, противоаллергической, антиконгестивной целью :

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Внутрь. Содержимое 1 пакетика растворяют в 1 стакане кипяченой горячей воды. Принимают в горячем виде. Можно добавить сахар по вкусу. Повторную дозу можно принимать через каждые 4 ч (не более 3 доз в течение 24 ч).

• Не рекомендуется назначение салициловой кислоты и ее производных пациентам с гипертермией с жаропонижающей целью, вследствие возможных побочных явлений в виде нарушения гемостаза и обострения язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки [52, 62, 92, 193].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано пациентам с острым бронхитом, обусловленным вирусом гриппа сопровождающихся бронхообструкцией и влажным кашлем, назначение отхаркивающих препаратов, кроме комбинаций с противокашлевыми средствами для разжижения и улучшения отхождения мокроты [52, 62, 258, 264-266].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Ацетилцистеин** – по 1 таблетке по 200 мг – 2-3 раза в день, перорально, курс до 5 дней; Бромгексин – внутрь по 8 мг 3 (1–2 таблетки) 3–4 раза в сутки; Амброксол** – внутрь 30 мг, 90 мг/сут, курс до 5 дней; [110]. Бромгексин + Гвайфенезин + Сальбутамол – таблетки (2 мг сальбутамола сульфата + 8 мг бромгексина гидрохлорида + 100 мг гвайфенезина в 1 таблетке) внутрь по 1 таблетке 3 р./сут в течение 5 дней.

• Рекомендуется назначение симпатомиметиков и прочих противокашлевых препаратов при лечении гриппа у пациентов с сухим непродуктивным надсадным кашлем, значительно ухудшающим качество жизни [52, 62, 256, 258, 260, 270-273].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Препаратами выбора являются противокашлевые препараты в комбинации с отхаркивающими препаратами, в состав которых состав которых входит активное вещество декстрометорфан:

— R05DB Другие противокашлевые препараты Бутамират – внутрь по 15 мл 4 раза в сутки (сироп)

— R05FB Другие противокашлевые средства в комбинации с отхаркивающими средствами Декстрометорфан+Терпингидрат+[Левоментол]– внутрь по 1 чайной ложке (5 мл) 3-4 раза в день.

— R01BA Симпатомиметики Декстрометорфан+Парацетамол+Псевдоэфедрин+[Аскорбиновая кислота] – по одной таблетке 4 раза в день

— R05X Другие препараты для лечения простудных заболеваний Декстрометорфан+Фенилэфрин+Хлорфенамин 5 – 7,5 мл сиропа 3-4 раза в сутки.

• Не рекомендовано одновременное применение отхаркивающих и противокашлевых средств пациентам с кашлем, что может способствовать застою мокроты за счет подавления кашлевого рефлекса [52, 62, 256-258].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется местное применение адреномиметиков пациентам с выраженным затруднением носового дыхания в комплексной терапии ринита, риносинусита для облегчения заложенности носа и восстановления проходимости слуховой трубы не более 5 дней [52, 62, 195, 196].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Нафазолин – интраназально (в каждый носовой ход) по 1–3 капли 0,05–0,1% раствора 3–4 раза в сутки;

— Ксилометазолин** – интраназально (в каждый носовой ход), по 2–3 капли 0,1% раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю 4 раза в день;

— Оксиметазолин – интраназально (в каждый носовой ход), по 1–2 капли 0,025–0,05% раствора 2–3 раза в сутки или по 2–3 впрыскивания 0,05% спрея.

• Дополнительно рекомендовано применение стрессовых (малых/средних) доз глюкокортикоидов для системного применения у больных с рефрактерным септическим шоком и с ранней фазой острого респираторного дистресс-синдрома с противовоспалительной целью (ОРДС) [52, 62, 87, 88, 95, 97, 101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: необходимо избегать применения данной группы препаратов, если только они не показаны по другим причинам. Продолжительный прием высоких доз кортикостероидов для системного применения у пациентов с текущей репликацией вируса гриппа может привести к серьезным отрицательным последствиям, включая оппортунистическую инфекцию и длительную репликацию вируса. При гриппе, вызванном высокопатогенным штаммом A(H1N1)pdm09, назначение от умеренной до высокой дозы глюкокортикоидовв качестве дополнительного средства лечения не рекомендуется (польза не доказана, воздействие может быть потенциально вредным)[1].

• Рекомендовано проведение ингаляторное введение кислорода пациентам с наличием гипоксемии для обеспечения обеспечении адекватной оксигенации [50, 51, 52, 62, 87, 88, 95, 97, 101, 211, 212].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано проведение интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при наличии острой дыхательной недостаточности (ОДН) для обеспечения адекватного газообмена [50, 51, 52, 62, 87, 88, 95, 97, 101, 211, 212].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Задачи респираторной поддержки больных с ОДН, вызванной гриппом:

— Коррекция нарушений газообмена (достижение PO2 в пределах 55 – 80 мм рт ст., SaO2 – 88 – 95%);

— Минимизация риска развития баро- и волюмотравмы;

— Оптимизация рекрутирования альвеол;

— Раннее отлучение больного от респиратора;

— Проведение комплекса специальных мероприятий, направленных на ограничение риска распространения вируса от больного к персоналу и другим больным.

Принципы респираторной поддержки при ОРДС, вызванном вирусом гриппа, представлены в Приложении А3.

• При крайне тяжелых случаях ОРДС рекомендовано проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) для обеспечения адекватного газообмена [50, 51, 52, 62, 87, 88, 95, 97, 101, 211, 212].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Быстрота прогрессирования ОРДС у больных с гриппом диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО. ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации, настройкой ЭКМО.

Потенциальные показания к ЭКМО:

— Рефрактерная гипоксемия: PO2/FiO2 < 50 мм рт. ст., персистирующая* (несмотря на FiO2 >80% + PEEP (≤ 20 см H2O) при Pplat = 32 см H2O + прональная позиция +/- ингаляционный NO);

— Давление плато ≥ 35 см H2O (несмотря на снижение PEEP до 5 см H2O и снижение VT до минимального значения (4 мл/кг) и pH ≥7,15).

* Характер персистирования зависит от динамики процесса (несколько часов для быстропрогрессирующих состояний и до 48 часов в случае стабилизации).

Противопоказания к ЭКМО:

— Тяжелые сопутствующие заболевания, с предсказанной продолжительностью жизни больного не более 5 лет;

— Полиорганная недостаточность и SAPS II > 90 баллов или SOFA >15 баллов;

— Немедикаментозная кома (вследствие инсульта);

— Решение об ограничении терапии;

— Техническая невозможность венозного или артериального доступа;

— Индекс массы тела >40 кг/м2.

• Рекомендовано назначение легочных сурфактантов пациентам с ОРДС с заместительной целью [71, 72, 211, 212, 280-282].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендовано назначение прочих противовирусных препаратов для профилактики бактериальных осложнений группам риска по развитию неблагоприятных осложнений (лица старше 60 лет; лица, страдающие заболеваниями эндокринной системы (диабет), нарушениями обмена веществ (ожирение), болезнями системы кровообращения (ГБ, ИБС), хроническими заболеваниями дыхательной системы (хронический бронхит, бронхиальная астма), хроническими заболеваниями печени и почек) [187, 190, 191, 192, 194].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: препаратом выбора является оксодигидроакридинилацетат натрия; применяется в/м, по 250 мг (4 – 6 мг/кг), курс лечения 5–7 инъекций с интервалом 48 часов; при необходимости в разовой дозе до 500 мг (курсовая доза зависит от характера заболевания) [197-198].

• Рекомендовано проведение терапии антибактериальными препаратами системного действия (ампициллин**, амоксициллин+клавулановая кислота** или ампициллин+сульбактам**, цефалоспорины III поколения (цефотаксим**, цефтриаксон**), альтернативы – фторхинолоны у пациентов при подозрении на развитие вирусно-бактериальной пневмонии в соответствии с утвержденными рекомендациями по ведению больных с внебольничной пневмонией [208-212, 251, 283-285].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

2. Хирургическое лечение

[1] Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Российской Федерации от 26.11.2009 № 01/17863-9–32 «О направлении документа ВОЗ «Клинические методы ведения больных, инфицированных пандемическим вирусом гриппа (H1N1)2009»

[2] Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 23 декабря 2009 года № 01/19753-9–32″О направлении временного руководства CDC в отношении гриппа А(H1N1)2009 у пациентов с тяжелой иммуносупрессией».

Грипп — симптомы и лечение

Что такое грипп? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Александрова Павла Андреевича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Инфекционист Cтаж — 15 лет
Медицинский центр «О-Три»
Дата публикации 15 января 2018 Обновлено 7 ноября 2022

Определение болезни. Причины заболевания

Грипп (Grippus Influenza, flu) — острое инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами вируса гриппа, которые поражают преимущественно эпителиальные клетки трахеи. Характеризуется выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации, трахеитом и в некоторых случаях геморрагическими проявлениями, склонен принимать эпидемический характер течения. Эпидемия может оказывать негативное воздействие на экономику в связи с убылью производительности трудовых ресурсов и создавать чрезмерную нагрузку для служб здравоохранения.

Краткое содержание статьи — в видео:

Этиология

Вирус гриппа относится к царству вирусов, подцарству РНК-содержащих вирусов и семейству Orthomyxoviridae. Включает несколько родов: А (человеческий индивидуум, птицы, млекопитающие), В (человек), С (человек).

Первое описание проявлений гриппа было сделано в 1403 году французом Этьеном Паскье. Вирус типа А был открыл в 1933 году учёными Смитом и Лендоу.

Какие возбудители гриппа вызывают эпидемии

Существует четыре типа вирусов сезонного гриппа: A, B, C и D. Сезонные эпидемии вызывают вирусы гриппа A и B [12] .

Антигены вируса гриппа

Неоднородность вируса обусловлена изменчивостью внутренних и поверхностных антигенов. Внутренние антигены (сердцевинные — S) представляют собой РНК вируса + белок. Они являются типоспецифичными, т. е. на их основании происходит классификация вирусов на серотипы (А, В, С). К поверхностным антигенам (гликопротеидным — V) относятся г емагглютинин (H), отвечающий за проникновением вируса в клетку (связывание со специфическим рецептором) и нейраминидаза (N), отвечающий за выход вирусных частиц из поражённой клетки. Кроме того, вирус содержит 7 основных белков, ответственных за жизнедеятельность вируса (M1, M2, NS1, NS2, RV1, RV2, NP) [1] .

Эпидемиология

Ежегодно гриппом заболевают не менее 900 млн человек, из них в 3-5 млн случаев развивается тяжёлая форма. В год от гриппа умирает до 650 тысяч человек [12] . Грипп периодически возникает по всему миру, заболеть им может любой человек любого возраста. Источником инфекционного начала является больной человек с клинически явными и атипичными (неявными) стилями проявления заболевания. Наибольшая заразность отмечается в течение первых трёх суток от начала клинических проявлений.

Как долго болеют гриппом

Выделение возбудителя и длительность заболевания при неосложнённой форме составляет 6-7 суток (быстрое формирование иммунитета и элиминация вируса), при тяжёлой и осложнённой форме — до трёх недель. При этом характерно медленное формирование иммунитета, в т. ч. из-за возможного начального ослабления защитных механизмов (сопутствующие заболевания, возраст).

Основные пути заражения

Механизм передачи воздушно-капельный (аэрозольный путь), возможен контактный путь (при пользовании общей посудой, поцелуях, загрязнённых руках). Достаточно характерна осенне-зимняя сезонность с эпидемической составляющей, повторяющаяся с примерно одинаковым интервалом. Спорадическая (случайная) заболеваемость отмечается в любое время года. Обращает на себя внимание, что дебют мировой эпидемической вспышки, как правило, географически приходится на страны Восточной Азии, что отчасти объясняется круглогодичной спорадической заболеваемостью в этих регионах, особыми климатическими условиями, благоприятными для поддержания циркуляции и видоизменения вирусов [1] [2] [5] .

Какие бывают факторы риска

Факторы, повышающие вероятность заболевания гриппом:

• скученность населения;
• холодное время года;
• пренебрегание профилактическими мероприятиями.

Повышенному риску тяжёлого течения гриппа и развитию осложнений подвержены:

• люди старше 65 лет;
• дети младше 2 лет;
• беременные;
• ВИЧ-инфицированные в стадии СПИДа;
• пациенты с бронхиальной астмой;
• пациенты с серьёзными заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
• больные сахарным диабетом;
• пациенты с серьёзным ограничением подвижности;
• онкологические больные;
• пациенты с тяжёлыми заболеваниями почек.

Как отличить грипп от простуды

Поскольку у простуды и гриппа много общих симптомов, бывает трудно (или даже невозможно) отличить их, основываясь только на симптомах. Достоверно определить, болен ли человек гриппом, помогут специальные тесты. В целом простуда протекает легче, чем грипп, и, как правило, не приводит к серьёзным осложнениям, таким как пневмония. У больных простудой чаще, чем у пациентов с гриппом, возникает насморк и заложенность носа [13] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы гриппа

Инкубационный период длится от 12 до 48 часов (редко до трёх дней).

Как обычно начинается грипп

Исходное начало всегда острое (острейшее). Внезапно появляется озноб, нарастание температуры организма с максимумом к окончанию первых суток до 40 ℃. Характерна нарастающая волнообразная лихорадка, явственная всеобщая слабость, разбитость, усиление потливости, нарушения сна (бессоница), понижение аппетита. Явственно специфична болезненность в глазах, появляющаяся при движении глаз и надавливании, светобоязнь. Возникает головная боль с локализацией в области лба, периорбитальных областях, дискомфорт в мышцах. Возможно першение в горле, заложенность носа, чихание, осиплость голоса.

Когда появляются симптомы гриппа со стороны органов дыхания

К окончанию первых суток (т. е. уже на фоне яркой общеинфекционной интоксикационной симптоматики) появляется сухой кашель с нарастанием интенсивности. Кашель характеризуется упорством, мучительным протеканием с саднением и болями за грудиной различной интенсивности. В продолжение нескольких дней кашель переходит из сухого во влажный, начинает отходить мокрота, может произойти формирование вирусно-бактериальной пневмонии. Объективно привлекает внимание покраснение лица и шеи, инъекция сосудов склер (покраснение белков глаз), блестящая роговица глаз, усиленное потоотделение.

Состояние сознания коррелирует с выраженностью и тяжестью патологического процесса. Нередко происходит обострение лабиального герпеса (герпеса на губах). Увеличивается количество дыхательных движений, иногда наблюдается относительная брадикардия (несоответствие частоты пульса температурной кривой). Периферические лимфатические узлы не увеличиваются. При аускультации (выслушивании) прослушивается жёсткое дыхание, периодически сухие свистящие хрипы. При осмотре ротоглотки заметно умеренное покраснение слизистых оболочек, инъекция сосудов, визуализируется признак Морозкина — зернистость на слизистых покровах мягкого нёба и задней стенке глотки (воспаленные лимфатические фолликулы) [3] [6] .

Когда состояние больного должно вызывать серьёзное беспокойство

Отдельного упоминания заслуживают новые, более агрессивные виды гриппозной инфекции (птичий, свиной грипп) при которых к вышеописанным поражениям могут присоединиться нарушения органов пищеварения, грозная специфическая гриппозная пневмония (имеет весьма характерную картину на рентгене в виде «пчелиных сот»). Кроме этого может развиваться так называемый «цитокиновый шторм», являющийся предиктором возникновения осложнений.

Юридические критерии постановки диагноза «грипп» в РФ:

1. Острое (острейшее) начало.
2. Масштабный синдром общей инфекционной интоксикации (возникает раньше симптомов заболевания дыхательных путей и более представлен в совокупности симптоматики).
3. Среди симптомов респираторных нарушений преобладание симптомов трахеита.
4. Эпидемиологические предпосылки (зона эпидемии).
5. Подтверждённая серология (наиболее значимый фактор в современных условиях).

Симптомы гриппа у детей

У маленьких детей при гриппе быстро нарастают симптомы общей инфекционной интоксикации: вялость, отказ от еды, тошнота и рвота на пике лихорадки, общая слабость, нарушения сна. 

Для более старшего детского возраста характерна склонность к головокружению и развитию обморочного состояния. Среди детей достаточно распространено явление менингизма — симптомы менингита без воспаления мозговых оболочек. У детей при гриппе может происходить централизация кровообращения и нарушение периферического кровотока (спазм сосудов) — наблюдается тахикардия, артериальная гипертония, бледность кожи.

В отличие от гриппа у взрослых, катаральные явления (кашель) запаздывают на 1-2 дня и проявляются более скудно, нередко развивается ларингит (осиплость голоса), в целом осложнения у детей развиваются чаще.

Патогенез гриппа

Входными путями для болезнетворного патогена служит слизистая выстилка верхних дыхательных путей. Ведущими звеньями развития болезни являются эпителиотропные и отравляющие свойства вируса гриппа, аллергизация иммунной системы, иммунодепрессивное воздействие.

Механизм развития гриппа

Первичная репродукция патогена происходит в клетках мерцательного эпителия воздуховодных путей (бокаловидные клетки трахеи). Наблюдается повреждение метаболизма и целостности мембраны клеток с последующей гибелью и внедрением вирусных частиц в системный кровоток. Тем временем в месте воспаления происходит увеличение метаболических агентов воспаления, активизация врождённого иммунитета: гипертермия (перегревание) как ответная реакция на воспаление, усиление выработки интерферона и т. п.

Массивное поступление вирусных частиц, продуктов распада клеточных структур и медиаторов воспаления в кровь обуславливает массивные токсико-аллергические процессы, закономерно сопровождающиеся повреждением эндотелия кровеносных сосудов и расстройствами микроциркуляции. Нарастает недостаток кислорода в крови и тканях (гипоксемия и гипоксия), развивается геморрагический дисбаланс различной степени выраженности.

При декомпенсации функциональных механизмов адаптации выявляется прогресс отёка головного мозга, острые сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, ДВС-синдром. В силу угнетения иммунологической реактивности и кроветворения закономерно происходит наслоение вторичной бактериальной флоры, развиваются осложнения, пневмонии.

В зависимости от проведения (или отсутствия) терапевтических мероприятий, индивидуальных особенностей закономерным в течение заболевания является обратная динамика патологического процесса (выздоровление) или смерть [4] [5] .

Классификация и стадии развития гриппа

По клинической форме:

1. Типичная.
2. Атипичная:
3. афебрильная (наличие симптомов поражения дыхательного тракта при отсутствии или минимальном повышении температуры тела);
4. акатаральная (отсутствие признаков поражения дыхательного тракта при наличии интоксикационного компонента заболевания);
5. молниеносная (резко выраженный и быстро нарастающий интоксикационный комплекс, специфический геморрагический токсический отёк лёгких, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая дыхательная недостаточность. Чаще всего заканчивается смертью.

По течению:

• неосложнённый;
• осложнённый;

По степени тяжести:

• лёгкая форма гриппа;
• средняя форма;
• тяжёлая (токсическая) форма;
• крайне тяжёлая (гипертоксическая) форма[11] .

Алгоритм по определению степени тяжести гриппа приведён в таблице.

Температура тела	до 38°С	38,1-40°С	40°С	Свыше 40°С
Симптомы поражения дыхательного тракта	Рино-фаринго-ларинго-трахеобронхит
Синдром общей инфекционной интоксикации	Неявный	Явный	Серьёзные нарушения	Резкие нарушения + осложнения
Степень	Лёгкая	Средне тяжёлая	Тяжёлая	Крайне тяжёлая

Осложнения гриппа

• Специфическая гриппозно-геморрагическая пневмония (острый гемморагический отёк лёгких, сопровождающийся явлениями дыхательной недостаточности максимальной степени).
• Пневмония (воспаление лёгких). Может подозреваться при лихорадке более 5 дней, отсутствии положительной динамики, кашле с отделением слизисто-гнойной и кровянистой мокроты, влажных хрипах и крепитации при прослушивании, появлении нейтрофильного лейкоцитоза, нарастании скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

• ЛОР-патология (синуситы, отиты).
• Почечная патология (обострения пиелонефритов, циститов).
• Холангит ( воспаление жёлчных протоков) .
• Эскалация ложного крупа у детей (одышка, затруднение вдоха, цианоз лица);
• Серозный менингит, менингоэнцефалит [4][7] .

Чем опасен грипп во время беременности

Грипп, как правило, протекает тяжелее у беременных, чем у небеременных женщин репродуктивного возраста. Чаще развивается пневмония, осложнения со стороны ЛОР-органов, возможны преждевременные роды. Отмечено отрицательное влияние высокой температуры при гриппе на развитие нервной трубки плода.

Диагностика гриппа

Когда следует обратиться к врачу

• наблюдается одышка, дыхание затруднено;
• появилась боль или давление в груди или животе;
• пациент находится в группе риска ( дети первого года жизни, беременные и пожилые люди, пациенты с хроническими заболеваниями ).

Подготовка к посещению врача

Для посещения врача при гриппе специальная подготовка не требуется.

Диагностика

• Развёрнутый клинический анализ крови: лейкопения ( снижение количества лейкоцитов) , нормоцитоз (нормальный размер эритроцитов) или нейтропения ( снижение количества нейтрофилов) , лимфоцитоз ( увеличение числа лимфоцитов );
• Общеклинический анализ мочи (изменения обычно кратковременны и незначимы, указывают на степень интоксикации).
• Серологические реакции. Реакция связывания комплемента (РСК) и реакция торможения гемагглютинации (РТГА) имеют ретроспективное значение. Иммунохроматографический анализ ( ИХА) и метод флюоресцирующих антител (МФА) имеют целью поиск антигенов вируса за 3 часа, однако обладают неприемлемой чувствительностью и специфичностью, отсутствием единых стандартов выполнения и интерпретации. При проведении ИХА часть результатов даёт ложный положительный критерий при отсутствии эпидемического подъёма и ложноотрицательный — во время его превышения. Кроме того, данные тесты описываются сниженной чувствительностью к «свиному» гриппу (не более 60 %). В связи с этим Центр по контролю и профилактике заболеваний в США ( CDC) для качественной диагностики новых серотипов гриппа А установил для поиска РНК вируса применять метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) [1][2][6] .

Лечение гриппа

Выбор места, где больной будет проходить лечение, зависит от характера течения и выраженности клинических проявлений заболевания. Лёгкие формы могут остаться нераспознанными, особенно в межэпидемический период. В таких случаях больные могут быть оставлены в домашних условиях.

Люди со среднетяжёлыми и тяжёлыми формами гриппа (признаки приведены в разделе с симптомами), особенно дети первого года жизни, беременные и пожилые люди, имеющие совокупность заболеваний, должны быть госпитализированы в инфекционный стационар или стационар общего профиля при наличии инфекционных отделений.

Лечение, направленное на борьбу с вирусом

Этиотропная терапия (воздействие на возбудителя) показана всем больным гриппозной инфекцией, независимо от тяжести заболевания. Эффективность медикаментов напрямую зависит от времени начала терапии по отношению к началу развития заболевания. Максимально эффективной будет терапия, начатая в первые 48 часов (на ранних этапах вирусной репликации и его необильного количества). Далее происходит прогредиентное уменьшение эффективности препаратов (концентрация вируса возрастает по экспоненте и препарат просто не успевает произвести локализацию).

Противовирусные препараты

Из наиболее значимых современных средств стоит отметить ингибиторы нейраминидазы, например оселтамивир, занамивир, а также перамивир и ланинамивир, которые не зарегистрированы в нашей стране. В последнее время отмечаются случаи резистентности (устойчивости) вирусов гриппа к оселтамивиру, поэтому наибольшее рекомендательное значение приобретает занамивир. Кроме того, на рынке представлен класс блокаторов М2-каналов (амантадин и римантадин), к которым зачастую имеется резистентность вируса, что затрудняет распространение применения [1] [5] .

Общее лечение. Лечение, направленное на устранение механизмов и симптомов заболевания

Патогенетическая и симптоматическая терапия проводится по общим показаниям и включает дезинтоксикационные мероприятия, борьбу с гипертермией, обезвоживанием, восстановление функции респираторной системы, поддержание функционирования сердечно-сосудистой системы и др.

В случае возникновения осложнений и неотложных состояний проводится комплекс интенсивных мероприятий по борьбе с патологией соответствующего профиля.

Лечение гриппа у беременных

При лечении беременных женщин применяются те же методы, что и для небеременных с учётом противопоказаний. При высокой температуре тела назначают парацетомол. Препаратом выбора противовирусной терапии, назначаемым как можно раньше, является осельтамивир.

Лечение гриппа у детей

CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний США) для лечения детей от гриппа рекомендуют:

• Осельтамивир («Тамифлю») одобрен для лечения гриппа у детей в возрасте двух недель и старше. Осельтамивир для перорального применения выпускается в форме таблеток и жидкости.
• Занамивир («Реленза») одобрен для лечения гриппа у детей от семи лет. Не рекомендуется применять детям с сопутствующими респираторными заболеваниями, в том числе с астмой и хроническими заболеваниями лёгких. Занамивир вдыхают через специальный ингалятор.
• Перамивир («Рапиваб») вводится внутривенно и рекомендован детям от двух лет.
• Балоксавир («Хофлуза») — таблетка, которая назначается однократно внутрь. Препарат одобрен для раннего амбулаторного лечения детей от гриппа в возрасте от 12 лет [15] .

Домашние средства лечения

Меры, облегчающие симптомы гриппа:

• пить больше жидкости — тёплую кипячёную воду, сок, чай, супы, чтобы предотвратить обезвоживание;
• больше спать, чтобы помочь иммунной системе бороться с инфекцией [14] .

Пациентам показано назначение стола № 15 по Певзнеру (разнообразная здоровая пища).

Мифы и опасные заблуждения в лечении

Распространённый миф: грипп можно вылечить антибиотиками. Антибиотики, или антибактериальные препараты, бесполезны в борьбе с вирусной инфекцией.

Прогноз. Профилактика

При отсутствии осложнений, своевременном и правильном лечении прогноз для жизни при гриппе благоприятный. В случае осложнённого течения и при отсутствии терапии возможен летальный исход.

Специфическая профилактика. Вакцины против гриппа

Основным эффективным, научно обоснованным путём предотвращения заболевания или его осложнений является вакцинация. В связи с регулярным видоизменением вируса гриппа Глобальная система эпиднадзора за гриппом и ответных мер ВОЗ (ГСЭГОМ) проводит регулярное наблюдение за вирусами гриппа, циркулирующими в сообществе людей, и регулярно даёт указания на необходимые изменения состава противогриппозных вакцин.

Проведение иммунизации очень важно для лиц из групп высокого риска развития серьёзных осложнений, а также для людей, живущих совместно с этой категорией лиц или осуществляющих медицинский и социальный уход за ними.

Рекомендации по вакцинации

ВОЗ рекомендует проведение ежегодной плановой вакцинации нижеперечисленным категориям населения:

• беременные на любом сроке при отсутствии противопоказаний;
• маленькие дети от 6 месяцев до 5 лет, особенно из организованных коллективов;
• люди пожилого и престарелого возраста;
• лица с хронической сопутствующей патологией;
• лица, деятельность которых связана с медициной.

Профилактическую вакцинацию от гриппа в РФ проводят бесплатно всем категориям населения, чтобы предотвратить его развитие и ослабить эпидемический подъём. Для групп определённых возрастов предусмотрены разного рода вакцины, чтобы не было нежелательных реакций из-за присутствия частиц вируса в живом или инактивированном виде. Октябрь считается оптимальным месяцем, когда стоит сделать вакцинацию от гриппа. К концу декабря иммунитет достигнет максимального уровня и сможет отразить атаку. Устойчивый ответ сохраняется полгода после введения вакцины, поэтому прививки нужно делать каждый год.

Неспецифическая профилактика

• не контактировать с потенциально больными людьми (кашляющими, чихающими и т. п.);
• не подходить без обоснованной необходимости к потенциально инфицированному ближе 1 метра;
• при общении с болеющими применять медицинскую марлевую маску и менять её не реже 1 раза в 4 часа;
• чаще мыть руки и лицо с мылом или антибактериальными средствами после общения с людьми в период эпидемии;
• прикрываться при кашле, чихании, использовать носовые платки;
• проводить при возможности ультрафиолетовое облучение помещения;
• не посещать массовые мероприятия (концерты, викторины, заведения общественного питания);
• ежедневно проветривать помещение;
• не трогать грязными руками область лица;
• пропагандировать и придерживаться здорового образа жизни (прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой, полноценный сон, полезная здоровая пища, богатая витаминами, употребление лука, чеснока), что поможет организму противостоять болезнетворным влияниям [1][2][3] .

Химиопрофилактика

Химиотерапевтические средства (иммуномодуляторы) для профилактики и лечения гриппа широко не используются в практике и не рекомендуются к применению, поскольку нет прямых доказательств эффективности этих препаратов.

Список литературы

1. Профилактика гриппа [Электронный ресурс] // НИИ гриппа гриппа имени А. А. Смородинцева (дата обращения 03. 08. 20).
2. Грипп — непредсказуемая угроза [Электронный ресурс] // ВОЗ (дата обращения 03.08.2020).
3. Грипп [Электронный ресурс] // ВОЗ. — 2018ссылка
4. Аитов К. А. К вопросу о клинике, диагностике и лечении гриппа и ОРВИ / К. А. Аитов // Медицинский совет. — 2015. — N2. — С. 33-36
5. Афанасьева О. И. Взгляд на эффективность релиз-активных противовирусных препаратов в терапии гриппа и ОРВИ через призму доказательной медицины / О. И. Афанасьева, Е. В. Эсауленко // Consilium medicum. — 2016. — № 3. — С. 18-21
6. Бецукова, А. М. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика гриппа А(Н3N2) и А(Н1N1) [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.09 / Бецукова Анжела Мухадиновна. — М.: ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, 2013. — 24 с.
7. Доценко, А.В. Осложнения гриппа и острых респираторных вирусных инфекций у детей [Текст] / А.В. Доценко, С.П. Кокорева, М.В. Санина // Материалы IV ежегодного Всерос. конгр. по инфекционным болезням. — М., 2012. — С. 123-124
8. Yun Zhang et al. Influenza Research Database: An integrated bioinformatics resource for influenza virus research // Nucleic Acids Res. — 2017; 45.ссылка
9. Makoto Ozawa, Yoshihiro Kawaoka. Crosstalk between animal and human influenza viruses // Annu Rev Anim Biosci. — 2013; 1: 21-42.ссылка
10. Gabriele Neumann, Yoshihiro Kawaoka. Transmission of Influenza A Viruses // Virology. — 2015; 479-480: 234-246. ссылка
11. Клинические рекомендации. Грипп у взрослых. Утверждены решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года. — 2014.
12. Грипп // ВОЗ, 2018.ссылка
13. Cold Versus Flu // CDC, 2020.ссылка
14. Influenza (flu) // Mayo Clinic, 2020.
15. Children and Flu Antiviral Drugs // CDC, 2020. ссылка
16. Kenzaka T. Influenza follicles in the posterior pharyngeal wall // Postgrad Med J. — 2015. — № 1078. — Р. 472. ссылка

Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B3%D1%80%D0%B8%D0%BF%D0%BF-%D1%83-%D0%B2%D0%B7%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BB%D1%8B%D1%85-%D0%BA%D0%BF-%D1%80%D1%84-2022/17526

Источник https://probolezny.ru/gripp/

Источник