Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

 

Содержание

Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических инфекций и раковых образований. Начальная инфекция может вызвать неспецифичное фебрильное заболевание. Риск последующих проявлений, – связанных с иммунной недостаточностью, – пропорционален снижению уровня CD4+ лимфоцитов. ВИЧ может непосредственно привести к повреждению мозга, половых желез, почек и сердца, вызывая когнитивные нарушения, гипогонадизм, почечную недостаточность и кардиомиопатию. Проявления варьируют от бессимптомного носительства до синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИДа), который определяется наличием СПИД-индикаторного заболевания (серьезные оппортунистические инфекции или рак) или количеством CD4 &lt 200/мкл. ВИЧ-инфекция может быть диагностирована с помощью тестов на антитела, нуклеиновые кислоты (ВИЧ РНК) или антиген (p24). Скрининговое обследование должно регулярно проводиться среди всех взрослых и подростков. Лечение направлено на подавление репликации ВИЧ с помощью комбинации ≥ 2-х препаратов, ингибирующих ферменты ВИЧ; лечение может восстановить иммунную функцию у большинства пациентов, если подавление репликации сохраняется.

Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) у младенцев и детей

(См. также Инфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) у младенцев и детей [Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection in Infants and Children] Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) у младенцев и детей Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает ретровирус ВИЧ-1 (реже родственный ретровирус ВИЧ-2). Инфекция приводит к прогрессирующему поражению иммунной защиты и частому развитию. Прочитайте дополнительные сведения ).

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) является ретровирусом. Ретровирусы – РНК — содержащие вирусы, отличающиеся общим механизмом репликации с использованием обратной транскрипции для продуцирования копий ДНК, которые интегрируются в геном клеток хозяина.

Существует 2 типа ВИЧ, ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 – причина большинства ВИЧ-инфекций во всем мире, а ВИЧ-2 более характерен для отдельных районов Западной Африки. В некоторых областях Западной Африки распространены оба вируса, которые могут инфицировать пациентов одновременно. ВИЧ-2, по-видимому, менее вирулентный, чем ВИЧ-1.

ВИЧ-1 появился в Центральной Африке в первой половине XX века, когда близко похожий на ВИЧ вирус шимпанзе впервые инфицировал людей. Эпидемическое глобальное распространение началось в конце 1970-х, и СПИД был признан как самостоятельное заболевание в 1981 г.

Эпидемиология ВИЧ-инфекции

В 2021 году около 1,5 миллиона человек были свежеинфицированы ВИЧ, из которых около 860 000 (57%) — в странах Африки к югу от Сахары. В 2021 году среди лиц, живущих с ВИЧ, приблизительно 85% знали о своем ВИЧ-статусе и 75% получали лечение. В 2021 году во всем мире около 650 000 человек умерли от заболеваний, связанных со СПИДом, по сравнению с 1,9 млн в 2004 году и 1,4 млн в 2010 году.

Однако благодаря международным усилиям состоянием на 2021 год предположительно 28,7 миллионов людей, живущих с ВИЧ, получили доступ к антиретровирусной терапии (по сравнению с 7,8 млн в 2010 году), что позволило значительно снизить смертность и передачу инфекции во многих странах (см. UNAIDS: Глобальная статистика по ВИЧ и СПИДу — Информационный бюллетень).

В Соединенных Штатах на конец 2019 года, предположительно 1 189 700 человек ≥ 13 лет жили с ВИЧ, в том числе предположительно 158 500 (13%) лиц с недиагностированными инфекциями. В 2020 году в США диагноз ВИЧ был поставлен более чем 30 600 лицам, а 20 758 случаев были связаны с половыми контактами между мужчинами; данные за 2020 год следует интерпретировать с осторожностью из-за влияния пандемии COVID-19 на доступ к тестированию на ВИЧ, услугам, связанным с уходом, и мероприятиям по наблюдению за случаями. (См. Centers for Disease Control and Prevention: HIV Statistics Center.)

ВИЧ распространяется разными эпидемиологическими путями:

При гетеросексуальных половых связях (затрагивают и мужчин, и женщин примерно одинаково)
При гомосексуальных половых связях мужчин с мужчинами

При контакте с инфицированной кровью (например, через совместное использование игл; через трансфузии до эффективного скрининга доноров)

Чаще всего ВИЧ-инфекция передается при гетеросексуальных контактах, но факторы риска варьируются в зависимости от региона. Например, передача инфекции среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, как правило, является наиболее распространенным способом заражения в странах с высоким уровнем ресурсов, при этом в Южной Азии в несоразмерно большей степени заражаются лица, употребляющие инъекционные наркотики.

В областях, где гетеросексуальная передача является доминирующей, ВИЧ-инфекция повторяет маршруты торговли, транспортировки и экономической миграции в города и затем распространяется в сельские районы. В Африке, особенно южной Африке, эпидемия ВИЧ убила десятки миллионов молодых совершеннолетних, оставляя миллионы сирот. Факторы, связанные с увеличением скорости распространения, включают:

Бедность и сексуальное насилие
Отсутствие образования

Системы оказания медицинской помощи, которые не в состоянии обеспечить доступ к тестированию на ВИЧ и к антиретровирусным препаратам

Стигматизация, криминализация и дискриминация людей с ВИЧ

Значительная часть оппортунистических инфекций, которые осложняют ВИЧ, связана с активацией скрытых инфекций. Таким образом, эпидемиологические факторы, которые определяют распространенность скрытых инфекций, также влияют на риск определенных оппортунистических инфекций. Во многих странах с высокими показателями ВИЧ-инфекции распространенность латентного туберкулеза Туберкулез (ТБ) Туберкулез – хроническая прогрессирующая микобактериальная инфекция, часто с бессимптомным латентным периодом после начальной инфекции. Туберкулез чаще всего поражает легкие. Симптомы включают. Прочитайте дополнительные сведения Туберкулез (ТБ) и токсоплазмоза Гистоплазмоз Гистоплазмоз – заболевание легких, склонное к гематогенной диссеминации, вызываемое Histoplasma capsulatum; оно часто протекает как хроническое и обычно следует за бессимптомной первичной. Прочитайте дополнительные сведения Гистоплазмоз в общей популяции выше, чем в других странах. Значительное увеличение реактивации туберкулезного и токсоплазмозного энцефалита наблюдается вследствие эпидемии ВИЧ-индуцированной иммуносупрессии в этих странах. Подобным образом уровень кокцидиоидомикоза Кокцидиоидомикоз Кокцидиоидомикоз – диссеминированное заболевание, которое распространяется в легких или через кровоток, вызывается грибками Coccidioides immitis и C. posadasii; обычно проявляется. Прочитайте дополнительные сведения Кокцидиоидомикоз , распространенного на юго-западе США, и гистоплазмоза Гистоплазмоз Гистоплазмоз – заболевание легких, склонное к гематогенной диссеминации, вызываемое Histoplasma capsulatum; оно часто протекает как хроническое и обычно следует за бессимптомной первичной. Прочитайте дополнительные сведения Гистоплазмоз , распространенного на территории Среднего Запада, увеличился из-за ВИЧ-инфекции.

Саркома Капоши

Герпесвирус человека 8-го типа, который вызывает саркому Капоши Саркома Капоши Саркома Капоши – это многоочаговая сосудистая опухоль, вызванная вирусом герпеса 8 типа. Она может возникнуть в классической, ассоциированной со СПИДом, эндемической (в Африке) и ятрогенной. Прочитайте дополнительные сведения , распространен среди мужчин, которые имеют половую связь с другими мужчинами, но нехарактерен для других больных ВИЧ в США и Европе. Таким образом в США > 90% больных СПИДом, которые заболевают саркомой Капоши, — это мужчины, которые имеют интимную связь с мужчинами.

Передача ВИЧ-инфекции

Передача ВИЧ требует контакта с жидкостями организма, особенно кровью, спермой, вагинальными выделениями, грудным молоком или эксудатом ран или кожи и поврежденной слизистой оболочки, которые содержат свободные вирионы ВИЧ или инфицированные клетки. Передача более вероятна при более высоком уровне вирионов, что типично во время первичной инфекции, даже когда течение болезни является бессимптомным. Передача слюной или капельками, продуцируемыми при кашле или чихании, хотя и возможна теоретически, крайне маловероятна.

ВИЧ не передается при контакте, который не предполагает обмена жидкостями организма.

Передача обычно осуществляется:

Половым путем: прямая передача при половом контакте

При использовании игл или инструментов: инъекции контаминированными иглами или контакт с загрязненным инструментом

При трансфузии или трансплантации

Вертикальный: передача от инфицированной матери ребенку во время беременности, родов или через грудное молоко

Передача ВИЧ половым путем

Сексуальные практики, такие как фелляция (оральный секс, сделанный мужчине) и куннилингус (оральный секс, сделанный женщине), являются относительно низким риском, но не абсолютно безопасными (см. Таблицу ). Риск не увеличивается значительно, если сперма или вагинальные выделения проглатываются. Однако открытые раны во рту могут увеличить риск.

Половые контакты повышенного риска – те, которые вызывают травму слизистой оболочки, как правило, коитус. Анально-рецептивный контакт представляет самую высокую угрозу. Воспаление слизистых облегчает заражение ВИЧ; инфекции, передающиеся половым путем такие как гонорея Гонорея Гонорея вызывается бактерией Neisseria gonorrhoeae. Как правило, поражается эпителий уретры, шейки матки, прямой кишки, глотки или конъюнктивы, что вызывает раздражение или боль и гнойные. Прочитайте дополнительные сведения Гонорея , хламидийная инфекция Хламидия и микоплазменные инфекции слизистой оболочки Передающиеся половым путем уретрит, цервицит, проктит и фарингит (которые не обусловленны гонореей) вызваны, в основном, хламидиями и менее часто микоплазмами. Хламидии могут также вызывать. Прочитайте дополнительные сведения Хламидия и микоплазменные инфекции слизистой оболочки , трихомониаз Трихомониаз Трихомониаз – инфекция влагалища или мужского генитального тракта Trichomonas vaginalis. Может быть бессимптомной или вызывать уретрит, вагинит, или иногда цистит, эпидидимит, или простатит. Прочитайте дополнительные сведения и особенно те, которые вызывают образование язвочек (например, мягкий шанкр Мягкий шанкр Мягкий шанкр – инфекция кожи или слизистых мембран, вызываемая Haemophilus ducreyi и характеризуемая папулами, болезненными язвами и увеличением паховых лимфоузлов, нередко нагнаивающимися. Прочитайте дополнительные сведения Мягкий шанкр , герпес Генитальный герпес Генитальный герпес – это инфекция, передающаяся половым путем (ИППП), вызываемая вирусом герпеса человека типа 1 или 2. Он является причиной язвенных поражений гениталий. Диагноз клинический. Прочитайте дополнительные сведения Генитальный герпес , сифилис Сифилис Сифилис вызывается спирохетой Treponema pallidum и характеризуется 3 последовательными симптоматическими стадиями, отделенными периодами бессимптомной скрытой инфекции. Общие проявления. Прочитайте дополнительные сведения Сифилис ), повышают риск в несколько раз. Другие практики, вызывающие травмирование слизистой оболочки, включают фистинг (введение большей части или всей руки в прямую кишку или влагалище) и использование секс-игрушек. Во время полового акта с ВИЧ-инфицированным партнером и/или с несколькими партнерами одновременно эти практики повышают риск передачи ВИЧ.

Справочные материалы по механизмам передачи

Риск передачи повышен на ранней и поздней стадии ВИЧ-инфекции, когда концентрации ВИЧ в плазме крови и семенной и вагинальной жидкостях повышены Данные свидетельствуют о том, что люди с ВИЧ-инфекцией, получавшие антиретровирусную терапию, которые имеют неопределяемую вирусную нагрузку (подавленную вирусную инфекцию), не передают вирус половым путем своим партнерам (1, 2 Справочные материалы по механизмам передачи Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения ).

Обрезание, вероятно, уменьшает риск инфицирования ВИЧ у мужчин на 50% путем удаления слизистой оболочки полового члена (нижней крайней плоти), которая более восприимчива к ВИЧ инфекции, чем ороговевший многослойный плоский эпителий, охватывающий остальную часть пениса.

Риск передачи ВИЧ во время разной сексуальной активности

Нет (если нет ранок)

Касание тел и массаж

Использование индивидуальных вводимых внутрь приспособлений для полового контакта (например секс-игрушки)

Стимуляция гениталий полового партнёра без контакта со спермой или вагинальной жидкостью

Совместный приём ванны или душа

Контакт с калом или мочой, если кожа интактна

Теоретический (очень низкая степень риска, если нет ранок)

Фелляция (оральная форма для мужчин) без эякуляции или если используется презерватив

Куннилингус (оральная форма для женщин), если применяется защита

Вагинальный или анальный контакт пальцами в перчатках

Использование вводимых приспособлений для полового контакта, используемых не одним человеком, но дезинфицируемых

Фелляция без презерватива и с эякуляцией

Кунилингус без использования барьера

Вагинальный или анальный половой контакт, если презерватив используется правильно

Использование вводимых приспособлений для полового контакта, используемых не одним человеком и не дезинфицируемых

Вагинальный или анальный половой акт, если презерватив не используется или используется неправильно

Заражение через иглы и инструментарий

Риск передачи от зараженных работников системы здравоохранения, которые будут соблюдать соответствующие предосторожности, неочевиден, но кажется минимальным. В 1980-х врач-стоматолог передал ВИЧ ≥ 6 пациентам неизвестными средствами. Однако обширные исследования пациентов, за которыми ухаживали другие врачи, зараженные ВИЧ, включая хирургов, выявили всего несколько других случаев.

Вертикальная передача (от матери к ребенку)

ВИЧ может передаваться от матери детям:

Во время беременности трансплацентарно
Во время родов
Через грудное молоко

Справочные материалы по механизмам передачи

Общий кумулятивный риск вертикальной передачи без антиретровирусных препаратов составляет 35–45% (3 Справочные материалы по механизмам передачи Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения ).

Уровни передачи инфекции могут быть значительно сокращены путем лечения матерей с инфекцией ВИЧ антиретровирусными препаратами во время беременности, родов и грудного вскармливания.

Кесарево сечение и лечение ребенка в течение нескольких недель после рождения также снижают риск.

Справочные материалы по механизмам передачи

ВИЧ выделяется в грудное молоко. Общий риск передачи через грудное вскармливание составляет приблизительно 14%, что отражает различную продолжительность грудного вскармливания и концентрации вирусной РНК в плазме (например, риск высок у женщин, которые заразились во время беременности или во время периода грудного вскармливания) (4 Справочные материалы по механизмам передачи Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения ).

В странах с высокими уровнем жизни женщинам с ВИЧ-инфекцией не рекомендуется кормить грудью (см. Центры по контролю и профилактике заболеваний: грудное вскармливание и особые обстоятельства). Однако в условиях ограниченных ресурсов грудное вскармливание связано со снижением детской заболеваемости и смертности вследствие недоедания и инфекционных заболеваний. Для женщин, живущих с ВИЧ в условиях ограниченных ресурсов, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует в течение по крайней мере 12 месяцев антиретровирусное лечение и поддержку приверженности лечению в сочетании с грудным вскармливанием (см. WHO: Guidelines on HIV and Infant Feeding)(ВОЗ: Руководство по ВИЧ и кормлению младенцев).

Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) у младенцев и детей

Поскольку многие женщины с ВИЧ-инфекцией и их младенцы лечатся или принимают профилактические антиретровирусные препараты во время беременности, заболеваемость СПИДом у детей во многих странах снижается (см. Инфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) у младенцев и детей Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) у младенцев и детей Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает ретровирус ВИЧ-1 (реже родственный ретровирус ВИЧ-2). Инфекция приводит к прогрессирующему поражению иммунной защиты и частому развитию. Прочитайте дополнительные сведения ).

Заражение, связанное с трансфузией и трансплантацией

Скрининг доноров крови с помощью тестов на антитела к ВИЧ и РНК ВИЧ минимизировал риск передачи путем переливания крови. В США текущий риск передачи ВИЧ посредством переливания крови составляет < 1/2 000 000 на одну упаковку переливаемой крови. Тем не менее, во многих странах, высоко отягощённых ВИЧ, где кровь и препараты крови не проходят анализ на ВИЧ, риск заражения ВИЧ-инфекцией при переливании крови остается высоким.

Редко ВИЧ передается во время трансплантации органов от ВИЧ-серопозитивных доноров. Инфекция развивается у реципиентов почки, печени, сердца, поджелудочной железы, костей и кожи (все содержат кровь), но скрининг на ВИЧ значительно снижает риск передачи. Передача ВИЧ еще более маловероятна при трансплантации роговицы, обработанной этанолом и лиофилизированной кости, свежезамороженной кости без костного мозга, лиофилизированных сухожилий или фасций или лиофилизированной и облученной твердой мозговой оболочки.

Передача ВИЧ возможна при искусственном оплодотворении с использованием спермы от ВИЧ-положительных доноров. Несколько случаев инфицирования имели место в начале 1980-х, до того, как были приняты меры предосторожности.

В США промывание спермы считается эффективным методом снижения риска заражения партнера во время оплодотворения спермой донора, про которого известно, что он ВИЧ-положительный.

Справочные материалы по механизмам передачи

1. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): final results of a multicentre, prospective, observational study. Lancet 393(10189):2428-2438, 2019. doi:10.1016/S0140-6736(19)30418-0

2. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy [published correction appears in JAMA. 2016 Aug 9;316(6):667] [published correction appears in JAMA. 2016 Nov 15;316(19):2048]. JAMA 316(2):171-181, 2016. doi:10.1001/jama.2016.5148

3. Newell ML, Coovadia H, Cortina-Borja M, et al: Mortality of infected and uninfected infants born to HIV-infected mothers in Africa: a pooled analysis. Lancet 364(9441):1236-1243, 2004. doi:10.1016/S0140-6736(04)17140-7

4. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS: Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 340(8819):585-588, 1992. doi:10.1016/0140-6736(92)92115-v

Патофизиология ВИЧ-инфекции

ВИЧ имеет тропность к Т-клеткам хозяина и проникает в них через молекулы CD4+ и рецепторы хемокинов (см. рисунок ). После прикрепления ВИЧ РНК и некоторые кодированные ВИЧ ферменты высвобождаются в клетку-хозяина.

Репликация вируса требует, чтобы обратная транскриптаза (зависимая от РНК полимераза ДНК) скопировала РНК ВИЧ, продуцируя провирусную ДНК; этот механизм копирования склонен к ошибкам, приводящим к частым мутациям и, таким образом, к новым генотипам ВИЧ. Эти мутации облегчают создание нового поколения ВИЧ, что приводит к снижению контроля со стороны иммунной системы хозяина и уменьшению эффективности лечения ретровирусными препаратами.

Провирусная ДНК входит в ядро клетки-хозяина и объединяется с ДНК хозяина под влиянием интегразы, другого фермента ВИЧ. С каждым клеточным делением интегрированная провирусная ДНК дублируется наряду с ДНК хозяина. Впоследствии провирусная ДНК ВИЧ может транскрибироваться в РНК ВИЧ и переводится к белкам ВИЧ, таким как гликопротеины 41 и 120. Эти ВИЧ белки собираются в вирионы ВИЧ на внутренней стороне клеточной мембраны клетки-хозяина и затем отпочковываются от клетки в оболочку из модифицированной мембраны клетки человека. Каждая клетка-хозяин может произвести тысячи вирионов.

После отпочкования протеаза, другой фермент ВИЧ, расщепляет вирусные белки, преобразовывая незрелый вирион в зрелый инфекционный вирион.

Упрощенный жизненный цикл ВИЧ

ВИЧ проникает в Т клетки хозяина, затем ВИЧ РНК и ферменты продуцируются в клетке-хозяина. Обратная транскриптаза ВИЧ копирует вирусную РНК как провирусную ДНК. Провирусная ДНК входит в ядро клетки-хозяина, и интеграза ВИЧ облегчает интеграцию провирусной ДНК в ДНК хозяина. Клетка-хозяин затем продуцирует РНК ВИЧ и белки ВИЧ. Белки ВИЧ собираются в вирионы ВИЧ и выходят на поверхность клеток. ВИЧ-протеаза расщепляет вирусные белки, превращая незрелый вирион в зрелый, инфекционный вирус.

Зараженные CD4+ лимфоциты продуцируют > 98% вирионов ВИЧ в плазме. Множество инфицированных CD4+ лимфоцитов составляют резервуар ВИЧ, который может быть реактивирован (например, если противовирусное лечение остановлено).

 Справочные материалы по патофизиологии

При умеренной – тяжелой ВИЧ-инфекции создается приблизительно 10 8 to 10 9 вирионов, которые ежедневно выводятся. Средний период полувыведения ВИЧ в плазме составляет около 36 часов, около 24 часов — внутри клетки и около 6 часов — при вирионной форме вируса. Каждый день передается примерно 30% от общего количества заболевших на ВИЧ людей. Кроме того, 5-7% клеток CD4 обновляется ежедневно, а оборот всего пула клеток CD4 происходит каждые 2 дня (1 Справочные материалы по патофизиологии Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения ). Следовательно, СПИД является результатом непрерывной и последовательной репликации ВИЧ, что приводит к вирусно- и иммуноопосредованному уничтожению CD4 лимфоцитов. В дальнейшем большой объем репликации и высокая частота ошибок транскрипции посредством обратной транскриптазы ВИЧ приводят к множеству мутаций, увеличивая вероятность продуцирования штаммов, резистентных к иммунитету хозяина и препаратам.

Инфекция, вызванная другим типом ретровируса, Т-лимфотропным вирусом человека (HTLV), и встречающаяся реже, также может стать причиной серьезного заболевания.

Иммунная система

Два основных последствия ВИЧ-инфекции:

Повреждение иммунной системы, в частности, истощение CD4+ лимфоцитов
Иммунная активация

Лимфоциты CD4+ участвуют в клеточно-опосредованном и, в меньшей степени, в гуморальном иммунитете. Истощение резервов CD4+ может быть результатом следующих процессов:

Читать статью  Хламидиоз у женщин и у мужчин: признаки, симптомы и лечение

Прямые цитостатические воздействия репликации ВИЧ
Клеточно-опосредованная иммунная цитотоксичность
Поражение вилочковой железы, которое ослабляет продуцирование лимфоцитов

У инфицированных CD4+ лимфоцитов период полувыведения составляет приблизительно 2 дня, что намного короче, чем у неинфицированных CD4+ клеток. Показатели распада CD4+ лимфоцитов коррелируют с уровнем ВИЧ в плазме. Как правило, во время начальной или первичной инфекции уровни ВИЧ являются самыми высокими ( > 10 6 копий/мл), и количество CD4 понижается быстро.

Нормальное количество CD4 приблизительно 750/мкл, а иммунитет минимально поражен, если количество > 350/мкл. Если количество снижается примерно до 200/мкл, потеря клеточно-опосредованного иммунитета позволяет реактивировать различные условно-патогенные микроорганизмы и вызывает клинические проявления болезни.

Гуморальная иммунная система также поражается. Происходит гиперплазия В-клеток в лимфоузлах, приводя к лимфаденопатии, а секреция антител к ранее упомянутым антигенам повышается, что часто приводит к гиперглобулинемии. Общие уровни антител (особенно IgG и IgA) и титры антител против ранее присутствующих антигенов могут быть необычно высокими. Однако реакция антител на новые антигены (например, в вакцинах) уменьшается по мере уменьшения количества CD4.

Аномальное повышение иммунной активации может быть вызвано частичным поглощением компонентов бактерий кишечника. Иммунная активация способствует истощению резервов клеток CD4+ и иммуносупрессии, при помощи механизмов, которые остаются до конца неизученными.

Другие ткани

ВИЧ также поражает нелимфатические моноцитарные клетки (например, дендритные клетки кожи, макрофаги, мозговую микроглию) и клетки мозга, гениталий, сердца, почек, вызывая клинические проявления в соответствующих системах и органах.

 Справочные материалы по патофизиологии

Штаммы ВИЧ в некоторых органах, таких как нервная система (головной мозг и спинномозговая жидкость) и половые пути (семенная жидкость, шейно-вагинальная жидкость), могут обрести мутации и быть генетически отличными от штаммов в плазме; предполагается, что это произошло методом отбора или вследствие анатомической адаптации (2-4 Справочные материалы по патофизиологии Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения ). Таким образом, уровни ВИЧ и формы резистентности в этих органах могут изменятся независимо от показателей в плазме.

Развитие болезни

В течение первых нескольких недель во время первичного инфекцирования присутствует гуморальный и клеточный иммунный ответ:

Гуморальный: Антитела к ВИЧ обычно измеримы в течение нескольких недель после первичной инфекции; однако антитела не могут полностью контролировать ВИЧ инфекцию, поскольку генерируются видоизмененные формы ВИЧ, которые не контролируются имеющимися анти-ВИЧ антителами пациента.

Клеточный: Поначалу клеточно-опосредованный иммунитет является более важным средством контроля высокого уровня виремии (обычно более 10 6 копий/мл). Но быстрая мутации вирусных антигенов, являющихся мишенью для лимфоцит-опосредованной цитотоксичности, нарушает контроль ВИЧ у всех, кроме небольшого процента больных.

Уровни вирионов ВИЧ в плазме, выраженные как число РНК ВИЧ копии/мл, стабилизируются примерно через 6 месяцев (заданное значение). Это значение значительно различается среди больных, но в среднем составляет 30 000-100 000/мл (4,2–5 log10/мл). Эта изменчивость зависит от того, как факторы хозяина взаимодействуют и влияют на генетическое разнообразие вируса ВИЧ (5 Справочные материалы по патофизиологии Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения ). Чем выше это значение, тем быстрее число CD4 уменьшается до уровня, который серьезно ослабляет иммунитет ( &lt 200/мкл), что приводит к оппортунистическим инфекциям и раковым заболеваниям, которые и определяют СПИД (6-7 Справочные материалы по патофизиологии Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения ).

Количество CD4
Заражение потенциально опасным оппортунистическим микроорганизмом

Риск оппортунистических инфекций увеличивается при количестве CD4 ниже порога приблизительно в 200/мкл для одних инфекций и 50/мкл для других, как указано ниже:

Число CD4-клеток &lt 200/мкл: Повышенный риск пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii Pneumocystis jiroveciiПневмония, обусловленная Пневмоциста Каринии Pneumocystis jirovecii – частая причина пневмонии у пациентов с иммунодефицитом, особенно у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и получающих системные кортикостероиды. Прочитайте дополнительные сведения , токсоплазмозного энцефалита Токсоплазмоз ЦНС Токсоплазмоз – инфекция, вызываемая Toxoplasma gondii. Симптомы варьируются от их отсутствия или доброкачественного увеличения лимфатических узлов (болезнь, подобная мононуклеозу) до. Прочитайте дополнительные сведения  Токсоплазмоз ЦНС и криптококкового менингита Криптококковый менингит Подострый менингит развивается в период времени от нескольких дней до нескольких недель. Хронический менингит продолжается в течении ≥ 4 недель. Возможные причины включают в себя грибковое заражение. Прочитайте дополнительные сведения  Криптококковый менингит

 Справочные материалы по патофизиологии

При каждом 3-кратном (0,5 log10) повышении РНК ВИЧ в плазме у нелеченных пациентов риск прогрессии к СПИДу или смерти в течение следующих 2–3 лет увеличивается приблизительно на 50% (6 Справочные материалы по патофизиологии Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения ).

Без лечения риск прогрессии к СПИДу – приблизительно 1–2% в год в первые 2–3 года инфекции и приблизительно 5–6% в год после этого. В конечном счете у нелеченных больных СПИД развивается почти неизменно.

Инфекции Т-лимфотропным вирусом человека

Инфекция, обусловленная Т-лимфотропным вирусом человека (HTLV) 1 или 2 типа может вызывать лейкемию и лимфомы, увеличение лимфатических узлов, гепатоспленомегалию, поражения кожи и подавление иммунитета. У некоторых больных с HTLV развиваются инфекции, подобные тем, которые встречаются у ВИЛ-инфицированных пациентов. HTLV-1 может также вызвать миелопатию/тропический спастический парапарез HTLV-1-ассоциированная миелопатия/тропический спастический парапарез (HAM/TSP) HTLV-1-ассоциированная миелопатия/тропический спастический парапарез (HAM/TSP) – медленно прогрессирующее вирусное иммуноопосредованное заболевание спинного мозга, вызванное Т-лимфотропным вирусом. Прочитайте дополнительные сведения .

Большинство случаев передаются

От матери к ребенку грудным вскармливанием

Но вирус человеческого Т-клеточного лейкоза-1 (ВЧТКЛ-1) может передаваться

Половым путем
Через кровь
Редко во время трансплантации органов от ВЧТКЛ-1-серопозитивных доноров

Справочные материалы по патофизиологии

1. Ho DD, Neumann AU, Perelson AS, et al: Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection. Nature 12;373(6510):123-6, 1995. doi: 10.1038/373123a0

2. Bednar MM, Sturdevant CB, Tompkins LA, et al: Compartmentalization, viral evolution, and viral latency of HIV in the CNS. Curr HIV/AIDS Rep 12(2):262-271, 2015. doi:10.1007/s11904-015-0265-9

3. Mabvakure BM, Lambson BE, Ramdayal K, et al: Evidence for both intermittent and persistent compartmentalization of HIV-1 in the female genital tract. J Virol 93(10):e00311-19, 2019. doi:10.1128/JVI.00311-19

4. Ghosn J, Viard JP, Katlama C, et al: Evidence of genotypic resistance diversity of archived and circulating viral strains in blood and semen of pre-treated HIV-infected men. AIDS (London, England). 18(3):447-457, 2004. doi: 10.1097/00002030-200402200-00011

5. Bartha I, McLaren PJ, Brumme C, et al: Estimating the respective contributions of human and viral genetic variation to HIV control. PLoS Comput Biol 13(2):e1005339, 2017. Опубликовано 9 февраля 2017. doi:10.1371/journal.pcbi.1005339

6. Lavreys L, Baeten JM, Chohan V, et al: Higher set point plasma viral load and more-severe acute HIV type 1 (HIV-1) illness predict mortality among high-risk HIV-1-infected African women. Clin Infect Dis 1;42(9):1333-9, 2006. doi: 10.1086/503258

7. Lyles RH, Muñoz A, Yamashita TE, et al: Natural history of human immunodeficiency virus type 1 viremia after seroconversion and proximal to AIDS in a large cohort of homosexual men. Multicenter AIDS cohort study. J Infect Dis 181(3):872-80, 2000. doi: 10.1086/315339

Симптомы и признаки инфекции ВИЧ

Начальная ВИЧ-инфекция

Первичная ВИЧ-инфекция может быть бессимптомной или вызвать транзиторные неспецифические симптомы (острый ретровирусный синдром).

Острый ретровирусный синдром обычно начинается в течение 1-4 недель инфицирования и, как правило, длится от 3 до 14 дней. Симптомы и признаки часто ошибочно принимают за инфекционный мононуклеоз или доброкачественные неспецифические вирусные синдромы, и могут включать лихорадку, недомогание, усталость, некоторые виды дерматита, боль в горле, артралгию, генерализованную лимфаденопатию и септический менингит.

После того, как первые признаки исчезают, у большинства пациентов даже без лечения нет никакой симптоматики или только отдельные, легкие, неустойчивые, неспецифичные признаки в течение различного периода времени (от 2 до 15 лет).

Симптомы, возникающие во время этого относительно бессимптомного периода, могут быть следствием собственно ВИЧ или возникновения оппортунистических инфекций. Следующие признаки являются наиболее распространенными:

Лимфаденопатия
Белые бляшки из-за орального кандидоза
Опоясывающий лишай (герпес)
Лихорадка со скачкообразным потоотделением

Бессимптомная цитопения легкой формы – умеренной тяжести (например, лейкопения, анемия, тромбоцитопения) также распространена. Некоторые больные отмечается прогрессивное истощение (которое может быть связано с анорексией и повышенным катаболизмом из-за инфекций) и умеренная лихорадка или диарея.

Обострение ВИЧ-инфекции

Когда число CD4-клеток снижается до &lt 200/мкл, неспецифические симптомы могут ухудшиться и развивается череда СПИД-индикаторных заболеваний.

У пациентов с ВИЧ-инфекцией определенные синдромы типичные и могут потребовать различные лечебные подходы (см. таблицу ). У некоторых пациентов появляются онкозаболевания (например, саркома Капоши, B-клеточная лимфома), которые не только часто встречаются, но и имеют тяжелое течение и нетипичные особенности у пациентов с ВИЧ-инфекцией (см. Типы рака, распространенные у зараженных ВИЧ пациентов Злокачественные опухоли, распространенные у пациентов с ВИЧ-инфекцией СПИД-индикаторными видами рака у ВИЧ-инфицированных пациентов являются Саркома Капоши Лимфома Бёркитта (или эквивалентный термин) Лимфома иммунобластная (или эквивалентный термин) Первичная. Прочитайте дополнительные сведения ). У других пациентов могут появиться неврологические нарушения.

При помощи оценивания можно обнаружить инфекции, которые обычно нехарактерны для общей популяции, такие как

Криптококкоз

Инфекция Cryptococcus neoformans Криптококкоз Криптококкоз – это легочная или диссеминированная инфекция, приобретенная при вдыхании почвенной пыли, зараженной инкапсулированными дрожжевыми грибками Cryptococcus neoformans or C. Прочитайте дополнительные сведения

Другие грибковые инфекции

Инфекции, которые также встречаются среди населения в целом, но предполагают СПИД, если они необычно тяжелые или рецидивирующие, включают

Salmonella septicemia
Симптомы ВИЧ-инфекции

Диссеминированный Корковая Саркома Саркома Саркома Саркома Саркома Волосистая Анальная

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)

СПИД определяется как ВИЧ-инфекция с одним или несколькими из следующих признаков:

Справочные материалы по симптоматике

Одно или несколько СПИД-ассоциированных заболеваний (1 Справочные материалы по симптоматике Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения )

Процент содержания CD4+ клеток ≤ 14% от общего количества лимфоцитов

К заболеваниям, являющимися индикаторами СПИД, относятся:

Тяжелые оппортунистические инфекции

Некоторые онкологические заболевания (например, саркома Капоши Саркома Капоши Саркома Капоши – это многоочаговая сосудистая опухоль, вызванная вирусом герпеса 8 типа. Она может возникнуть в классической, ассоциированной со СПИДом, эндемической (в Африке) и ятрогенной. Прочитайте дополнительные сведения Саркома Капоши и неходжкинская лимфома Неходжкинские лимфомы Неходжкинские лимфомы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, развивающихся по причине злокачественной моноклональной пролиферации лимфоидных клеток в лимфоретикулярной ткани в лимфоузлах. Прочитайте дополнительные сведения Неходжкинские лимфомы ), к которым предрасполагает поврежденный клеточный иммунитет

Неврологические нарушения
Синдром истощения

СПИД-индикаторные заболевания

Бактериальные инфекции, множественные или рецидивирующие*
Кандидоз бронхов, трахей или легких

Рак шейки матки

Рак шейки матки Рак шейки матки Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак, реже – аденокарциному. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека. Цервикальная неоплазия. Прочитайте дополнительные сведения , инвазивный†

Кокцидиоидомикоз

Кокцидиоидомикоз Кокцидиоидомикоз Кокцидиоидомикоз – диссеминированное заболевание, которое распространяется в легких или через кровоток, вызывается грибками Coccidioides immitis и C. posadasii; обычно проявляется. Прочитайте дополнительные сведения , диссеминированный или внелёгочный

Криптококкоз

Внелёгочный криптококкоз Криптококкоз Криптококкоз – это легочная или диссеминированная инфекция, приобретенная при вдыхании почвенной пыли, зараженной инкапсулированными дрожжевыми грибками Cryptococcus neoformans or C. Прочитайте дополнительные сведения

Криптоспоридиоз

Криптоспоридиоз Криптоспоридиоз Криптоспоридиоз – инфекция, вызываемая простейшими вида Cryptosporidium. Основной признак – водянистая диарея, часто с другими признаками нарушения по желудочно-кишечного тракта. Болезнь. Прочитайте дополнительные сведения хронический кишечный (продолжительностью > 1 месяца)

Цитомегаловирусный ретинит (с потерей зрения)
Энцефалопатия, связанная с ВИЧ

Инфицирование вирусом простого герпеса (ВПГ)

Простой герпес Инфицирование вирусом простого герпеса (ВПГ) Вирусы простого герпеса (герпесвирусы человека типы 1 и 2) обычно вызывают рецидивирующую инфекцию, поражающую кожу, рот, губы, глаза и гениталии. Распространенные тяжелые инфекции включают. Прочитайте дополнительные сведения : хронические язвы (длительность > 1 месяца) или бронхит, пневмонит или эзофагит (начало болезни происходит в возрасте старше 1 месяца)

Гистоплазмоз

Гистоплазмоз Гистоплазмоз Гистоплазмоз – заболевание легких, склонное к гематогенной диссеминации, вызываемое Histoplasma capsulatum; оно часто протекает как хроническое и обычно следует за бессимптомной первичной. Прочитайте дополнительные сведения , диссеминированный или внелёгочный

Цистоизоспороз

Изоспориаз (цистоизоспориаз Цистоизоспороз Цистоизоспороз – инфекция, вызванная простейшими Cystoisospora belli (ранее известными как Isospora belli). Признаки включают водянистую диарею с симптоматикой желудочно-кишечного. Прочитайте дополнительные сведения ), хронический кишечный (продолжительностью > 1 месяца)

Лимфома Беркитта

Лимфома Бёркитта Лимфома Беркитта Лимфома Беркитта представляет собой агрессивную В-клеточную неходжкинскую лимфому, встречающуюся у детей и взрослых. Выделяют эндемическую (африканскую), спорадическую (неафриканскую) и связанную. Прочитайте дополнительные сведения (или эквивалентный термин)

Лимфома иммунобластная (или эквивалентный термин)

Туберкулез (ТБ)

Туберкулез, вызванный Mycobacterium tuberculosis Туберкулез (ТБ) Туберкулез – хроническая прогрессирующая микобактериальная инфекция, часто с бессимптомным латентным периодом после начальной инфекции. Туберкулез чаще всего поражает легкие. Симптомы включают. Прочитайте дополнительные сведения , независимо от локализации: легочный, диссеминированный или внелегочный

Инфекция, вызванная Mycobacterium, другими видами или неидентифицированными видами, диссеминированная или внелегочная

Пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii Pneumocystis jiroveciiПневмония, обусловленная Пневмоциста Каринии Pneumocystis jirovecii – частая причина пневмонии у пациентов с иммунодефицитом, особенно у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и получающих системные кортикостероиды. Прочитайте дополнительные сведения (ранее известная как Pneumocystis carinii)

Пневмония, рецидивная†
Септицемия, вызванная Salmonella (нетифоидной), рецидивирующая

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз Токсоплазмоз Токсоплазмоз – инфекция, вызываемая Toxoplasma gondii. Симптомы варьируются от их отсутствия или доброкачественного увеличения лимфатических узлов (болезнь, подобная мононуклеозу) до. Прочитайте дополнительные сведения головного мозга, развивающийся в возрасте старше 1 месяца

Кахексия, ассоциируемая с ВИЧ

См. также Centers for Disease Control and Prevention Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR): Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection, United States, 2014.

* Только среди детей в возрасте < 6 лет

† Только среди взрослых, подростков и детей в возрасте ≥ 6 лет

Справочные материалы по симптоматике

1. Selik RM, Mokotoff ED, Branson, B, et al: Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection—United States, 2014. MMWR 63(RR03):1–10, 2014.

Диагностика ВИЧ-инфекции

Анализ на антитела к ВИЧ с или без тестов на антиген ВИЧ P24
Анализ амплификации нуклеиновой кислоты для определения уровня РНК ВИЧ (вирусная нагрузка)

ВИЧ-инфекция может быть заподозрена у пациентов с постоянной необъяснимой генерализованной аденопатией или любым СПИД-индикаторным заболеванием (см. боковую колонку ). Инфекцию можно также подозревать у пациентов группы риска с симптомами, которые могут представлять острую первичную ВИЧ-инфекцию.

Диагностические тесты

Обнаружение антител к ВИЧ является чувствительным и специфичным методом, за исключением первых нескольких недель после заражения (так называемый «период окна» острой ВИЧ-инфекции). Тем не менее антиген ВИЧ p24 (капсидный белок вируса) уже присутствует в крови в течение большей части этого времени и может быть обнаружен с помощью анализов.

В настоящее время рекомендуется комбинированный иммуноанализ 4-го поколения антиген/антитело; он обнаруживает антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2, а также антиген p24 ВИЧ. С целью диагностики ранней инфекции лабораторные тесты, вероятно, предпочтительнее, чем тестирование в условиях стационара, но оба анализа могут быть сделаны быстро (в течение 30 минут). Если результат теста положительный, проводятся анализ дифференцировки ВИЧ-1 и ВИЧ-2 и анализ на выявление РНК ВИЧ.

ИФА более раннего поколения являются высокочувствительными, но поскольку они не выявляют антигены, то не показывают позитивный результат так же рано, как комбинированные тест-системы 4-го поколения. Кроме того, результаты редко являются ложноположительными. Поэтому положительные результаты метода ЭЛИЗА подтверждаются более определенным анализом, таким как Вестерн-блоттинг. Однако у этих анализов есть недостатки:

ЭЛИЗА требует сложного оборудования.
Методика Вестерн-блоттинг требует хорошо обученного технического персонала и является дорогостоящей.
Полное последовательное тестирование занимает по меньшей мере один день.

Тесты по месту оказания медицинской помощи с использованием крови или мокроты (например, агглютинация частиц, иммуноконцентрация, иммунохроматография) могут быть проведены быстро (в течение 15 минут) и просто, что позволяет в любых условиях и немедленно доводить данные до сведения пациентов. Положительные результаты экспресс-тестов должны быть подтверждены с помощью стандартных анализов крови (например, ELISA с или без вестерн-блоттинга) в странах с высоким уровнем ресурсов и проведены повторно с одним или несколькими другими экспресс-тестами в странах, высоко отягощёнными ВИЧ. Нет необходимости подтверждать отрицательные результаты тестов.

Если ВИЧ-инфекция все же вероятна, несмотря на отрицательные результаты анализа на антитела (например, в течение первых недель), можно проверить плазменный уровень РНК ВИЧ. Используемый анализ амплификации нуклеиновой кислоты является очень чувствительным и специфичным. Для анализа РНК ВИЧ требуются современные технологии, такие как полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР), которая чувствительна к чрезвычайно низким уровням РНК ВИЧ. Определение антигена p24 ВИЧ с помощью метода ИФА является менее чувствительным и менее специфичным, чем непосредственное обнаружения РНК ВИЧ в крови.

Стадирование

ВИЧ-инфекция может быть отнесена к той или иной стадии на основании количества CD4-клеток. У пациентов ≥ 6 лет выделяют следующие стадии:

Стадия 1: ≥ 500 клеток/мкл
Стадия 2: 200-499 клеток/мкл
Стадия 3: < 200 клеток/мкл

Количество клеток CD4 после 1-2 лет лечения обеспечивает индикацию окончательного восстановления иммунной системы; количество CD4 может не вернуться к нормальному диапазону, несмотря на длительное подавление ВИЧ.

Мониторинг

При диагностике ВИЧ учитывают следующие показатели:

Количество CD4
Уровень РНК ВИЧ в плазме крови

Оба показателя информативны для оценки прогноза и контроля лечения.

Количество CD4 вычисляется как продукт из следующего:

Количество лейкоцитов (например 4000 клеток/мкл)
Процент лимфоцитов — белых клеток крови (например, 30%)
Процент лимфоцитов, которые являются CD4+ (например, 20%)

Используя приведенные выше цифры, число CD4-клеток (4000 х 0,3 х 0,2) равно 240 клеток/мкл или около 1/3 от нормального количества CD4-клеток у взрослых, что составляет около 750 ± 250/мкл.

Уровень РНК ВИЧ в плазме (вирусная нагрузка) отражает показатели репликации ВИЧ. Чем выше установленные показатели (относительно устойчивые уровни вирусов, которые проявляются после первичной инфекции), тем быстрее уменьшается количество CD4 и больше риск оппортунистической инфекции, даже у пациентов без симптомов.

Исходный генотип ВИЧ можно определить по образцу крови, доступность такого исследования зависит от местоположения. Генотипирование ВИЧ используется для выявления вызывающих резистентность к некоторым антиретровирусным препаратам мутаций и для выбора эффективной для каждого конкретного пациента с ВИЧ-инфекцией схемы терапии.

Диагностика ВИЧ-ассоциированных состояний

Диагноз различных оппортунистических инфекций, раковых образований и других синдромов, которые появляются у зараженных ВИЧ пациентов, описаны в данном Руководстве. Многие из них имеют аспекты, уникальные для ВИЧ-инфекции.

Гематологические нарушения (например, цитопении, лимфомы, раковые образования) распространены и могут быть оценены пункцией костного мозга и биопсией. Эта процедура также может помочь диагностировать распространение инфекций, вызванных MAC (Mycobacterium avium complex), M. tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, человеческим парвовирусом B19, P. jirovecii и Leishmania. У большинства пациентов имеется картина нормоцеллюлярного или гиперклеточного костного мозга, несмотря на периферическую цитопению. Запасы железа обычно в норме или увеличены, что отражает анемию при хроническом заболевании (дефект повторного использования). Увеличение числа плазматических клеток при легкой форме – умеренной тяжести, лимфоидные скопления, увеличенное число гистиоцитов и диспластические изменения в гемопоэтических клетках – распространенные явления.

ВИЧ-ассоциированные неврологические синдромы могут быть дифференциированы путем поясничной пункции с анализом спинномозговой жидкости и с помощью контрастной КТ центральной нервной системы или МРТ (см. таблицу ).

Скрининг на ВИЧ

Скрининг на антитела или более новые методы исследования антигенов/антител должны рутинно проводиться среди взрослых и подростков, особенно среди беременных женщин, независимо от предполагаемого риска. Среди людей группы самого высокого риска, особенно активных в плане половой жизни людей, у которых есть многочисленные партнеры и кто не практикует безопасный секс, анализ нужно повторять каждые 6–12 месяцев Проведение таких анализов является конфиденциальным и доступным, часто бесплатным, во многих общественных и частных структурах во всем мире.

Экспресс-тесты имеют преимущество в том, что с их помощью можно получить предварительные результаты в пункте оказания первичной неотложной помощи менее чем через 25 минут. Они особенно полезны для людей, которые вряд ли вернутся за результатами своих тестов. Лицам, проходящим тестирование на ВИЧ, также должна быть предоставлена информация о профилактике, уходе и лечении.

В Соединенных Штатах скрининг на ВИЧ-инфекцию рекомендуется всем подросткам и взрослым в возрасте от 15 до 65 лет, а также младшим подросткам и пожилым людям, находящимся в группе повышенного риска инфицирования (см. US Preventive Services Task Force: HIV Screening). Скрининг также рекомендуется проводить всем беременным, включая рожениц или родильниц, чей ВИЧ-статус неизвестен.

Читать статью  Пятьдесят лет с ВИЧ». Насколько человечество близко к исцелению?

Всемирная организация здравоохранения предлагает, чтобы в условиях высокого отягощения ВИЧ тестирование на ВИЧ проводилось с использованием экспресс-тестов на антитела и иммуноферментного анализа (см. Consolidated guidelines on HIV testing services, July 2019).

Лечение ВИЧ-инфекции

Комбинация антиретровирусных препаратов (антиретровирусная терапия [АРТ], иногда называют высокоактивной АРТ [ВAAРT] или комбинированной АРТ [кAРT])

 Профилактика

Химиопрофилактика Профилактика Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения оппортунистических инфекций у больных с высоким риском

Антиретровирусное лечение ВИЧ-инфекции

(См. также Антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции Антиретровирусное лечение ВИЧ-инфекции Так как осложнения, связанные с болезнью, могут возникнуть у нелеченных больных с высоким числом CD4, были разработаны менее токсичные лекарственные средства, и в настоящее время антиретровирусная. Прочитайте дополнительные сведения ).

Лечение с помощью АРТ рекомендуется всем пациентам, поскольку связанные с болезнью осложнения могут возникать даже у нелеченных пациентов с высоким количеством CD4 и поскольку токсичность антиретровирусных препаратов снизилась по мере разработки новых препаратов.

 Справочные материалы по лечению

Преимущества АРТ перевешивают риски в каждой группе пациентов, по этому вопросу были проведены тщательные изучения. В исследовании по определению стратегических сроков начала АРВ-терапии (Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment [START]) 5472 наивных пациента с ВИЧ и количеством CD4 > 350 клеток/мкл были рандомизированы на 2 группы: с немедленным началом АРТ (группа немедленного начала) или с отсрочкой АРТ до тех пор, пока их количество CD4 не уменьшилось до < 250 клеток/мкл (группа отсроченного начала). Риск связанных со СПИДом (например, туберкулез, саркома Капоши, злокачественные лимфомы) и не связанных со СПИДом (например, рак, не связанный со СПИДом, сердечно-сосудистые заболевания) попутных заболеваний был ниже в группе немедленного начала (1 Справочные материалы по лечению Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения ).

Некоторые исключительные пациенты могут контролировать уровень своих штаммов ВИЧ без лечения; они поддерживают нормальный уровень CD4 и очень низкий уровень ВИЧ в крови (продолжительное непрогрессирование) или нормальный уровень CD4 неопределяемый уровень ВИЧ в крови (элитный контроллер). Эти пациенты могут не требовать АРТ, но исследований, которые бы определили, является лечение полезным для них, не проведены, их может быть сложно осуществить, так как существует только несколько таких больных, и, вероятно, они будут чувствовать себя хорошо в течение длительных периодов и без применения АРТ.

Антиретровирусная терапия: общие принципы

АРТ направлена на

Снижение в плазме уровня РНК ВИЧ до неопределенного значения (т.е., < 20-50 копий/мл) Восстановление уровня числа CD4-клеток до нормального (восстановление или реконструкция иммунитета)

Увеличение количества CD4 коррелирует с заметным снижением риска оппортунистических инфекций, других осложнений и смерти. При восстановлении иммунитета пациенты даже с осложнениями и без специфического лечения (например, обусловленная ВИЧ умственная дисфункция) или неподдающиеся лечению пациенты (например, прогрессивная многоочаговая лейкодистрофия) могут почувствовать улучшение. Результаты также улучшаются у пациентов с онкозаболеваниями (например, лимфомой, саркомой Капоши) и многими оппортунистическими инфекциями.

У пациентов с более острыми оппортунистическими инфекциями начало AРT терапии на ранней стадии (начало терапии во время оппортунистической инфекции) является преимуществом. Тем не менее, для некоторых оппортунистических инфекций, таких как туберкулезный менингит или криптококковый менингит, доказательства предполагают, что АРТ должна быть отложена (в большинстве случаев от 2 до 4 недель) до тех пор, пока первая фаза антимикробной терапии против этих инфекций не будет закончена из-за увеличения частоты нежелательных явлений и смерти.

Цель АРТ может обычно достигаться, если пациенты принимают лекарства > 95% случаев. Однако соблюдение указаний врача в таком объеме является трудным. Частичное подавление (неспособность снизить уровень РНК ВИЧ в плазме до неопределяемых уровней) может вызвать отдельные или множественные мутации ВИЧ, что делает вирусы полностью или частично резистентными к одному препарату или целому классу препаратов. Если при последующей терапии не используются препараты других классов, к которым ВИЧ остается чувствительным, лечение, скорее всего, будет безуспешным.

Эффективность терапии AРT оценивается по измерению уровней РНК ВИЧ в плазме каждые 8–12 недель в течение первых 4–6 месяцев или пока уровни ВИЧ не станут неопределяемыми и каждые 6 месяцев впоследствии. Увеличивающийся уровень ВИЧ является самым ранним свидетельством неэффективности лечения и может предшествовать уменьшению количества CD4 на месяцы. При безуспешном лечении предполагается отбор пациентов с мутирующим ВИЧ, обладающим более выраженной лекарственной устойчивостью. Тем не менее, по сравнению с диким типом ВИЧ, мутирующий вирус в меньшей степени способен уменьшить количество CD4, но, несмотря на это, лечение продолжают до того момента, пока не будет найден эффективный подавляющий режим.

Если лечение неудачное, то анализы восприимчивости препарата (резистентность) проводятся ко всем доступным препаратам. Генотипический и фенотипический анализы доступны и могут помочь клиницистам выбрать новый режим, который должен включать по крайней мере 2, а предпочтительнее 3 препарата, к которым штамм ВИЧ будет чувствителен. Доминирующий штамм ВИЧ в крови пациентов, которым прервали антиретровирусную терапию, может вернуться за месяцы – годы к дикому типу (т.е., восприимчивому), так как резистентные мутирующие штаммы воспроизводятся более медленно и заменяются диким типом. Таким образом, если пациенты не получали в последнее время лечения, полная мера резистентности может не быть выявлена при анализе резистентности, но когда лечение возобновляется, штаммы с мутациями резистентности часто возникают из латентного состояния и снова замещают штамм дикого типа ВИЧ.

Воспалительный синдром восстановления иммунной системы (ВСВИС)

Состояние пациентов, начинающих с AРT терапии, иногда клинически ухудшается, несмотря на уменьшение уровня ВИЧ и увеличение количества CD4 в крови, вследствие иммунной реакции на латентные оппортунистические инфекции или на остаточные бактериальные антигены после успешного лечения оппортунистических инфекций. ВСВИС обычно проявляется в течение первых месяцев лечения, но иногда и позже. Он может осложнить практически любую оппортунистическую инфекцию и даже опухоли (например, саркому Капоши), но обычно самоустраняется или исчезает при непродолжительном лечении кортикостероидами.

Существует две формы IRIS:

Парадоксальный ВСВИС, который соотносится с ухудшением симптомов из-за ранее диагностированной инфекции

Классический ВСВИС, который соотносится с первым появлением симптомов ранее недиагностированной инфекции

Парадоксальный ВСВИС обычно проявляется в течение первых нескольких месяцев лечения и обычно проходит самостоятельно. В том случае если он не развивается, короткий курс кортикостероидов часто оказывается эффективным. Парадоксальный ВСВИС с большей долей вероятности вызовет симптомы, которые, скорее всего, будут тяжелее, когда АРТ начинают вскоре после начала лечения оппортунистической инфекции. Таким образом, для некоторых оппортунистических инфекций АРТ откладывается до тех пор, пока лечение не уменьшит или не излечит эту инфекцию.

У пациентов с классическим ВСВИС недавно выявленная оппортунистическая инфекция лечится антимикробными препаратами. При тяжелых симптомах также иногда назначаются кортикостероиды. При выявлении классического ВСВИС, АРТ обычно продолжают. Исключением является криптококковый менингит Затем АРТ временно прерывается до тех пор, пока инфекция не станет контролируемой.

Вызвано ли клиническое ухудшение неудачей в лечении, ВСВИ или и тем и другим, можно оценить путем дополнительных исследований с посевами на различные инфекции, что вызывает определенные трудности.

Прерывание антиретровирусной терапии

Прерывание АРТ обычно безопасно, если все препараты будут остановлены одновременно, но уровни препаратов, которые медленно метаболизируются (например, невирапин), могут оставаться высокими и, таким образом, увеличивается риск резистентности. Прерывание может быть необходимым, если прошлые болезни требуют лечения или если токсичность препарата непереносима. После перерыва с целью определить, на какой из препаратов пациент имеет непереносимость, врачи через несколько дней могут безопасно возобновить лечение большинством препаратов в качестве монотерапии. ПРИМЕЧАНИЕ: Наиболее важным исключением является абакавир; у пациентов, имевших в анамнезе лихорадку или сыпь во время предыдущего применения абакавира, при повторном его приеме могут развиться серьезные, потенциально опасные для жизни реакции гиперчувствительности. Риск побочной реакции на абакавир в 100 раз выше у пациентов с HLA-B*57:01, что может быть обнаружено с помощью генетического тестирования.

Здравый смысл и предостережения

Пациентам, имевшим неблагоприятную реакцию на абакавир, не следует снова назначать препарат. Если на них повторно воздействует препарат, у них может быть тяжелая, потенциально смертельная реакция гиперчувствительности. Риск побочной реакции на абакавир в 100 раз выше у пациентов с HLA-B*57:01, что может быть обнаружено с помощью генетического тестирования.

Профилактика оппортунистических инфекций

(См. также the United States Public Health Service and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America’s Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.)

Для многих оппортунистических инфекций доступна эффективная химиопрофилактика, которая снижает частоту заболеваний, вызванных P. jirovecii, Candida, Cryptococcus и MAC (Mycobacterium avium complex). Если терапия восстановила количество CD4 до вышеупомянутого порогового значения в течение > 3 месяцев, химиопрофилактика может быть остановлена.

Первичная профилактика зависит от количества CD4:

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД)

Количество CD4 &lt 200/мкл или кандидоз ротоглотки (активный или в анамнезе): рекомендуется профилактика пневмонии, вызванной P. jirovecii. Эффективны таблетки двойного действия с триметопримом/сульфаметоксазолом (ТМП/СМК) 1 раз/день или 3 раза/неделю. Некоторые побочные эффекты могут быть сведены к минимуму дозой 3 раза/неделю или путем постепенного повышения дозы. Некоторые пациенты, которые не могут переносить TMP/SMX, хорошо переносят дапсон (по 100 мг 1 раз/день). Пациенты с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) представляет собой Х-сцепленный ферментативный дефект, часто встречающийся у людей африканского происхождения, который может привести к гемолизу. Прочитайте дополнительные сведения ) подвержены риску развития тяжелого гемолиза на фоне применения дапсона и, следовательно, должны быть проведены скрининговые обследования на наличие дефицита Г6ФД перед началом использования дапсона. Некоторым пациентам, которые не могут переносить ни один препарат из-за неприятного отрицательного воздействия (например, лихорадка, нейтропения, сыпь), можно назначать аэрозольный пентамидин по 300 мг 1 раз/месяц или атоваквон по 1 500 мг 1 раз в день.

Количество CD4 &lt 50/мкл: профилактика диссеминированного MAC состоит из азитромицина или кларитромицина; если ни один из этих препаратов не может быть использован, следует отдать предпочтение рифабутину. Азитромицин можно давать еженедельно по две таблетки по 600 мг; это обеспечивает защиту (70%), подобную той, которая наблюдается при ежедневном приеме кларитромицина; взаимодействия с другими препаратами нет.

Туберкулез (ТБ)

Если подозревается скрытый туберкулез Туберкулез (ТБ) Туберкулез – хроническая прогрессирующая микобактериальная инфекция, часто с бессимптомным латентным периодом после начальной инфекции. Туберкулез чаще всего поражает легкие. Симптомы включают. Прочитайте дополнительные сведения (на основании туберкулиновых кожных тестов, анализов высвобождения гамма-интерферона, воздействия высокой степени риска, активного туберкулеза в анамнезе или проживания в регионе с высокой распространенностью туберкулеза) независимо от числа лимфоцитов CD4 больные должны получать изониазид 5 мг/кг (до 300 мг) перорально 1 раз/день плюс пиридоксин (витамин B6) 10-25 мг перорально 1 раз/день в течение 9 месяцев для предотвращения реактивации.

При первичной профилактике против некоторых грибковых инфекций (например, кандидоз пищевода, криптококковый менингит или пневмония), флуконазол перорально по 100–200 мг 1 раз/день или по 400 мг каждую неделю оказывает благотворное воздействие, но используется нечасто, потому что цена за предотвращенную инфекцию высока, а диагноз и лечение этих инфекций обычно успешны.

Вторичная профилактика (после контроля первичной инфекции) показана, если у пациентов наблюдалось следующее:

Рецидивы орального, вагинального или эзофагального кандидоза Кандидоз (инвазивный) Кандидоз – инфекция, вызываемая видом Candida (чаще всего C. albicans), проявляющаяся поражениями кожно-слизистой ткани, фунгемией и иногда очаговой инфекцией с вовлечением в процесс. Прочитайте дополнительные сведения Кандидоз (инвазивный) ; кокцидиоидомикоза Кокцидиоидомикоз Кокцидиоидомикоз – диссеминированное заболевание, которое распространяется в легких или через кровоток, вызывается грибками Coccidioides immitis и C. posadasii; обычно проявляется. Прочитайте дополнительные сведения Кокцидиоидомикоз ; или криптококковых инфекций Криптококкоз Криптококкоз – это легочная или диссеминированная инфекция, приобретенная при вдыхании почвенной пыли, зараженной инкапсулированными дрожжевыми грибками Cryptococcus neoformans or C. Прочитайте дополнительные сведения Криптококкоз : используется флуконазол.

Гистоплазмоз

Гистоплазмоз Гистоплазмоз Гистоплазмоз – заболевание легких, склонное к гематогенной диссеминации, вызываемое Histoplasma capsulatum; оно часто протекает как хроническое и обычно следует за бессимптомной первичной. Прочитайте дополнительные сведения : назначается итраконазол.

Токсоплазмоз

Латентный токсоплазмоз Токсоплазмоз Токсоплазмоз – инфекция, вызываемая Toxoplasma gondii. Симптомы варьируются от их отсутствия или доброкачественного увеличения лимфатических узлов (болезнь, подобная мононуклеозу) до. Прочитайте дополнительные сведения : бессимптомное состояние, выявляемое по сывороточным антителам (IgG) к Toxoplasma gondii. Для предотвращения реактивации и последующего токсоплазматического энцефалита применяется TMP/SMX (в дозах, используемых для профилактики пневмонии, вызванной P. jirovecii). Латентная инфекция в США встречается реже (около 15% взрослого населения), чем в Европе и большинстве стран с высоким бременем ВИЧ (до 70–80% взрослого населения).

Инфицирование вирусом простого герпеса (ВПГ)

Инфекция Herpes simplex Инфицирование вирусом простого герпеса (ВПГ) Вирусы простого герпеса (герпесвирусы человека типы 1 и 2) обычно вызывают рецидивирующую инфекцию, поражающую кожу, рот, губы, глаза и гениталии. Распространенные тяжелые инфекции включают. Прочитайте дополнительные сведения

Аспергиллез

Аспергиллез Аспергиллез Аспергиллез — оппортунистическая инфекция, которая обычно поражает нижние дыхательные пути и вызвана вдыханием спор нитевидного гриба Aspergillus, которые, как правило, присутствуют в. Прочитайте дополнительные сведения (возможно)

Подробные руководства по профилактике грибковых (включая Pneumocystis), вирусных, микобактериальных и токсоплазмозных инфекций доступны на Клиническая информация: утвержденные на федеральном уровне клинические практические рекомендации по ВИЧ/СПИДу.

Вакцинация

Рекомендации ЦКЗ 2020 года для вакцинации ВИЧ-инфицированных пациентов возрастом ≥ 19 лет (CDC 2022 recommendations) включают в себя следующие пункты:

Как правило, следует использовать инактивированные вакцины. У пациентов с ВИЧ-положительным статусом эти вакцины реже оказываются эффективными, чем у ВИЧ-отрицательных пациентов.

Вакцинация

Поскольку живые вакцины являются потенциально опасными для пациентов с тяжелым иммунодефицитом, при работе с пациентами с риском первичной ветряной оспы следует учитывать мнение эксперта; рекомендации различаются (см. информацию о вакцинации в разделе ВИЧ-инфекция у младенцев и детей Вакцинация Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает ретровирус ВИЧ-1 (реже родственный ретровирус ВИЧ-2). Инфекция приводит к прогрессирующему поражению иммунной защиты и частому развитию. Прочитайте дополнительные сведения и таблицу ).

Справочные материалы по лечению

1. INSIGHT START Study Group, Lundgren JD, Babiker AG, et al: Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection. N Engl J Med 373 (9):795–807, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1506816

Прогноз при ВИЧ-инфекции

Риск СПИДа, смертельного исхода или прогноз для обоих предсказывается на основании

Количества CD4 в краткосрочной перспективе
Уровня РНК ВИЧ в плазме в долгосрочной перспективе

Ссылки на прогноз

На каждое 3-кратное (0,5 log10) увеличение по вирусной нагрузке смертность по следующим 2–3 годам увеличивается приблизительно на 50%. Заболеваемость и смертность от ВИЧ вариируются в зависимости от числа CD4-клеток, причем большинство смертей, связанных с ВИЧ, происходят при количестве клеток &lt 50/мкл. Однако при эффективном лечении уровень РНК ВИЧ понижается до непредсказуемых пределов, количество CD4 часто резко увеличивается, а риск сопутствующих заболеваний и смерти снижается, но остается выше, чем для популяции соответствующего возраста, не инфицированной ВИЧ (1 Ссылки на прогноз Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения ). Таким образом, своевременная диагностика ВИЧ до того, как заболевание перейдет в слишком запущенную стадию, и немедленное начало лечения ВИЧ имеют большое значение для прогноза.

Другим, менее ясным прогностическим фактором, является уровень иммунной активации, определяемой путем оценки экспрессии маркеров активации на CD4 и CD8-лимфоцитах. Активация, которая может быть вызвана рассеиванием бактерий через поврежденную ВИЧ слизистую оболочку толстой кишки, является надежным прогностическим показателем, но не применяется клинически, так как этот тест не является широко доступным, а антиретровирусная терапия изменяет прогноз, что делает этот тест менее важным.

Подгруппа ВИЧ-инфицированных людей (называемая долгосрочно непрогрессирующей) остается бессимптомной при высоком количестве CD4 и низком уровне ВИЧ в крови в отсутствие антиретровирусной терапии. У таких людей обычно наблюдаются мощные клеточные и гуморальные иммунные реакции на заражение штаммом ВИЧ, как это показывают анализы в пробирке. Специфика такого выраженного ответа проявляется следующим образом: когда эти люди приобретают суперинфекцию со вторым штаммом ВИЧ, по отношению к которому их иммунная реакция не столь эффективна, они реагируют на эту суперинфекцию более типичным путем с прогрессированием симптомов. Таким образом, их необычно эффективный ответ на первый штамм не относится ко второму штамму. Эти случаи дают основание консультировать людей с ВИЧ-инфекцией в отношении того, что им по-прежнему необходимо избегать незащищенного секса и совместного использования игл во избежание возможной суперинфекции ВИЧ.

Излечение ВИЧ-инфекции не считается возможным, и, таким образом, на протяжении всей жизни необходимо медикаментозное лечение. Следует настоятельно рекомендовать пациентам, живущим с ВИЧ-инфекцией, регулярно принимать антиретровирусные препараты. Был широко известен пример возможного функционального излечения младенца с временной ликвидацией способного реплицироваться ВИЧ примерно через 15 месяцев антиретровирусной терапии (2 Ссылки на прогноз Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения Ссылки на прогноз ). Тем не менее репликация ВИЧ впоследствии возобновилась (3 Ссылки на прогноз Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения Ссылки на прогноз ). Периодическое прерывание лечения ВИЧ также может нанести вред. В большом международном клиническом испытании риск оппортунистической инфекции или смерти по любой причине, в частности от преждевременной ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний или заболеваний печени и почек, был значительно выше, когда антиретровирусную терапию получали эпизодически (на основании количества CD4), чем когда она получалась непрерывно (4 Ссылки на прогноз Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения Ссылки на прогноз ).

Уход за терминальными больными

Хотя антиретровирусная терапия резко увеличила продолжительность жизни для пациентов со СПИДом, у многих пациентов все же наступает ухудшение, и они умирают. Смерть может явиться результатом следующих обстоятельств:

Невозможность последовательно принимать AРT, что приводит к прогрессирующей иммуносупрессии
Возникновение неподдающихся лечению оппортунистических инфекций и раковых образований
Печеночная недостаточность из-за гепатита B или C
Ускоренное старение и возрастные заболевания

Не связанные со СПИДом раковые заболевания, которые чаще развиваются у пациентов с хорошо контролируемой при прочих равных условиях ВИЧ-инфекцией

Смерть редко является внезапной; таким образом, у пациентов обычно есть время, чтобы что-то планировать. Тем не менее пациенты должны составить записи, касающиеся своих планов относительно охраны здоровья пораньше, с ясными инструкциями по уходу за ними в конце жизни. Должны быть также оформлены другие юридические документы, включая доверенности Долгосрочная доверенность на оказание медицинской помощи Предварительные распоряжения являются юридическими документами, которые расширяют контроль человека над медицинскими решениями здравоохранения в случае если человек станет недееспособным. Они. Прочитайте дополнительные сведения и завещание.

При приближении конца жизни Умирающий пациент У умирающих пациентов могут быть потребности, отличающиеся от потребностей других пациентов. Чтобы удовлетворить их потребности, сначала нужно определить, кто входит в категорию умирающих пациентов. Прочитайте дополнительные сведения клиницисты, возможно, должны прописать пациентам лекарства для уменьшения боли, анорексии, возбуждения и других стрессовых моментов. Большая потеря веса у многих людей на последних стадиях СПИДа делает качественный уход за кожей трудным. Всесторонняя поддержка, оказанная программами приюта, помогает многим пациентам, потому что работники хосписов высококвалифицированны в плане контроля симптоматики, и они поддерживают сиделок и независимость пациента.

Ссылки на прогноз

1. Park LS, Tate JP, Sigel K, et al: Association of viral suppression with lower AIDS-defining and non-AIDS-defining cancer incidence in HIV-infected veterans: A prospective cohort study. Annals of Internal Medicine 169(2):87-96, 2018. doi: 10.7326/m16-2094

2. Persaud D, Gay H, Ziemniak C, et al: Absence of detectable HIV-1 viremia after treatment cessation in an infant. N Engl J Med 369(19):1828-1835, 2013. doi:10.1056/NEJMoa1302976

3. Ledford, H: HIV rebound dashes hope of ‘Mississippi baby’ cure. Nature 2014. doi.org/10.1038/nature.2014.15535

4. Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group, El-Sadr WM, Lundgren J, et al: CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment. N Engl J Med 30;355 (22):2283–96, 2006. doi: 10.1056/NEJMoa062360

Профилактика ВИЧ-инфекции

Вакцины против ВИЧ разработать трудно, потому что поверхностные белки ВИЧ легко мутируют, что приводит к огромному разнообразию антигенных типов. Тем не менее, различные кандидаты в вакцины находятся в стадии исследования, и некоторые из них показали себя многообещающе в клинических испытаниях. В настоящее время нет никакой эффективной вакцины против СПИДа.

Читать статью  ВИЧ-инфекция - симптомы и лечение

Предотвращение передачи

Вагинальные бактерицидные препараты (включая противовирусные препараты), вводимые перед половым контактом, оказались неэффективными, а некоторые даже увеличивают риск для женщин, возможно, вызывая клеточное повреждение и таким образом уменьшая естественные барьеры для ВИЧ.

Эффективные меры включают следующее:

Образование населения: образование эффективно и, кажется, уменьшило показатели инфекции в некоторых странах, особенно Таиланд и Уганда. Поскольку половые контакты являются причиной большинства случаев заболевания, обучение людей на предмет профилактики незащищенных половых связей является наиболее актуальной мерой (см. таблицу ).

 Справочные материалы по профилактике

Практика более безопасного секса: лица, живущие с ВИЧ, но не имеющие вирусной супрессии (т.е. с неопределяемой вирусной нагрузкой), должны практиковать более безопасное сексуальное поведение, которое необходимо для предотвращения распространения инфекции. Люди, живущие с ВИЧ-инфекцией и имеющие вирусное подавление, не передают вирус половым путем своим партнерам (1 Справочные материалы по профилактике Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения ). Практика более безопасного секса должна использоваться пациентом, инфицированным ВИЧ, чья инфекция не подавляется вирусами, независимо от того, занимаются ли они сексом с партнерами, которые не инфицированы ВИЧ, или с партнерами с ВИЧ-инфекцией. Если оба партнера ВИЧ-положительны, а один или оба партнера не имеют вирусной супрессии, то рекомендуется использовать более безопасную практику секса; незащищенный секс между лицами с ВИЧ-инфекцией без вирусной супрессии может подвергнуть их опасности заражения устойчивыми или более вирулентными штаммами ВИЧ. Кроме того, практика более безопасного секса помогает предотвратить передачу других вирусов (например, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, вируса простого герпеса, вируса гепатита В), которые вызывают тяжелые заболевания у пациентов со СПИДом, а также сифилиса и других инфекций, передающиеся половым путем (ИППП), включая инфекции, такие как мультирезистентная гонорея и передающийся половым путем Neisseria meningitidis. Презервативы предоставляют лучшую защиту. Основанные на масле лубриканты не должны использоваться, потому что они могут растворить латекс, увеличивая риск нарушение целостности презерватива. (См. также информацию Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ): Передача ВИЧ.

Консультирование людей, использующих парентеральные наркотики: «Консультирование о риске использования общих игл важно, но, вероятно, более эффективно объединить это с предоставлением стерильных игл и шприцов, лечением наркотической зависимости и реабилитацией, чтобы уменьшить передачу ВИЧ и других вирусов, передающихся кровью, которые могут передаться при использовании общего зараженного оборудования для инъекций».

Проведение конфиденциального анализа на ВИЧ-инфекцию: анализ должен обычно рекомендоваться подросткам и взрослым фактически во всех структурах системы здравоохранения. Чтобы облегчить обычное проведение анализов, некоторые государства больше не требуют письменного согласия или обширной предварительной информации.

Консультирование беременных: Передача от матери ребенку Вертикальная передача (от матери к ребенку) Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения Вертикальная передача (от матери к ребенку) в странах с высоким уровнем ресурсов была практически устранена путем тестирования на ВИЧ, лечением АРТ и использованием искусственного вскармливания. Если известно, что у беременных женщин есть ВИЧ-инфекция или тест на ВИЧ положительный, их следует проконсультировать о риске передачи инфекции от матери ребенку. Беременным женщинам с ВИЧ-инфекцией следует рекомендовать терапию для предотвращения инфекции плода или новорожденного, как правило, начиная примерно с 14 недели беременности. Обычно применяется комбинированная терапия, так как она эффективнее, чем монотерапия, и менее вероятно, что она приведет к лекарственной устойчивости. Некоторые препараты могут быть токсичными для плода или женщины, и их следует избегать. Если женщины отвечают критериям для АРТ, необходимо начать лечение с учетом их анамнеза и срока беременности и продолжать его в течение всей беременности. Кесарево сечение также может уменьшить риск передачи. Независимо от дородовой схемы терапии или способа родоразрешения, всем женщинам с ВИЧ-инфекцией, как во время, так и после родов необходимо внутривенно назначать зидовудин, новорожденным в течение 6 недель после родов необходимо назначать пероральный зидовудин (см. также Профилактика перинатальной передачи Профилактика перинатальной передачи Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает ретровирус ВИЧ-1 (реже родственный ретровирус ВИЧ-2). Инфекция приводит к прогрессирующему поражению иммунной защиты и частому развитию. Прочитайте дополнительные сведения Профилактика перинатальной передачи ). Некоторые женщины предпочитают прервать беременность, поскольку передача ВИЧ возможна внутриутробно или по другим причинам.

Скрининг крови и органов: передача через трансфузию крови остается отчасти возможной в Соединенных Штатах, потому что результаты теста на антитела могут быть ложноотрицательными во время ранней фазы инфекции. В настоящее время анализ крови на антитела и p24 антиген проходит регистрацию в США и, возможно, в будущем понизит риск передачи. Риск снизится в дальнейшем, если просить людей с факторами риска ВИЧ-инфекции, даже тех, у кого недавно были отрицательные результаты анализа на антитела ВИЧ, не сдавать донорскую кровь или органы для трансплантации. Департамент FDA выпустил руководство по вопросам временных противопоказаний к донорству крови, включая отсрочку в течение 3 месяцев от последнего полового контакта для мужчин, имевших половые контакты с другим мужчиной, и для женщин, имевших половые контакты с мужчиной, у которого ранее был секс с другим мужчиной (см. Revised Recommendations for Reducing the Risk of HIV Transmission by Blood and Blood Products, August 2020). Однако использование чувствительных скрининговых тестов на ВИЧ и отсрочка донорства органов, крови и продуктов крови не были осуществлены последовательно в странах, высоко отягощённых ВИЧ.

Первичная профилактика с помощью антиретровирусных препаратов (PrEP): при первичной профилактике люди, которые не заражены ВИЧ, но имеют высокий риск заражения (например, при наличии ВИЧ-инфицированного сексуального партнера) принимают антиретровирусный препарат ежедневно, чтобы уменьшить риск заражения. ЦКЗ рекомендует ПЭП сексуально активным взрослым и подросткам весом ≥ 35 кг (77 фунтов), которые сообщают о сексуальном поведении, подвергающему их значительному риску заражения ВИЧ-инфекцией (2 Справочные материалы по профилактике Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения ). ЦКЗ также рекомендует ПЭП для тех, кто употребляет инъекционные наркотики и сообщает о практике инъекций, которая подвергает их значительному риску заражения ВИЧ-инфекцией (2 Справочные материалы по профилактике Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения ). Возможно сочетание тенофовира и дизопроксилфумарата плюс эмтрицитабин (TDF/FTC). Использование PrEP не исключает необходимость применения других методов снижения риска ВИЧ-инфекции, в том числе использование презервативов и воздержание от поведения высокого риска (например, совместного использования игл). Данные о новорожденных от ВИЧ-отрицательных матерей, принимающих TDF/FTC в качестве PrEP во время беременности, являются неполными; в настоящее время не было зарегистрировано побочных эффектов у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин, получавших TDF/FTC. Использование PrEP для снижения риска заражения ВИЧ-инфекцией у инъекционных наркоманов изучается. Длительно действующие антиретровирусные препараты лицензированы в США и других странах для дальнейшего улучшения PrEP в группах высокого риска с плохой приверженностью к лечению; однако их доступность остается ограниченной. Для текущих рекомендаций ЦКЗ, см. Preexposure Prophylaxis for the Prevention of HIV Infection in the United States (2021 Update) – Clinical Practice Guideline.

Обрезание мужчин: данные от молодых африканских мужчин показывают, что обрезание продемонстрировало уменьшение риска заражения ВИЧ-инфекцией от партнеров-женщин во время вагинального секса приблизительно на 50%; обрезание, вероятно, одинаково эффективно у других пациентов мужского пола. Снижает ли мужское обрезание риск передачи ВИЧ-инфекции от ВИЧ-положительных мужчин женщинам или снижает риск заражения ВИЧ от инфицированного партнера-мужчины, неизвестно.

Универсальные предосторожности: медицинский персонал и стоматологи должны носить перчатки в ситуациях, при которых может быть контакт со слизистыми мембранами любого пациента или жидкостями тела и должны уметь избегать уколов иглой. Домашние сиделки пациентов с ВИЧ-инфекцией должны носить перчатки, если их руки могут контактировать с жидкостями тела. Поверхности или инструменты, загрязненные кровью или другими жидкостями тела, должны очищаться и дезинфицироваться. Эффективные дезинфицирующие средства включают высокую температуру, пероксид, спирт, фенольные смолы и гипохлорит (отбеливатель). Изоляция зараженных ВИЧ пациентов не нужна, если не выявлено оппортунистической инфекции (например, туберкулез).

Лечение ВИЧ-инфекции: лечение с помощью AРT снижает риск передачи

Постконтактная профилактика (ПКП)

Потенциальные последствия заражения ВИЧ вызвали развитие в этой области специальных мер и процедур, особенно профилактического лечения, направленных на уменьшение риска инфекции среди работников системы здравоохранения.

Профилактическое лечение показано после:

Проникающих травм, при которых произошел контакт с ВИЧ-инфицированной кровью (обычно от уколов иглой)

Обширного контакта слизистых оболочек (глаз или рта) с зараженными жидкостями организма, такими как сперма, вагинальный секрет и другие жидкостями, содержащими кровь (например, амниотическая жидкость)

Такие биологические жидкости, как слюна, моча, слезы, выделения из носа, рвотные массы или пот не считаются потенциально заразными, если в них не заметно наличие крови.

После первоначального контакта с кровью зараженная область должна быть немедленно обработана мылом и проточной водой или дезсредством, антисептиком для колотых ран. Если слизистые оболочки были поражены, область промывается большим количеством воды.

Следующие пункты должны быть задокументированы:

Тип воздействия
Время, прошедшее с момента воздействия

Клиническая информация (включая факторы риска и серологические анализы на ВИЧ) о пациенте-источнике и зараженном человеке

Путь заражения определяется по следующим факторам:

Какая жидкость тела была задействована

Было ли заражение связано с проникающей раной (например, проникающее ранение остроконечным предметом) и насколько глубокой была рана

Был ли у жидкости контакт с неинтактной кожей (например, потертость или трещина на коже) или слизистой мембраной

Риск заражения составляет около 0,3% (1:300) после типичного чрескожного воздействия и 0,09% (1:1100) после воздействия через слизистую оболочку. Риски отличаются в зависимости от количества ВИЧ, переданного в момент травмы; это количество зависит от нескольких факторов, в том числе титра вируса, содержащегося в единице зараженного материала и типа иглы (например, полая она или сплошная). Однако эти факторы в настоящий момент не учитываются в рекомендациях ПКП.

Источник квалифицируется как известный или неизвестный. Если источник неизвестен (например, игла с улицы или из поврежденного одноразового контейнера), риск должен быть оценен на основании обстоятельств заражения (например, произошло ли заражение в той области, где внутривенное введение наркотиков распространено, была ли игла уничтожена в учреждении, где проводили лечение с применением этой иглы). Если источник известен, а статус ВИЧ нет, источник оценивается как фактор риска ВИЧ, и рассматриваются меры профилактики.

Цель состоит в том, чтобы начинать профилактику после заражения настолько быстро после инфицирования, насколько это возможно, если профилактические меры возможно соблюдать. ЦКЗ рекомендует начинать профилактику в течение 24-36 часов после заражения; при более длительном интервале времени требуются рекомендации эксперта.

 Справочные материалы по профилактике

Уместность ПКП определяется риском инфицирования; по методическим указаниям рекомендуется антиретровирусная терапия с использованием ≥ 3 антиретровирусных препаратов в течение 28 дней (3 Справочные материалы по профилактике Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения ). Они должны быть тщательно подобраны, чтобы свести к минимуму побочные эффекты и обеспечить оптимальный режим дозирования, способствуя таким образом успешному завершению ПКП. Предпочтительные схемы лечения включают в себя комбинацию из 2 нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) и ингибитора интегразы, либо ралтегравира или долутегравира. У пациентов с репродуктивным потенциалом ралтегравир является предпочтительным, поскольку долутегравир, возможно, имеет тератогенный эффект в течение первого триместра беременности. Влияние данного препарата на течение беременности и плод находится на стадии эпидемиологических исследований. Альтернативные схемы включают 2 НИОТ с ингибитором протеазы. Подробные рекомендации см. в CDC’s Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV—United States, 2016 (Updated May 2018)Interim Statement Regarding Potential Fetal Harm from Exposure to Dolutegravir – Implications for HIV Post-exposure Prophylaxis (PEP)(«Обновленные рекомендации ЦКЗ по антиретровирусной постконтактной профилактике после сексуального контакта, употребления инъекционных наркотиков или другого непрофессионального контакта с ВИЧ» — США, 2016 год (обновлено в мае 2018 года) и «Временное заявление о потенциальном вреде для плода при воздействии долутегравира — последствия для постконтактной профилактики ВИЧ (PEP)»).

Если вирус источника известен или подозревается его резистентность к ≥ 1 препарату, нужно проконсультироваться с экспертом в области антиретровирусной терапии и передаче ВИЧ. Однако клиницисты не должны медлить с профилактикой после заражения, откладывая ее под предлогом ожидания консультации опытного эксперта или анализа на восприимчивость препарата. Кроме того, клиницисты должны обеспечить немедленную оценку случая и проведение экспертной рекомендации при личной встрече и не откладывать с уходом.

Справочные материалы по профилактике

1. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA 316(2):171-81, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.5148

2. Centers for Disease Control and Prevention: US Public Health Service: Preexposure prophylaxis forthe prevention of HIV infection in the United States—2021 Update: a clinical practice guideline

3. Gandhi RT, Bedimo R, Hoy JF, et al: Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults: 2022 Recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel [published online ahead of print, 2022 Dec 1]. JAMA. 2022;10.1001/jama.2022.22246. doi:10.1001/jama.2022.22246

Основные положения

ВИЧ инфицирует CD4+ лимфоциты и, следовательно, влияет на клеточный и, в меньшей степени, гуморальный иммунитет.

ВИЧ распространяется главным образом при половом контакте, парентеральном контакте с зараженной кровью или трансплантированной тканью или органами, а также при вертикальной передаче (внутриутробно, во время родов или при кормлении грудью).

Частые вирусные мутации в сочетании с повреждениями иммунной системы значительно уменьшают способность организма избавляться от ВИЧ-инфекции.

Могут развиваться различные оппортунистические инфекции и опухоли, которые явлются частой причиной смерти у нелеченных больных.

Диагностика проводится с помощью тестов на антитела и контроля путем измерения вирусной нагрузки и количества клеток CD4.

Необходимо лечить комбинациями антиретровирусных препаратов, которые могут восстановить иммунную функцию до почти нормального уровня у большинства больных, если они принимают препараты постоянно.

Периодически следует консультировать пациентов, живущих с ВИЧ, о безопасном сексе.
Используют постконтактную и первичную антиретровирусную профилактику при наличии показаний.
Проводят первичную профилактику оппортунистических инфекций, основанную на количестве CD4.

Дополнительная информация

Следующие англоязычные ресурсы могут быть информативными. Обратите внимание, что The Manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

CDC 2022 Immunization Schedule: Recommended adult immunization schedule by medical condition and other indications

Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents: Drug-Drug Interactions: информация о фармакокинетических (ФК) лекарственных взаимодействиях между антиретровирусными препаратами (АРВ-препаратами) и сопутствующими препаратами, которые распространены и могут привести к увеличению или уменьшению воздействия препарата

Руководство по постконтактной профилактике ВИЧ и использованию ко-тримоксазола для профилактики ВИЧ-инфекций среди взрослых, подростков и детей: Рекомендации по подходу общественного здравоохранения — Дополнение от декабря 2014 года к Консолидированному руководству по АРВ-препаратам от 2013 года

National Institutes of Health’s AIDSInfo: HIV-related research information from the NIH’s Office of AIDS Research (OAR), the National Institute Of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), and the U.S. National Library of Medicine (NLM)

CDC: Post-Exposure Prophylaxis (PEP): Ресурсы для медицинских работников и пациентов касательно использования антиретровирусных препаратов после единичного случая контакта высокого риска с целью избегания сероконверсии ВИЧ-инфекции

Обновленные рекомендации Службы общественного здравоохранения США по контролю рисков профессионального заражения ВИЧ и рекомендации по постконтактной профилактике (ПКП): Обновленные рекомендации по схемам проведения ПКП при ВИЧ и продолжительности последующего тестирования на ВИЧ у медицинского персонала с риском заражения

Revised Recommendations for Reducing the Risk of HIV Transmission by Blood and Blood Products, 2020: пересмотренное руководство по предоставлению информации об организациях, которые ведут сбор крови или ее компонентов, включая Source Plasma, с пересмотренными рекомендациями по процедуре отказа в донорстве лицам с повышенным риском передачи ВИЧ-инфекции

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию

Авторское право © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Рекомендации по лечению вич инфекции 2014

Клинические рекомендации МЗ РФ 2019 «ВИЧ-инфекция у взрослых»

4 года назад

26 декабря 2019 года опубликованы Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «ВИЧ-инфекция у взрослых», разработанные Национальной ассоциацией специалистов по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции. Предыдущие Клинические рекомендации были утверждены в 2017 году.

Клинические рекомендации – это документ, который описывает алгоритмы действия врача в разных клинических ситуациях для диагностики, лечения, реабилитации, профилактики и диспансерного наблюдения людей с ВИЧ-инфекцией. Иными словами, рекомендации (или клинические руководства, или протоколы) помогают врачу принимать решения о том, как правильно ставить диагноз, как собирать анамнез, какие дополнительные тесты проводить, какие схемы лечения назначать для определенных групп пациентов, как осуществлять консультирование и так далее.

Мы (ITPCru) подготовили краткий обзор новых рекомендаций в части лечения ВИЧ-инфекции.

Общая информация по лечению

Добавлены разъяснения к рекомендации проводить АРТ всем пациентам с ВИЧ-инфекцией: «Начало AРТ следует рекомендовать независимо от количества CD4 и уровня вирусной нагрузки, т.к. применение АРТ уменьшает системное воспаление и снижает риск заболеваний».

Появилось важное уточнение о незамедлительном назначении АРТ при беременности: «У беременных женщин рекомендуется считать критерием начала АРТ лабораторное подтверждение инфицирования ВИЧ. Не рекомендуется при лабораторном подтверждении инфицирования ВИЧ откладывать начало АРТ до получения всех уточняющих результатов обследования, особенно при выявлении инфицирования на поздних сроках гестации (прим. процесса вынашивания ребенка)».

Исключена рекомендация отложить начало АРТ при наличии психических заболеваний и тяжелой наркотической зависимости.

Добавлены критерии мониторинга состояния костной ткани и побочных эффектов лечения:

исследование уровня общего кальция в крови – каждые 12 месяцев определение фосфатов в крови – каждые 12 месяцев исследование уровня витамина Д. Впервые упомянуты критерии проведения теста на резистентность до начала лечения: «До начала АРТ рекомендуется провести анализ на генотипическую резистентность, желательно сразу после постановки диагноза ВИЧ; или до начала АРТ всем пациентам в регионах с распространенностью резистентности более 10%; при наличии высокого риска первичной резистентности к ННИОТ вследствие широкого применения данной группы».

Обновлен перечень препаратов, которые не рекомендуются к применению при определённых условиях. Так долутегравир не рекомендован женщинам в 1м триместре беременности (возможен тератогенный эффект (прим. нарушение эмбрионального развития) ).

Выбор схем АРТ

Долутегравир указан как предпочтительная опция при назначении АРТ первого ряда , что соответствует мировым тенденциям в применении АРТ.

Теперь предпочтительной схемой АРТ первого ряда для взрослых является схема: долутегравир + ламивудин (или эмтрицитабин) + тенофовир. Напомним, что ранее в этой схеме вместо долутегравира был эфавиренз 600 мг.

В качестве альтернативных схем первого ряда указаны только два варианта схем: долутегравир + ламивудин + абакавир и эфавиренз 400 мг + ламивудин + тенофовир.

Указано, что эфавиренз в дозе 400 мг однократно в сутки может быть назначен в связи с его лучшей переносимостью по сравнению с эфавирензом в дозе 600 мг, меньшим риском прекращения лечения из-за побочных эффектов. Ранее эфавиренз 400 мг упоминался лишь как возможная опция для лечения взрослых. Эфавиренз 600 мг рекомендован к применению только в схемах особых случаев.

Добавлено важное замечание про эфавиренз: «Не рекомендуется назначать эфавиренз в дозе 400 мг или 600 мг в регионах с высокой распространенностью первичной лекарственной резистентности к ННИОТ. При старте АРТ схемой, содержащей в составе эфавиренз, рекомендуется проведение теста на резистентность всем пациентам в регионах с высоким уровнем резистентности (более 10%)».

Невирапин исключен из рекомендованных препаратов первого ряда, и теперь присутствует только в качестве препарата второго ряда.

Впервые говорится, что не рекомендуется использовать диданозин в виду его высокой токсичности. Также не рекомендовано использование комбинации абакавир/ламивудин/зидовудин из-за низкой эффективности и риска развития резистентности.

В перечень упрощенных режимов, которые допускается использовать, добавлен долутегравир + ламивудин.

Среди АРВ-препаратов для особых случаев, которые рекомендуется использовать при невозможности применения предпочтительных и альтернативных схем, впервые указаны такие современные препараты, как доравирин, а также комбинированные препараты элвитегравир/кобицистат/эмтрицитабин/тенофовира алафенамид фумарат, доравирин/ламивудин/тенофовир.

Перебои

Впервые включена рекомендация по бесперебойному лекарственному обеспечению: «В целях бесперебойного лекарственного обеспечения на региональном уровне следует рассмотреть вопрос о планировании финансовых средств для обеспечения расходного обязательства региона в части лекарственного обеспечения социально значимых заболеваний, в том числе – путем внесения дополнительного вида расхода в стоимость расчета посещения по профилю «инфекционные болезни» в ЦСПИД. Для регионов с высокой пораженностью населения ВИЧ-инфекцией рекомендуется использование фиксированных комбинаций препаратов для снижения полипрагмазии (прим. одновременное назначение больному множества лекарств) и повышения приверженности пациентов к лечению».

Прочее

В Клинические рекомендации добавлены новые разделы по доконтактной (ДКП) и постконтактной профилактике (ПКП). В разделах прописаны механизмы по проведению и назначению ДКП и ПКП и препараты, рекомендованные для этого. Также добавлены разделы: реабилитация больных, профилактика ВИЧ-инфекции, вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация (ИИс) при ВИЧ-инфекции, патологоанатомическая диагностика, а также раздел, посвященный формированию у пациента приверженности лечению.

  • Клинические рекомендации ВИЧ-инфекция у взрослых. Национальная ассоциация специалистов по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции, 2019.

Источник https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8/%D0%B2%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%81-%D0%B8%D0%BC%D0%BC%D1%83%D0%BD%D0%BE%D0%B4%D0%B5%D1%84%D0%B8%D1%86%D0%B8%D1%82%D0%B0-%D1%87%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%BA%D0%B0-%D0%B2%D0%B8%D1%87/%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D1%8F-%D0%B2%D1%8B%D0%B7%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B2%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%81%D0%BE%D0%BC-%D0%B8%D0%BC%D0%BC%D1%83%D0%BD%D0%BE%D0%B4%D0%B5%D1%84%D0%B8%D1%86%D0%B8%D1%82%D0%B0-%D1%87%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%BA%D0%B0-%D0%B2%D0%B8%D1%87

Источник https://hiv.plus/events-and-prospects/HIV-adult-2019-MZ

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *