Аускультация как метод диагностики пневмонии

 

Содержание

Аускультация как метод диагностики пневмонии

Лекции по пропедевтике внутренних болезней / ЛЕКЦИЯ № 15. Перкуссия, пальпация и аускультация легких

ЛЕКЦИЯ № 15. Перкуссия, пальпация и аускультация легких

1. Топографическая перкуссия легких. Ширина полей Кренига. Высота верхушек легких. Подвижность нижнего легочного края

Задачами топографической перкуссии являются определение границ легких с обеих сторон и сравнение их с физиологической нормой.

В норме перкуторный звук над легочной тканью самый ясный во всем организме, носит название легочного. Эмфизематозные изменения, повышение воздушности легочной ткани приводят к появлению коробочного перкуторного звука. Он громче ясного легочного звука, носит оттенок тимпанита. Если легкое содержит воздушную полость больших размеров, которая сообщается с окружающей средой через естественный дренаж в виде бронха, звук над этой полостью будет тимпаническим. Если полость имеет значительные размеры, звук над ней приобретает металлический оттенок. Патологические образования, приводящие к снижению воздушности легочной ткани (например, за счет воспалительного экссудата, опухолевого очага, зон пневмосклероза, поджатия легкого за счет накопления экссудата или трaнcсудата в плевральной полости) дают притупленный, менее ясный звук. Накопление жидкости воспалительного характера или крови в плевральной полости изменяет перкуторный звук на тупой. Аналогичный перкуторный звук появляется при крупозной пневмонии в случае заполнения легочной ткани воспалительным экссудатом над полостью, содержащей гной. При топографической перкуссии проводятся определение высоты стояния верхушек легких над ключицами, нижних границ легких, подвижность легочного края.

Верхние границы легких. Как правило, спереди верхушки выступают над ключицами на 3–4 см, сзади верхняя граница легких соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига – зона легочного перкуторного звука, соответствующая проекции верхушек легких. Среднее значение величины полей Кренига составляет 6–7 см соответственно медиально и латерально от середины трапециевидной мышцы.

Нижние границы легких. Нижние границы легких определяют по топографическим линиям, перкутируя сверху вниз, до изменения ясного легочного звука в тимпанический, тупой или притупленный. Учитывают границы, соответствующие парастернальной, среднеключичной, передней, средней и задней подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям. В норме границы нижнего края левого и правого легкого совпадают по всем линиям, за исключением парастернальной и срединноключичной (здесь для левого легкого нижняя граница не определяется, поскольку в этой области к грудной стенке прилежит сердце). Для правого легкого по парастернальной линии нижняя граница проходит по V межреберью, а по срединноключичной соответствует VI ребру.

Остальные границы совпадают для обоих легких и определяются соответственно топографическим линиям по VII, VIII, IX, X ребрам.

По околопозвоночной линии нижняя граница легких соответствует остистому отростку XI грудного позвонка. Подвижность нижних границ легких определяют по трем топографическим линиям: срединноключичной, средней подмышечной и лопаточной, на вдохе, на выдохе и суммарную. Полученные значения колeблются от 2до 4 см (в норме), соответственно, суммарные значения достигают 4–8 см по каждой топографической линии. Подвижность правого и левого легкого в норме совпадает.

2. Пальпация, определение голосового дрожания

Это исследование позволяет определить форму грудной клетки. Для этого определяют ширину эпигастрального угла: расположив ладони на грудной клетке так, что большие пальцы расположатся на реберных дугах и упрутся в мечевидный отросток гpyдины, между большими пальцами образуется угол. Если он равен 90°, форма грудной клетки приближается к нормостенической. Тупой эпигастральный угол более характерен для грудной клетки гиперстенической формы, острый – показатель астенической грудной клетки.

Попытка сдавления грудной клетки в переднезаднем направлении помогает определить ее упругость, эластичность. Это показатель нормы. Ригидность, сопротивление при попытке сдавления характеризует грудную клетку пожилых людей или возникает при различных заболеваниях (например, при эмфиземе легких, когда хрящи ребер становятся ригидными). При пальпации возможно определение болезненности и места ее локализации. Однако это имеет значение в основном при болезненных состояниях, не связанных с заболеваниями легких.

Определение голосового дрожания (т. е. проведения звуков на поверхность грудной клетки) заключается в наложении ладоней рук исследующего на симметричные участки грудной клетки. После этого пациент произносит фразу, содержащую букву «Р», например «тридцать три», при этом ладони ощущают колебания стенки грудной клетки от проведенного на нее звука. Интенсивность голосового дрожания зависит как от тембра голоса и толщины грудной стенки, так и от наличия патологических образований в легком, изменяющих силу проводимого звука. Чем более плотная среда (например, жидкость, воспалительный очаг, поджатое легкое) на определенном участке легкого, тем более интенсивным будет проведение звука, голосовое дрожание усилится.

Ослабление голосового дрожания связано с наличием препятствий для нормального распространения звуков, например с обтурацией просвета бронхов или наличием в плевральной полости какой-либо среды, препятствующей проведению звуковых колебаний на поверхность грудной клетки (при гемотораксе, пневмотораксе, экссудативном плеврите) на грудную стенку. В некоторых случаях (например, при тотальном пневмотораксе, эмпиеме плевры) голосовое дрожание может не определяться.

3. Аускультация. Теоретическое обоснование метода исследования. Соотношение между физикальными и современными методами исследования

Аускультация представляет собой метод, основанный на выслушивании звуков над отдельными участками человеческого тела и анализе результатов. Аускультация может производиться непосредственно, без использования специальных инструментов, прикладыванием уха к интересующему участку тела, а также с использованием специальных инструментов – стетоскопов и фонендоскопов. Деятельность органов обычно сопровождается звуковыми явлениями. Звук – это волна, колебания воздушных масс, он проводится на поверхность тела, откуда звуковые явления и выслушиваются исследующим. При использовании фонендоскопа или стетоскопа звуковые колебания не рассеиваются, а, наоборот, улавливаются и передаются посредством трубок фонендоскопа непосредственно в слуховой аппарат. Основным условием для проведения аускультации является создание максимально возможной тишины в помещении, где проводится исследование. При проведении аускультации пациент может лежать или сидеть. Фонендоскоп плотно прикладывают к коже для наилучшего выслушивания.

Обычно выслушивание производится над легкими: во время вдоха или выдоха при прохождении воздуха по дыхательным путям создаются дыхательные шумы (физиологические и патологические – хрипы, крепитация, шум трения плевры). Не менее часто выслушивают звуковые явления в сердце, возникающие при движении крови во время сердечных сокращений (физиологические – тоны, патологические – шумы). Некоторые шумы выслушиваются в положении лежа на левом боку либо после физической нагрузки. Для лучшего выслушивания сердца больного можно попросить задержать дыхание. Иногда больного просят покашлять: после кашля шум трения плевры сохраняется, а хрипы могут пропадать.

Аускультация легких и сердца имеет огромное значение в диагностике заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой системы. Данные, полученные при аускультации сердца, соответствуют данным фонокардиограммы, зарегистрированным графически. Аускультация также применяется для выслушивания кишечных шумов и шума трения брюшины, шумов над патологически измененными сосудами (при стенозе и аневризме артерий).

Теоретические знания и опыт крайне важны при проведении аускультации. При грамотном применении этот метод в сочетании с другими клиническими методами исследования позволяет правильно поставить предварительный диагноз в подавляющем большинстве случаев, не прибегая к инструментальным методам исследования. Применение лабораторных и инструментальных методов только подтверждает и уточняет поставленный диагноз. Аускультация незаменима при выявлении патологии сердца во время профилактических осмотров. Этим методом должны в совершенстве владеть врачи общей практики, поскольку именно они впервые сталкиваются с больными с ревматическими пороками сердца, не имеющими клинических проявлений, больными с заболеваниями легких.

Аускультация при пневмонии

Воспаление легких может развиться как самостоятельная болезнь, но в большинстве случаев недуг становится осложнением другой инфекционной патологии. В зоне поражения находятся нижние сегменты легкого. Врач назначает лечение только после того, как будут получены результаты полного диагностического обследования. Аускультация при пневмонии играет особую роль. Посредством ее определяют локализацию поврежденных бронхов и альвеол.

Данный недуг очень опасен. При игнорировании симптомов воспаления легких развиваются необратимые последствия, которые могут стать причиной летального исхода. В группе риска дети младше 5 лет, пожилые люди, пациенты, в анамнезе которых присутствуют хронические заболевания дыхательной системы. В последние несколько лет увеличилось количество случаев заражения стафилококковой и вирусной инфекциями.

Антибиотические препараты часто не несут желаемого эффекта. Чтобы подобрать эффективную терапевтическую схему, требуется информация о типе возбудителя, общем состоянии и индивидуальных особенностях пациента. Для выяснения многих из них требуется аускультация. Так называют процедуру, посредством которой осуществляют прослушивание легких. Звуки, выявляемые таким образом, помогут обозначить зону поражения и оценить функциональность органов дыхания.

Аускультация бывает двух видов. Непосредственную проводят путем прикладывания уха к пораженной области. Для осуществления посредственной аускультации требуются специальные приспособления. К ним относят фонендоскоп и стетоскоп. При использовании последнего получают более точные результаты. Зачастую объединяют оба метода выслушивания. Тогда применяют стетофонендоскоп. Он состоит из мембраны, которая усиливает звук, и пластиковых трубок.

Показания к назначению

Аускультацию проводят не только при пневмонии. Весомым поводом для ее назначения может стать:

  • туберкулез;
  • абсцесс легкого;
  • отек в области дыхательных органов;
  • пневмоторакс;
  • инфаркт легкого;
  • сердечная недостаточность;
  • злокачественная или доброкачественная опухоль;
  • аспирация (накопление жидкости в плевре).

Для того чтобы аускультативная картина при пневмонии и иных патологиях была ясной, врач прослушивает легкие в нескольких местах. В итоге выявляют специфические хрипы и посторонние шумы. В особо тяжелых случаях симптоматика следующая:

  • цианоз кожных покровов;
  • гepпeс в области губ;
  • расстройство сознания;
  • гипертермия;
  • учащение дыхания.

Эффективность методики

Шумы, возникающие при пневмонии, делят на две категории. К основным причисляют такие разновидности дыхания, как везикулярное, стенотическое, бронхиальное, жесткое, саккадированное. Данный диагностический метод позволяет своевременно выявить:

  • трудности с перемещением звуковых волн от мелких бронхов до поверхности грудной клетки;
  • ателектаз обтурационного типа;
  • резкое снижение эластичности стенок, которые образуют альвеолы;
  • факторы, ограничивающие продолжительность вдоха.

Везикулярное дыхание увеличивается при гипервентиляции, астеническом телосложении, нарушениях в эндокринной системе, диабетической коме. При пневмонии часто наблюдается неравномерное сужение бронхов. Мокрота, скопившаяся в дыхательных путях, препятствует нормальной дыхательной деятельности. В результате альвеолы на протяжении длительного периода находятся в напряжении.

Саккадированные хрипы часто называют прерывистыми. В этом случае дыхание представляет собой цикл из коротких вдохов-выдохов. Состояние больного обостряется при дрожи в мышцах, поступлении холодного воздуха, обширных травмах грудной клетки.

Нужна ли подготовка

Аускультация легких – методика, которая отличается простотой и высокой результативностью. Чтобы определить необходимые показатели, врач обязан следовать четкой инструкции. Перед началом диагностического исследования пациент должен находиться в спокойном состоянии. Врачу тоже нужно на протяжении 5-10 минут побыть в тишине. Это необходимо для подготовки слуха. Процедуру осуществляют в теплом, хорошо проветриваемом помещении.

Как проводится процедypa

Аускультацию делают в три этапа. Больной принимает вертикальное положение, тело обнажают до пояса. На первой стадии доктор прослушивает оба легких, прикладывая стетофонендоскоп в параллельных точках, которые расположены в сегментах сбоку, на спине и гpyди.

Второй этап: выявление основных и дополнительных шумов в легких. При обнаружении последних проводят повторное обследование поврежденных участков. Так уточняют количество и локализацию очагов поражения. Пациент в это время должен дышать глубоко и спокойно. Обычно требуется 2-3 дыхательных цикла.

Третья стадия необходима для проверки дыхательных путей после откашливания. Благодаря врожденному рефлексу происходит очищение бронхов и, соответственно, повышается функциональность легких. Звуки, которые появляются в этот период времени, помогают более полно диагностировать правосторонний или левосторонний недуг.

Данное исследование становится первым шагом к выздоровлению. Из-за большого количества слизи характерные звуки заглушаются бронхиальным дыханием. При двухсторонней патологии, прослушивание начинают с правой стороны. Больной может сидеть, стоять или лежать. Последнее необходимо, если пациент находится в тяжелом состоянии. Положение рук зависит от того, с какой стороны обследуют пораженные сегменты. Стетофонендоскоп при аускультации легких двигают сверху вниз.

Если аускультацию легких проводят спереди, аппарат размещают в надключичной ямке. Мембрана при этом соприкасается с телом пациента. Прослушивание в боковых отделах начинают с подмышечной ямки. При аускультации органов дыхания, проводимой сзади, фонендоскоп располагают в области надостной ямки. Исследование продолжают, перемещая приспособление на межлопаточном прострaнcтве.

Дыхательные шумы, выявленные при аускультации легких, расшифровывает специалист. Он же инструктирует больного перед началом процедуры. Пациент должен доверять врачу, который будет осуществлять процедуру. При возникновении недомогания процедуру прерывают. От глубокого дыхания могут возникнуть сильное головокружение и обморок.
При проведении аускультации преследуют следующие цели:

  • выявление типа основных и дополнительных шумов;
  • определение локализации очагов воспаления.

Отклонения, которые находятся при диагностическом обследовании, устраняют посредством эффективной терапии. Аускультация при воспалении легких помогает обнаружить крепитацию. Очищение дыхательных путей при очаговой, застойной, внебольничной и иных формах пневмонии должно проходить правильно. Сначала делают несколько покашливаний, а потом осуществляют глубокий вдох. Сухие хрипы проще услышать, если больной находится в горизонтальном положении. При необходимости в диагностическую схему вводят методы аускультации, направленные на оценку работы плевры.

Признаки наличия заболевания

Аускультативная картина при пневмонии складывается из специфических звуков. Они формируются в результате поражения паренхиматозной ткани, бронхов и альвеол. Воспаление легких может развиваться медленно или ускоренно. К основным признакам относят:

    повышение температуры тела до 39,5 градусов;

У несовершеннолетних пациентов кашель при пневмонии часто отсутствует. Из-за отечности функциональной ткани увеличивается давление во всех сегментах пораженного легкого. Болезненные ощущения возникают при вдохе, физической нагрузке и в стрессовом состоянии. Также при воспалении легких фиксируют учащение пульса. Увеличение нагрузки на сердце и другие жизненно важные органы объясняется прогрессирующим кислородным голоданием. Продолжительность лечения зависит от интенсивности характерных симптомов, стадии недуга и реактивности организма.

Методы диагностики пневмонии

Пневмонией называют воспаление легких. Это острое инфекционное заболевание, которое может иметь разную природу: бактериальную, вирусную, грибковую, аспирационную. Наиболее часто болезнь вызывает бактерия пневмококк.

Главный симптом пневмонии – удушье на фоне высокой температуры тела. При вдохе человек чувствует боль в гpyди, кашляет с обильным выделением гнойной мокроты, истекает потом, его знобит. У пожилых людей, лежачих больных, при поражении незначительной части легких клиническая картина может быть стертая.

Чтобы поставить диагноз, нужно обратиться к врачу терапевту (педиатру) или пульмонологу. Диагностика пневмонии включает в себя рентген грудной клетки, исследование мокроты, анализ крови. В догоспитальный период проводится сбор жалоб и аускультация – выслушивание легких фонендоскопом для определения шумов и хрипов.

По каким симптомам можно распознать пневмонию?

Самым первым основанием подозревать воспаление легких является характерная для болезни клиническая картина. Распознавать пневмонию позволяют следующие симптомы:

  • озноб и повышенное потоотделение;
  • жар, температура тела 38-40 градусов;
  • удушающий кашель;
  • затрудненное дыхание, особенно вдох;
  • боль в гpyди;
  • отделение при кашле мокроты желтого, зеленого, розового, красно-бурого цвета;
  • побледнение губ, ногтей, пальцев – симптом кислородного голодания;
  • одышка;
  • ломота в теле;
  • усталость, потеря аппетита.
Читать статью  Застойная пневмония (Гипостатическая пневмония)

Внимание! Воспаление легких можно вылечить, если своевременно обратиться в больницу. Обнаружив симптомы пневмонии, следует вызвать врача на дом или позвонить в скорую помощь. Заболевание быстро прогрессирует. По статистике, более 50% случаев cмepти от пневмонии приходится на тех, кто занимался самолечением или не смог своевременно распознать болезнь. Нередко диагноз «пневмония» устанавливает уже судмедэксперт.

Картина болезни у взрослых, пожилых и детей

Проявления пневмонии могут быть нетипичными. Иногда заболевание протекает практически бессимптомно, без высокой температуры и изнурительного кашля. Однако неизменно присутствуют 3 признака:

  • немотированная слабость, сонливость;
  • легкий жар – температура 37-37,5;
  • сильное потоотделение во время сна.

Скрытый воспалительный процесс характерен для людей с ослабленным иммунитетом, лежачих больных, новорожденных детей и пожилых лиц старше 65 лет. Пожилой человек также может жаловаться на спyтaнность сознания. В среднем, дети до 5 лет и старики болеют пневмонией в 2-3 раза чаще, чем взрослый человек в расцвете сил. Диагностировать болезнь у них сложнее.

Диагностика

Наиболее часто воспалению легких предшествует заболевание верхних дыхательных путей – ОРЗ, простуда, грипп, трахеит и другие. Одна болезнь плавно перетекает в другую, и даже врачу не всегда удается «словить» этот момент. Поэтому важно повторно прийти на консультацию, если лечение простудного заболевания не помогает, и улучшений нет. Для диагностики пневмонии первично проводят следующие мероприятия.

1. Сбор анамнеза. Пациент опрашивается на предмет жалоб, продолжительности болезни, наличие сопутствующих заболеваний, принимаемом лечении. Врач задает ряд вопросов. «Начинаете ли вы часто дышать или задыхаетесь, когда отдыхаете? Когда впервые появился кашель, и как он изменился со временем? Откашливаете ли вы желтую, розовую или зеленую мокроту? При вдохе или выдохе ощущаете или нет боль в области гpyди?».

2. Выслушивание легких. Следующим шагом проводится аускультация. Врач просит оголить верхнюю часть тела и правильно, глубоко дышать. С помощью фонендоскопа он будет слушать, как раскрываются легкие, и какой при этом получается звук. При подозрении на пневмонию выслушивание проводится особенно тщательно, обязательно спереди и сзади. Врач может постукивать по спине, засекать секундомером время вдоха и выдоха. На воспаление легких указывает поверхностное бронхиальное дыхание и отставание пораженной стороны. Кроме того, отчетливо слышны мелкопузырчатые хрипы, шумы, скрежет. Простукивание позволяет примерно определять зону поражения – непосредственно над ней отзвук короткий, глухой.

3. Диагностическое исследование. Чтобы подтвердить диагноз и установить причину воспаления легких, врач назначит ряд анализов. Выявление пневмонии может включать в себя разный набор тестов.

Основные методы

Наиболее доступным и достоверным способом диагностировать пневмонию является проведение рентгенографии грудной клетки или флюорографии, если пациент старше 15 лет. Снимок позволяет увидеть очаги воспаления, которые называют «затемнениями». На деле они представляют собой белые пятна, потому как изображение – это негатив. Диагностика проводится в комплексе с лабораторно-инструментальными исследованиями, что позволяет отличать воспаление легких от схожих по симптоматике болезней. Стандартный набор анализов, необходимый для постановки диагноза включает в себя:

  • рентген грудной клетки (флюорография);
  • лабораторный анализ мокроты;
  • общий анализ крови.

На пневмонию указывают очаговые затемнения на снимке. При этом также наблюдается деформация и усиление сосудисто-легочного рисунка. Пятна могут иметь разный диаметр: до 3 мм считаются мелкоочаговыми, 4-7 мм – среднеочаговыми, 8-12 – крупноочаговыми. Если воспалением легких болеет ребенок, то вовлекаются нижние отделы, а размер затемнений составляет 1-2 мм.

Кровь при пневмонии имеет следующие отклонения от нормы: повышается количество лейкоцитов, СОЭ, нейтрофилов, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Мокрота имеет воспалительный характер – в ней появляются лейкоциты. В выделениях обнаруживаются спирали Куршмана, эпителиальные клетки, элементы крови, кристаллы Шарко-Лейдена, альвеолярные макрофаги. Посев мокроты на питательные среды позволяет выявить возбудителя и правильно выбрать антибиотик для лечения.

Внимание! При воспалении легких рентген делают как минимум дважды: при поступлении в больницу и при выписке.

Дополнительные методы

При подозрении на осложнения пневмонии (абсцесс, отек легких, плеврит, обструкция и другие) назначаются дополнительные анализы и исследования. Кроме того, они необходимы, если нужно провести дифференциальный анализ. Пневмония имеет схожие клинические проявления с рядом других заболеваний дыхательной системы. Важно исключить туберкулез и раковые опухоли.

1. КТ, МРТ (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография). Оба исследования дают объемное изображение легких и других органов. Это позволяет обнаруживать различные осложнения, новообразования, инородные предметы. При КТ используются рентген лучи, которые более эффективны для диф-диагностики туберкулеза. При МРТ сканирование электромагнитное, и лучше показывает состояние мягких тканей, сосудов, суставов. Его могут назначить для дифференциации пневмонии и опухоли.

2. Бронхоскопия. Эндоскопический метод исследования, позволяющий узнавать о наличии опухолей, воспалений, инородных тел в бронхолегочной системе.

3. Микроскопия мазков мокроты. При подозрении на атипичного возбудителя или туберкулез, мазки окрашивают по Цилю-Нильсену. Чтобы дифференцировать пневмококки, стрептококки, стафилококки, окраску проводят по Грамму.

4. Биохимический анализ крови, УЗИ сердца. Назначаются для исключения осложнений со стороны других органов.
В заключение, диагноз «воспаление легких» должен основываться на результатах рентгенологического и лабораторно-инструментального исследования.

Имеет значение установление этиологии заболевания. Пневмония бывает пневмококковая, стрептококковая, стафилококковая, вирусная, аспирационная (наиболее часто при проглатывании инородных тел детьми, попадании рвотных масс в дыхательные пути).

Диагностика также позволяет выявлять степень и характер поражения легких: очаговая, крупозная, долевая, сегментарная пневмония. Лечение назначается соответственно типу воспаления. Зачастую требуется госпитализация пациента. Антибиотики при таком диагнозе вводятся внутривенно либо внутримышечно. Домашний режим лечения возможен, если диагностирована начальная стадия воспаления, и человек берет всю ответственность за здоровье на себя.

Аускультация легких при пневмонии: какие звуки слышит врач?

Пневмония – тяжелое заболевание, которое может серьезно навредить здоровью даже взрослого человека. Для лечения патологии мало вовремя обратиться к врачу, необходимо пройти полноценную диагностику.

Очень важно получить как можно больше сведений о развитии воспаления легких, знать масштабы поражения легочной ткани, степень прогрессирования заболевания. Часть нужной информации, особенно на начальном этапе, может принести аускультация.

Что это такое?

Аускультацией называется неинвазивный физический метод диагностики, в основе которого лежит принцип выслушивания звуков, которые образуются в процессе работы внутренних органов.

Существует несколько видов аускультации:

  1. Непрямая – подразумевается использование медработником специальных приспособлений, таких как стетоскоп или фонендоскоп (это могут быть также трубки различных форм и величины, например, которые используются в акушерской практике). Данный вид исследования используется в подавляющем большинстве случаев.
  2. Прямая – речь идет о выслушивании звуков путем обычного прикладывания уха к участку тела пациента, где позиционируется интересующий врача орган.

В большинстве случаев аускультация применяется именно для оценки работы легких и диагностики легочных заболеваний. К этому методу в обязательном порядке прибегают все педиатры и терапевты во время первичного осмотра пациента даже при рядовом ОРВИ. Также в медицинской практике его используют пульмонологи и многие другие специалисты. Разумеется, для диагностики воспаления легких аускультация применяется не реже.

Признаки болезни для составления аускультативной картины

При подозрении на пневмонию, звук в легких необходимо выслушать особенно тщательно, поочередно уделяя внимание разным частям. Таким образом, врач последовательно выслушивает следующие участки:

  1. Передняя часть грудной клетки, начинающаяся от подключичной зоны и оканчивающаяся диафрагмальной областью.
  2. Затем осуществляется выслушивание боковых участков грудной клетки (в области ребер).
  3. Выслушивание задней части, то есть спины (плечевой пояс, лопаточная зона и ниже).

Если проводить аускультацию “по всем канонам”, прописанным в медицинских справочниках, нужно соблюдать ряд правил. Например, при исследовании боковых частей грудной клетки в передней проекции, пациент должен поднять обе руки над головой.

Когда врач переходит к аускультации спины, больному необходимо наклонить голову вниз и скрестить руки на гpyди. На протяжении всего процесса выслушивания легких рекомендуется дышать ртом или делать глубокий вдох носом, а выдыхать ртом.

Можно выделить три пункта особенностей проведения диагностики, каждый из которых соответствует отдельному этапу исследования:

  1. Первый этап подразумевает выслушивание легких при глубоком дыхании. При этом пациент должен стараться не издавать лишних звуков, чтобы не исказить аускультативную картину. Врач проводит сравнительную характеристику звуков в правом и левом легких, поэтому дышать придется довольного долго. Учитывая тот факт, что на первом этапе аускультации пациент должен находиться в вертикальном положении, могут потребоваться перерывы, чтобы избежать гипервентиляции легких.
  2. Второй этап аускультации легких на предмет развития пневмонии у взрослых подразумевает выслушивание участков, показавшихся подозрительными. Данный этап исследования не занимает много времени, на каждый подозрительный участок требуется всего несколько глубоких вдохов. За это время специалист успевает оценить характер звуков и сделать соответствующие выводы.
  3. Третий этап отличается от предыдущих тем, что перед его началом больной должен хорошенько прокашляться. Дело в том, что после приступа кашля восстанавливается естественная вентиляция бронхов, что позволяет обнаружить новые патологические шумы или услышать старые более отчетливо. Именно после кашля становится более явным один из характерных для пневмонии тип шумов – крепитация. Однако, если определенные участки бронхов закупорены мокротой, третий этап может не дать важных результатов, за исключением понимания факта закупорки.

Постановка диагноза у взрослых по звуку в легких

Даже при условии проведения аускультации, первое, на что обращает внимание врач – клинические признаки болезни, проявляющиеся у пациента.

Если же говорить непосредственно об аускультации, при выслушивании легких на развитие пневмонии указывают рассмотренные в данной главе шумы и звуки. По их характеру можно строить предположения касательно формы воспаления легких.

  • Крупозная пневмония – при выслушивании легких отчетливо слышна крепитация, которую часто сравнивают с хрустом. Кроме того, хрипы классифицируют как влажные, возникающие преимущественно в момент глубокого вдоха. Возникновение крепитаций и влажных хрипов обусловлено прохождением воздуха через скопления слизи на стенках альвеол и пузырчатого экссудата в бронхах.
  • Очаговая пневмония – данной форме воспаления легких характерно так называемое грубое дыхание, сопровождающееся сухими хрипами и четко локализованной крепитацией, которая прослушивается непосредственно в области очага воспаления. При этом крепитации возникают в процессе вдоха, что объясняется раскрытием альвеол, слипшихся вследствие накопления слизи. Сухие хрипы, наоборот, возникают на выдохе, и по мере выхода воздуха, превращаются в мелкопузырчатые шумы.

Вне зависимости от формы или вида пневмонии, характерные шумы и хрипы возникают как на вдохе, так и на выдохе. После кашля патологические звуки в легких приобретают более отчетливый характер или вовсе изменяются, как и от смены положения тела. Именно по этой причине врач обязан проводить аускультацию до и после приступов кашля, а также просить пациента принять горизонтальное и вертикальное положение.

Стереостетофонендоскоп

Человеческий слух несовершенен – мы хорошо слышим преимущественно прострaнcтвенные колебания. В аускультации многое зависит от стадии развития пневмонии и особенностей слуха врача, который проводит диагностику. По этой причине некоторые детали могут ускользнуть, что грозит постановкой неправильного диагноза или позволит болезни прогрессировать до тех пор, пока врач не сможет услышать определенные шумы.

Чтобы подобного не случилось, можно прибегнуть в более точному методу аускультации, в процессе которого используется специальный прибор – стереостетофонендоскоп. Устройство обладает рядом неоспоримых преимуществ:

  • Возможность «услышать» пневмонию на самых ранних стадиях патологического процесса, то есть до появления яркой аускультативной картины. Такие звуки человеческое ухо распознать не может.
  • Возможность точно установить локализацию очага воспаления.
  • Благодаря чувствительности устройства, появляется возможность начать лечение в рекордно ранние сроки.
  • Значительно ускоряется процесс диагностики.

Справочные материалы (скачать)

Кликните по нужному документу для скачивания:

Аускультация как основной метод диагностики при пневмонии

Пневмония представляет собой заболевание, протекающее в виде воспаления легочной ткани. Болезнь бывает нескольких форм и видов, исходя из характера протекании, путей попадания возбудителя и его разновидности. При проведении диагностики болезни применяются разные методы, особое место среди которых занимает аускультация легких .

Почему развивается заболевание?

Пневмония считается распространенным заболеванием. Воспалительная патология развивается в результате поражения легочной ткани разными видами патогенной микрофлоры, опадающими гематогенным, бронхогенным и лимфогенным путем.

Основной причиной воспаления чаще всего выступает определенная бактерия, вызывающая бактериальную пневмонию. К наиболее распространенным видам патогенной микрофлоры относят:

  • грибки;
  • легионелла;
  • микоплазмы;
  • стафилококки;
  • стрептококки;
  • палочка Фридлендера;
  • энтеробактерии;
  • пневмококки;
  • кишечные и гемофильные палочки;
  • цитомегаловирус, парагриппа и другие.

Это далеко не весь перечень инфекционных агентов. Болезнь может появиться как у взрослых, так и детей, независимо от пола и возраста. Очень часто, воспаление легких диагностируется у новорожденных. Если организм ослаблен и ему недостаточно иммунной защиты, он не в силах бороться с патогенной микрофлорой, что вызывает поражение тканей легких. Также болезнь может возникнуть при травмировании грудного отдела, негативном влиянии токсинов, аллергиях и других сопутствующих факторах, которых очень много.

Риску развития пневмонии подвержены люди с:

  • сердечной недостаточностью;
  • бронхитом хронической формы;
  • врожденными патологиями легких;
  • ослабленной иммунной системой.

Также часто болеют пожилые. Риск появления болезни увеличивается при постоянном курении и употрeблении алкоголя. Очень важно распознать болезнь и вовремя начать лечение. В этом помогает тщательная диагностика. Особое место в ней занимает при пневмонии аускультация.

Какие симптомы у воспаления?

Болезнь протекает в несколько этапов:

  1. Стадия прилива сопровождается усиленным наливанием сосудов кровью и фибринозной экссудации в альвеолах. Она длится от нескольких часов, около 12 и до 3 суток.
  2. На стадии кровеносного опеченения, ткань легких становится уплотненной, и схожа по своему строению с печенью. В экссудате альвеол наблюдается увеличение количества эритроцитов. Длиться этот процесс 1-3 суток.
  3. При стадии серого опеченения, наблюдается распадение эритроцитов и попадание лейкоцитов в альвеолы. Ее длительность 2-6 суток.
  4. На стадии разрешения, ткань легких начинает восстанавливаться.

В зависимости от формы болезни и ее вида, характер протекания может сильно отличаться. У некоторых вовсе отсутствуют симптомы.

В основном, к симптоматике воспаления легких относят:

  • повышение температуры, жар и лихорадочное состояние;
  • кашель и нарушение процесса дыхания;
  • болезненные ощущения в грудном отделе;
  • ломота в мышцах и суставах;
  • головные боли.

Крупозная пневмония имеет свои симптомы, что позволяет отличить е от других видов. Она протекает при такой симптоматике:

  • резкое и сильное повышение температуры;
  • болезненные ощущения в области гpyди;
  • появление отдышки;
  • ощущение слабости и быстрая утомляемость;
  • сухой кашель, сменяющийся мокрым с выделением «ржавой» мокроты;
  • гиперемия и цианоз кожи, особенно в области носогубных складок;
  • гepпeс в области подбородка и носа;
  • трудное дыхание.

Опытный врач распознает крупозную пневмонию очень быстро, но при этом назначает тщательное исследование. Что касается очаговой пневмонии, то у нее тоже свои симптомы. Температура в пределах 38-39 градусов, мокрота гнойная, усиленное потоотделение, акроцианоз. Отдельное место в постановке диагноза занимает аускультация.

Как проявляются симптомы при аускультации?

При постановке диагноза, можно опираться на симптомы и чтобы окончальноего его установить, проводить ряд исследований. Что касается проявлений симптомов при прослушивании легких, то наблюдается такая аускультативная картина :

  • прослушивание крепитации;
  • влажные мелкопузырчатые хрипы.

Крепитация является процессом, который протекает в альвеолах. Когда присутствует крупозная пневмония, альвеолярные стенки смочены секретом, который вязкой консистенции. Это помогает при прослушивании определить наличие легкого треска при выполнении вдоха. Когда пациент старается откашляться, этот звук не проходит, что является отличием крепитации от хрипа.

Влажные хрипы слышны и при вдохе, особенно при высокой скорости потока воздуха. Они появляются в результате активно выpaбатывающегося в бронхах вязкого экссудата, который имеет пузырчатую структуру. Когда через него проходит воздушный поток, пузырьки начинают лопаться, что хорошо слышно при прослушивании.

Крепитация присутствует на 1-3 стадии болезни протекания очаговой пневмонии, в влажные хрипы на четвертой. Благодаря звуку, издаваемому влажными хрипами, специалист определяет стадию болезни.

Аускультация при очаговой пневмонии, помогает определить, где находится очаг воспаления. При прослушивании наблюдается:

  • жесткое дыхание;
  • мелкопузырчастые хрипы
  • среднепузырчасты6 хрипы;
  • присутствие крепитации над очагом поражения легочной ткани.

Крепитация хорошо прослушивает над очагами поражения. Это обусловлено тем, что стенки альвеол слипаются, в результате их поражения, а на вдохе они раскрываются, что проявляется в виде щелчка.

Читать статью  Ларинготрахеит у детей: симптомы, лечение, виды

Сухие хрипы присутствуют во время вдыхания, переходят в средне- и мелкопузырчатые хрипы. Это спровоцировано вязким экссудатом и процессом «схлопывания» пузырьков при проникновении воздуха.

Аускультация считается одним из методов, который позволяет диагностировать болезнь до сдачи анализов и прохождения дополнительных исследований.

Какие основные принципы аускультации?

Для того чтобы диагностировать процесс воспаления в тканях легких, при проведении аускультации выделяют определенные признаки. К ним относятся:

  • в области пораженного участка прослушивается бронхиальная фония;
  • при признаках бронхопневмонии, дыхание чаще всего бронхиальное или везикулобронхиальное, в сопровождении влажных и сухих хрипов;
  • в начале развития болезни прослушивается крепитация, характерная для крупозной пневмонии;
  • когда процесс воспаления переходит на плевру, прослушивается шуршащий шум плевры, а если есть плевральный выпот, то присутствует слабое дыхание;
  • если болезнь протекает тяжело, при прослушивании сердца наблюдается тахикардия, которая более выражена над артерией легких.

При проведении аускультации, применяется фонендоскоп, с помощью которого можно распознать определенные признаки воспаления легких. К ним относятся:

  • влажные хрипы мелкопузырчатого типа, скапливающиеся при экссудате в альвеолах и по характеру которых определяется вид пневмонии;
  • если присутствуют разные виды хрипов, то вероятнее всего к пневмонии присоединился бронхит;
  • если хрипы не прослушиваются, это говорит о том, что воспаление отсутствует.

Таким способом, можно определить, в каком месте у пациента может находится очаг воспаления. При выполнении аускультации, врач соблюдает определенную последовательность. Выслушивание начинается с верхней части легких. Тщательно выслушивается передняя поверхность грудного отдела. Затем выполняется переход на боковые части. На завершающем этапе диагностики прослушивается задняя часть поверхности грудного отдела.

Какие есть виды и этапы выполнения аускультации?

Аускультация может быть посредственной и непосредственной. В первом случае, она выполняется с применением стетоскопа или фонендоскопа, а во втором – при помощи прилаживания уха к грудному отделу.

Первый способ на много эффективнее и дает возможность прослушать все звуки, которые могут наблюдаться в легких. Также более точно определяются очаги воспаления. Такой способ позволяет прослушать пациентов, которые находятся в тяжелом состоянии, когда нет возможности приложить ухо для прослушивания. В связи с этим, посредственный метод аускультации, применяется на много чаще.

Перед тем, как провести такой вид исследования, врач некоторое время проводит в тишине, чтобы обострился слух. Далее выполняются такие этапы:

  1. На первом этапе, пациент дышит глубже, чем при обычном дыхании и старается делать это бесшумно. В этот момент можно провести сравнительную характеристику состояния обоих легких.
  2. На втором этапе тщательно прослушиваются подозрительные зоны, в которых может находиться очаг воспаления. При этом дыхание должно быть глубоким. На каждом участки делается 2-3 глубоких вдоха и выдоха.
  3. На завершающем этапе, легкие выслушиваются после покашливания. Мокрота может забивать отдельные бронхи, что приводит к отсутствию вентиляции, поэтому могут быть выявлены явные нарушения. После кашля вентиляция может нормализоваться. Также после него часто наблюдается крепитация

При проведении аускультации, делается предварительное заключение и проводится дополнительная диагностика, которая позволяет поставить окончательный правильный диагноз и подобрать лечения. Одно из самых распространенных заболеваний легких — пневмония. Аускультация является очень важным и эффективным методом при определении такой болезни.

Автор публикации: Ирина Ананченко

Важно знать родителям о здоровье:

Фитомуцил: инструкция по применению, аналоги и отзывы

Фитомуцил: инструкция по применению, аналоги и отзывы Фитомуцил для кишечника Состав Форма выпуска Показания к употрeблению Для похудения: особенности.

08 07 2023 21:23:12

FitoSpray для похудения (Фитоспрей)

FitoSpray для похудения ( Фитоспрей) FitoSpray — спрей для похудения Многие мечтают похудеть, стать стройными, обрести фигуру мечты. Неправильное питание.

07 07 2023 19:21:22

Фитостеролы в продуктах питания Фитостерины Существует много питательных веществ, которые, как утверждают исследователи, могут положительно повлиять на.

06 07 2023 14:42:45

Фитотерапевт

Фитотерапевт Фитотерапевт Я, Ирина Гудаева — травница, массажист, ведущая семинаров по созданию натуральной косметики и курса « Практическое травоведение».

05 07 2023 4:39:30

Fitvid

Fitvid Брекеты: минусы, трудности, проблемы Брекет-системы помогли избавиться от комплексов миллионам людей. Это действительно эффективный инструмент.

04 07 2023 9:11:55

Физалис: полезные и лечебные свойства, как употрeблять в пищу, противопоказания Физалис – многолетнее травянистое растение семейства Пасленовых, которое в.

03 07 2023 1:30:18

Флуоксетин: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги

Флуоксетин: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги Флуоксетин: инструкция по применению, отзывы, аналоги Флуоксетин повышает настроение и снимает.

02 07 2023 15:59:35

Фониатр Фониатрия – один из разделов медицины. Фониатры изучают патологии голоса, методы их лечения, профилактики, а также способы коррекции.

01 07 2023 17:35:22

Форель

Форель Форель относится к отряду лососеобразных, семейству лососевых. Ее тело удлинено, немного сжато с боков, покрыто мелкой чешуей. Замечательной.

30 06 2023 19:34:51

Формирователи десны в стоматологии: в человеке абсолютно всё должно быть прекрасно

Формирователи десны в стоматологии: в человеке абсолютно всё должно быть прекрасно И Н Д И В И Д У А Л Ь Н Ы Е Ф О Р М И Р О В А Т Е Л И Д Е С Н Ы В С О В Р Е М Е Н Н О Й С Т О М А Т О Л О Г И И В статье.

29 06 2023 2:45:33

Боли в пояснице при беременности. Почему болит поясница при беременности

Боли в пояснице при беременности. Почему болит поясница при беременности Если при беременности болит поясница | Причины, что делать Приветствую дорогих.

28 06 2023 21:55:42

Формула идеального веса

Формула идеального веса Калькулятор нормы веса Вес 65 кг относится к категории Норма для взрослого человека с ростом 170 см . Эта оценка основана на.

27 06 2023 11:15:59

Формулы расчета идеального веса

Формулы расчета идеального веса Фoрмулa «идeальнoго вeса» То, что ожирение шагает семимильными шагами по планете – это факт. И, несмотря на то, что.

26 06 2023 10:47:49

Фосфатида аммонийные соли Аммонийные соли фосфатидиловой кислоты ( Е442) Е442 – это пищевая добавка, которую относят к категории эмульгаторов. Вещество.

25 06 2023 19:16:29

Фототерапия новорожденных

Фототерапия новорожденных Фототерапия новорожденных Применение фототерапии для новорожденных С момента своего рождения организм ребенка начинает адаптацию.

24 06 2023 1:39:19

Фототерапия новорожденных при желтухе

Фототерапия новорожденных при желтухе Фототерапия новорожденных После появления ребенка на свет его организм адаптируется к совершенно иным условиям.

23 06 2023 12:59:38

Французская диета

Французская диета Французская диета Эффективность: до 8 кг за 14 дней Сроки: 2 недели Стоимость продуктов: 4000 рублей на 14 дней Общие правила.

22 06 2023 0:54:50

Фрукт Кумкват — что это такое?

Фрукт Кумкват — что это такое? Фрукт Кумкват — что это такое? Впервые упоминают необычный для европейцев фрукт китайские летописи 11 века. Португальские.

21 06 2023 16:16:47

Фрукт лонган: калорийность, химический состав, польза и вред

Фрукт лонган: калорийность, химический состав, польза и вред Лонган: польза и вред Польза и вред лонгана определяются его химическим составом и влиянием.

20 06 2023 22:45:33

Фруктовая диета

Фруктовая диета Фруктовая диета Эффективность: 2-5 кг за 7 дней Сроки: 3-7 дней Стоимость продуктов: 840-1080 рублей в неделю Общие правила Фруктовая.

19 06 2023 18:27:58

Фруктовые салаты для похудения рецепты: вкусно и полезно

Фруктовые салаты для похудения рецепты: вкусно и полезно « Фруктoвые сaлaты» для снижения вeса О пользе фруктов для организма, как и о пользе фруктовых.

18 06 2023 0:56:44

Боли в промежности при беременности: причины на разных сроках и профилактика

Боли в промежности при беременности: причины на разных сроках и профилактика Почему болит промежность при беременности? Каждая женщина является.

17 06 2023 5:15:27

Фруктоза при диабете Можно ли фруктозу при сахарном диабете? Для многих диабет является той проблемой, которая вносит в жизнь ряд ограничений. Так, к.

16 06 2023 20:32:10

Фрукт питахайя (питайя, драгонфрут): вкус, полезные свойства, как едят Питахайя (питайя, драгон фрукт): польза и вред, на что похож вкус Питайя –.

15 06 2023 7:57:54

Фрукт рамбутан: как есть, описание, польза и вред

Фрукт рамбутан: как есть, описание, польза и вред Рамбутан — описание, польза и вред фрукта, состав, калорийность. Как вырастить рамбутан дома и как.

14 06 2023 12:56:18

Фрукт свити – польза и вред Свити — что это за фрукт? Что такое свити? Продолжаем разбирать цитрусовые, но как всегда идем не по верхам, а копаем глубже и.

13 06 2023 10:37:30

Фрукты и ягоды

Фрукты и ягоды Разница между фруктом и ягодой Фрукты и ягоды любят практически все. Ведь они такие вкусные и полезные! Мы любуемся лежащими на столе.

12 06 2023 4:35:58

Фрукты при диабете 2 типа: какие можно? 42506 0 08.05.2017

Фрукты при диабете 2 типа: какие можно? 42506 0 08.05.2017 Какие фрукты можно при диабете 2 типа Диабетики 2 типа вынуждены ограничивать свой рацион.

11 06 2023 21:12:54

Фтизиатр

Фтизиатр Врачи фтизиатры Москвы Фтизиатр — это дипломированный специалист в области фтизиатрии. Он специализируется на профилактике, диагностике, лечении.

10 06 2023 5:59:10

Фтор в организме человека

Фтор в организме человека Фтор в организме человека Дневная норма потрeбления Мужчины старше 60 лет Женщины старше 60 лет Беременные (2-я половина).

09 06 2023 23:52:48

Фуагра что это такое? 4 рецепта в домашних условиях

Фуагра что это такое? 4 рецепта в домашних условиях Фуагра что это такое? 4 рецепта в домашних условиях Слово «фуа-гра» у многих из нас на слуху, и наряду.

08 06 2023 11:34:36

Фукоксантин. Разоблачение жульничества о потере веса

Фукоксантин. Разоблачение жульничества о потере веса Фукоксантин для похудения: можно ли купить в аптеках, отзывы а Б А Де Поговорим про фукоксантин. Что.

07 06 2023 7:53:53

Боли в спине после рождения ребёнка

Боли в спине после рождения ребёнка Почему после родов болит спина У мамочек нередко болит спина после родов. Причем, дискомфорт может длиться довольно.

06 06 2023 21:37:32

Фунчоза: польза и вред

Фунчоза: польза и вред Фунчоза: польза и возможный вред Увлечение восточной кухней год от года растет. Принято считать, что такой рацион полезен для.

05 06 2023 13:18:33

Фундук В рационе здорового человека обязательно присутствуют орехи в различных вариациях. Среди них выгодно выделяется фундук. Высокая пищевая ценность и.

04 06 2023 18:24:10

Функции ненасыщенных жирных кислот в питании человека

Функции ненасыщенных жирных кислот в питании человека Полезные жиры и жирные кислоты Сейчас уже никто не сомневается в том, что полностью убирать жиры из.

03 06 2023 22:43:44

Функциональные упражнения с петлями TRX (программы тренировок)

Функциональные упражнения с петлями TRX (программы тренировок) Петли TRX — лучшие упражнения и программы тренировок Total Body Resistance Exercise или.

02 06 2023 8:25:47

Фуросемид таблетки инструкция по применению

Фуросемид таблетки инструкция по применению Инструкция по применению: Цены в интернет-аптеках: Фуросемид – синтетическое диуретическое лекарственное.

01 06 2023 18:47:30

Галактоза Галактоза – это представитель класса простых молочных сахаров. В человеческий организм поступает преимущественно в составе молока.

31 05 2023 4:38:33

Галанга С древних времен растения играют важную роль в жизни человека, в том числе и для поддержания здоровья. Некоторые травы известны как лучшие.

30 05 2023 0:39:22

Галега лекарственная

Галега лекарственная Галега лекарственная (Galega officinalis) Син: козлятник лекарственный, козлятник аптечный, козья рута, французская сирень, солодянка.

29 05 2023 6:26:13

Галина Гроссман: биография и методика похудения

Галина Гроссман: биография и методика похудения Как похудеть? Как похудеть с доктором Галиной Гроссманн Самая здоровая методика похудения. Уже более 10 000.

28 05 2023 3:44:43

Гарциния форте — отзывы худеющих, инструкция по применению и цена в аптеках

Гарциния форте — отзывы худеющих, инструкция по применению и цена в аптеках Гарциния форте Гарциния форте: инструкция по применению и отзывы Латинское.

27 05 2023 8:45:15

Боли в суставах при беременности

Боли в суставах при беременности Боли в суставах при беременности В период беременности у женщины могут возникать различные боли в самых разных местах.

26 05 2023 5:38:19

Гастрит и изжога

Гастрит и изжога Лучшие лекарства от изжоги и гастрита Многие пациенты с гастритом и другими заболеваниями Ж К Т страдают от изжоги. Данный симптом может.

25 05 2023 11:19:19

Гастрит при беременности — симптомы, лечение. Обострение гастрита во время беременности

Гастрит при беременности — симптомы, лечение. Обострение гастрита во время беременности Гастрит при беременности Воспаление внутренней слизистой оболочки.

24 05 2023 8:53:25

Где купить и как правильно применять хлорку для дезинфекции

Где купить и как правильно применять хлорку для дезинфекции Раствор хлорной извести для дезинфекции: как приготовить? Хлорная известь или, по-народному.

23 05 2023 6:54:38

Где находится ключица у человека на фото?

Где находится ключица у человека на фото? Ключица человека: анатомия, строение, функции Ключица – это единственное костное образование в теле человека.

Симптомы и синдромы при пневмонии и плеврите. Синдромы уплотнения легочной ткани и накопления жидкости в плевральной полости. Синдром дыхательной недостаточности при патологии бронхо -легочной системы.

Caduceus with First-aid Kit

Симптомы и синдромы при пневмонии и плеврите. Синдромы уплотнения легочной ткани и накопления жидкости в плевральной полости. Синдром дыхательной недостаточности при патологии бронхо -легочной системы.

Министерство Здравохранения Украины

Национальный медицинский университет имени О. О. Богомольца

Утверждено

на методическом собрании кафедры

пропедевтики внутренней медицини № 1

Заведуючий кафедры

Профессор В.З.Нетяженко __________

«_____» ___________ 2011 р.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬННОЙ РОБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТТИЮ

Тема занятия

Длительность занятия – 3 академических часа

1. Актуальность темы :

Пневмония и в XXI веке остается важной медико-социальной проблемой. Это предопределено, в первую очередь, ее значительной распространенностью, достаточно высокими показателями инвалидизации и смертности, а также значительными экономическими потерями в результате этого заболевания.

В Украине заболеваемость взрослых на пневмонию складывает 4,3-4,7 на 1000 население, а смертность — 10,0-13,3 на 100 тыс. населения, то есть умерли 2-3% из тех, кто заболел на пневмонию. Однако эти показатели не отображают уровень настоящей заболеваемости. Да, согласно результатам зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость взрослых (18 лет и старше) на негоспитальную пневмонию (НП) колеблется в широком диапазоне: от 1-11,6 случая на 1000 лиц молодого и среднего возраста и до 25-44 — на 1000 лиц старших возрастных групп (65 лет и старше).

В США ежегодно регистрируют 3-4 млн. больных на НП, из которых около 900 тыс. госпитализируют. Из числа последних непосредственно от НП ежегодно умирают больше 60 тыс. лиц. На протяжении года общее количество взрослых больных (18 лет и старше) на НП в 5 странах Европы (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн. лиц. При НП самую низкую летальность (1-3%) регистрируют у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний.

У лиц старших возрастных групп при наличии сопутствующих заболеваний (хронические обструктивные заболевания легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевание почек и печенки, сердечно-сосудистые заболевания и др.), а также в случае тяжелого хода НП этот показатель достигает 15-30

В Украине в 2000 г. срок неработоспособности в результате пневмонии складывал 13,1 дня на 100 работающих, в среднем — 19,5 дня на 1 работающего. В США пневмония приводит к ежегодной потере больше 150 млн. рабочих дней, а общие расходы на лечение больных представляют свыше 10 млрд. долларов.

Следовательно, крайне важно усвоить основные клинические проявления поражения легких, уметь методически верно обследовать таких больных и трактовать результаты дополнительных методов (лабораторных, инструментальных). Этим вопрос и посвященное данное занятие.

2. Конкретные цели:

— Объяснять анатомические особенности легких, основы физиологии дыхания

— Рисовать схемы разделения правых и левых легких на доли, проекции сегментов легких на переднюю, заднюю, боковые поверхности грудной клетки, пути, по которым воздух поступает к легким

— Демонстрировать основные принципы физыкального обследования больного с заболеваниями дыхательной системы

— Усвоить основные симптомы и синдромы при заболеваниях дыхательной системы (пневмонии, пневмосклерозе, рака легких, плеврите)

— Классифицировать заболевание органов дыхания на специфические (опухоли) и неспецифические (заболевание паренхимы легких, заболевания плевры), за этиологией, патогенезом, по клинико-морфологическим признакам, за локализацией и протяжностью патологического процесса

— Объяснять методику проведения плевральной пункции

— Анализировать рентгенограммы больных пневмониями, плевритами, раком легких

— Анализировать результаты лабораторных исследований больных пневмониями, плевритами, раком легких

— Анализировать результаты исследования плеврального потовыделения

— Анализировать показатели, которые характеризуют легочную вентиляцию

— Делать предыдущий вывод относительно характера пневмонии, плеврита на основании расспроса, физыкального обследования больного и результатов лабораторных исследований крови и рентгенограмм

— Усвоить основные синдромы при заболеваниях легких и плевры

— Демонстрировать знание современной классификации пневмоний, плевритов, рака легких

— Трактовать результаты лабораторного обследования больного с пневмонией, плевритом, раком легких — Обобщать результаты фізикального, инструментального и лабораторного обследования больного с патологией легких и плевры

3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

Читать статью  Трахеобронхит: симптомы и лечение

Полученые знания

— Анатомического строения легких, плевры

— Анатомических защитных барьеров дыхательной системы (полноценная вентиляционная способность легких, кашлевой и чихальний рефлекс, система мукоцилиарного транспорта, факторы иммунной защиты, сурфактант)

— Легочного кровотока (бронхиального и собственно легочного кровотоков)

— Топографического взаимоотношения и проекции легких на переднюю, заднюю и боковые поверхности грудной клетки

— Топографических линий и топографических ориентиров поверхностей грудной клетки

— Основы физиологии дыхания

— Диффузия газов через альвеолярно-капиллярную мембрану

4. Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию

1. Научиться с помощью расспроса и объективных методов исследования обнаруживать патологические симптомы при заболеваниях легких, плевры, анализировать их взаимосвязь, на этой основе формировать вывод о характере заболевания, его ходе и тяжести.

2. Ознакомиться с основными методами исследований при этих

3. Научиться трактовать результаты лабораторного исследования, инструментального (рентгенологического исследования легких, данных спирографии) исследования

4. Научиться с помощью раньше изученных методов клинического исследования обнаруживать симптомы заболеваний паренхимы легких и плевры, оценивать их и группировать по общим признакам, анализировать их взаимная связь, последовательность появления и формулировать свое заключение.

4.1. Перечень основных сроков, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию, :

— воспаление плевральных листков с образованием на их поверхности фибрина (сухой) или накопления в плевральной полости экссудата разного характера (экссудативный)

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

Перед началом изучения темы занятия студенту следует повторить соответствующие данные из анатомии, физиологии, гистологии, биохимии (см. п.3) и записать следующие вопросы и схемы к конспекту:

1. Назвать части, сегменты, частицы легких (записать украинским языком и латынью).

2. Какие две системы кровообращения существуют в легких?

3. Какое нормальное давление в легочной артерии? Что такое легочная гипертензия?

4. Схематически изобразить ацинус и обозначить основные его составные элементы.

5. Какими факторами определяется легочная вентиляция?

6. Каким образом происходит процесс диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану?

7. Схематически изобразить показатели спирографии (легочные объемы, емкости).

8. Схематически изобразить топографические линии и ориентиры поверхностей грудной клетки

Вопросы, которые следует усвоить при подготовке к теме занятия, :

1. Этиология и патогенез пневмоний

2. Какие жалобы характерны для крупозного воспаления легких?

3. Какие жалобы при пневмосклерозе?

4. Какие жалобы характерны для рака легких?

5. Какие характерные симптомы можно обнаружить у больных крупозной и очаговую пневмонию при :

— осмотре (общем, статичном и динамическом обзоре грудной клетки)

— пальпации, перкуссии грудной клетки

6. Какие главные синдромы характерны для воспаления легких ?

7. Какие характерные симптомы можно обнаружить у больных пневмосклерозом при обзоре, пальпации, перкуссии грудной клетки и аускультации легких ?

8. Какие синдромы можно выделить в клинической картине пневмосклероза?

9. Какие характерные симптомы можно обнаружить у больных раком легких при обзоре, пальпации, перкуссии грудной клетки, аускультации легких ?

10. Какие главные синдромы рака легких.

11.Лабораторная инструментальная диагностика заболеваний легких.

12. В чем заключается отличие в строении висцерального и париетального листков плевры?

13. Чем отличается экссудат от транссудата?

14.Какие жалобы больных сухим и экссудативным плевритом, в чем их разница?

15.Какие данные осмотра грудной клетки свидетельствуют о наличии сухого и экссудативного плеврита?

16.Какие перкуторные данные можно обнаружить при сухом и экссудативном плеврите?

17.Как изменяется голосовое дрожание и бронхофония при экссудативном плеврите ?

18.Какие аускультативные данные характерны для сухого и экссудативного плеврита?

19.Какие дополнительные методы исследования могут быть полезными при решении вопроса о наличии жидкости в плевральной полости?

20.Какие изменения со стороны сердечно -сосудистой системы можно обнаружить у больных экссудативным плевритом?

4.3. Практические работы (задание), которые выполняются на занятии :

1. Провести физикальне обследование больного с заболеванием легких и плевры.

2. Провести перкуторное и аускультативное исследование легких больного и сделать вывод относительно обнаруженных изменений.

3. Определить визуальные признаки поражения дыхательной системы у показательного больного.

4. Определить пальпаторные, перкуторные, аускультативные симптомы у показательного больного с поражением дыхательной системы.

5. Проанализировать данные общего и биохимического анализов крови пациента с заболеванием легких, плевры.

6. Проанализировать результаты исследования плеврального выпота (разница между транссудатом и экссудатом).

7. Провести анализ рентгенограмм показательного больного с поражением дыхательной системы.

5. Содержание темы:

На занятии изучаются вопросы симптоматологии воспаления легких, пневмосклероза, рака легких.

Пневмония — одно из наиболее распространенных респираторных заболеваний, ее распространенность в Украине составляет больше 400 случаев на 100 тыс. населения, в России — приблизительно 348 случаев, в США ежегодно регистрируется около 4 млн. Заболеваний на пневмонию. За последние годы существенно изменилась точка зрения относительно пневмонии, особенно ее классификации и подходов к лечению.

Пневмония — это поли -этиологическое очаговое инфекционно-воспалительное заболевание легких с втяжением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутри -альвеолярной зажигательной экссудации. Именно такое определение пневмонии, которое наиболее точно характеризует ее морфологию было утверждено на ІІ Национальном Конгрессе фтизиатров и пульмонологов Украины (1999 год).

Понятие «острая пневмония» аналогично, поскольку пневмония сама по — себе является острым инфекционным процессом. Кроме того, на настоящее время не рекомендовано употреблять термин «хроническая пневмония».

С учетом особенностей инфицирования все пневмонии разделяются на:

— Госпитальные (или нозокамиальные),

— Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.

Изучая анамнез больных воспалением легких, надо обратить внимание на характерные жалобы (кашель, выделением мокроты, одышку, боль в грудной клетке, повышение температуры, общее недомогание); установить происхождение заболевания органов дыхания.

Кашель сначала сухой, болезненный. С появлением мокроты он смягчается. Мокрота в первые дни болезни слизистая с прожилками крови или равномерно окрашена измененными эритроцитами (имеет ржавый оттенок). Через несколько дней мокрота становится слизисто-гнойной.

Боль в грудной клетке при пневмонии локализована, усиливается при пальпации межреберных промежутков, глубоком дыхании. Париетальная боль предопределена межреберной миалгией или невралгией. Плевральная боль связана с сопутствующим воспалением плевры. При втяжении в воспалительный процесс диафрагмальной плевры боль локализуется в животе, который может симулировать картину острого живота или патологии органов брюшной полости. Паренхиматозная боль постоянная, наблюдается при развитии массивного очага уплотнения в легких .

Выделяют пневмонии бактериальные (пневмококковая, стафилококковая, стрептококковая, вызванные протеем, синегнойной или кишечной палочкой); вирусные (гриппозные, аденовирусные, парагриппозные, вызванные синтициально — респираторним вирусом), микоплазменные или риккетсиозные, обусловленные химическими, физическими факторами .

Различают три пути проникновения возбудителя : бронхогенный, гематогенный, лимфогенный.

По клиническим и морфологическими признакам выделяют:

1. Круппозную пневмонию (долевую или плевропневмонию)

2. Очаговую пневмонию (или бронхопневмонию)

3. Интерстициальную пневмонию (с втяжением в процесс в первую очередь соединительной ткани стенок альвеол, перибронхиальной ткани и соединительной ткани вокруг кровеносних сосудов).

Крупозная пневмония — это одна из наиболее тяжелых форм воспаления легких пневмококковой природы. Уже в первые дни заболевания можно обнаружить тимпаничний звук над пораженной долей легких, это обусловлено наличием отека тканей легкие и приливу крови. При увеличении плотности легочной ткани тимпанический звук становится притупленным или тупым. В конце 1-го и началу 2-го дня на высоте вдоха выслушивается крепитация (сrepitatio indux). На отдельном участке легкие выслушиваются сухие и влажные хрипы. На 2-3 сутки дыхание становится бронхиальным.

В это время усиливается голосовое дрожание, бронхофония, появляется шум трения плевры. В фазе решения перкуторная тупость постепенно изменяется легочным звуком, дыхание становится жестким, потом везикулярним, появляется крепитация (crepitatio redux). Выслушиваются звучные (консонирующие) мелкопузырчастые хрипы.

Изменения со стороны других органов и систем:

1. Сердечно — сосудистая система: тахикардия, снижение АД, смещения границ сердца, акцент 2 тона над легочной артерией и др .

2. Нервная система: головная боль, возбуждение, бред, изменения сухожильных рефлексов .

3. Органы пищеварения : снижение аппетита, боли, тошнота, вздутие живота, запоры.

4. Мочевыводящая система: уменьшение выделения моче, протеинурия, увеличение уробилина, повышения относительной плотности мочи.

В крови : нейтрофильный лейкоцитоз, появление токсичной зернистости, уменьшение эозинофилов, увеличение моноцитов, ускорение СОЭ .

На рентгенограмме: в стадии прилива отмечается снижение прозрачности и усиление легочного рисунка за счет полнокровья сосудов. В стадии гепатизации отмечается гомогенное затемнение.

Очаговая пневмонии в зависимости от размеров воспалительных фокусов разделяют на мелкоочаговую, очаговую, крупноочаговую, сливную пневмонию.

Мелкоочаговая пневмония: голосовое дрожание и бронхофония слегка усилены, умеренно жесткое дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы.

Крупноочаговая пневмония: голосовое дрожание и бронхофония значительно усилены, глухость перкуторного тона, дыхания жесткое или с бронхиальным оттенком, влажные мелкопузырчатые хрипы.

Сливная пневмония: приглушение или глухость перкуторного тона, голосовое дрожание и бронхофония резко усилении, дыхание с бронхиальным оттенком, мелкопузырчатые влажные хрипы или крепитация.

В крови: нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ.

Интерстициальная пневмония характеризуется стертым началом, которому, как правило, предшествует вирусная инфекция. Синдром уплотнения легочной ткани выражен нечетко, процесс обычно двусторонний диффузен. В связи с распространенностью поражения сильно выраженная интоксикация. Болевой синдром отсутствует, поскольку плевра в процесс не втягивается.

Основными синдромами при воспалении легких являются:

— уплотнение легочной ткани,

Пневмония заканчивается выздоровлением, но иногда наблюдается разрастание рубцовой соединительной ткани легких со следующим нарушением их функции, которая имеет название пневмосклероз.

Пневмосклерозы разделяют на воспалительные и не воспалительные. Воспалительный разделяют на мета- пневмонический и мета — туберкулезные.

Не воспалительные пневмосклерозы могут встречаться при пневмокониозе, влиянии ионизирующего излучения и др. По локализации выделяют пневмосклероз: субсегментарный , долевой, всего легккого или обеих легких. Он может быть ограниченным (локальным) или диффузным. Ограниченные пневмосклерозы часто клинически не проявляются. Ренгенологически в зоне поражения — снижение прозрачности легочного рисунка. Диффузный пневмосклероз проявляется клиникой хронического бронхита (кашель, мокрота, одышка, жесткое дыхание, сухие хрипы).

Рак легких. Проблема рака легких есть на сегодняшний день в Украине одной из наиболее актуальных. За последние 10 лет количество онкопатологии легких выросла на 30%. Большой взнос в неблагоприятную динамику заболеваемости связан с экологическими условиями (ежегодно в Украине выбрасывается в окружающую среду больше 12 млн. тонн химических веществ), распространенностью курения, особенно среди молодежи (хроническое курение является причиной рака легких в 25-40%).

При опросе больного с раком легких, надо обратить внимание на длительный характер заболевания органов дыхания с постоянным кашлем, одышкой, выделением кровянистой мокроты, изменением голоса, прогрессирующей слабостью, односторонней болью в груди, неэффективностью предыдущего лечения. Связь болезни с курением, систематическое вдыхание загрязненного воздуха, которое имеет канцерогенные соединения. Рак легких разделяется на центральный и периферический.

Центральный разделяется на эндобронхиальный, пери — бронхиальный узловой, пери-бронхиальный разветвлен. Для клиники рака легких большое значение имеет исходная локализация опухоли. В большинстве случаев раковый процесс начинается в больших бронхах (в 80%) и топически располагается в прикорневом участке (это так называемый центральный рак). Значительное место в клинике центрального рака занимают симптомы обтурации бронхов и ателектаза пораженной доли легкого.

Главные симптомы: надсадный кашель (в связи с раздражением кашлевых рецепторов в местах разветвления бронхов), одышка. При периферической локализации рака клинические симптомы появляются обычно лишь тогда, когда опухоль начинает сдавливать соседние анатомические структуры или прорастает в них. Одной из первых на пути роста опухоли оказывается плевра, следовательно, первым симптомом часто является боль в грудной клетке на стороне поражения. При осмотре больного обращает на себя внимание бледность, цианоз, сухость кожи и слизистых оболочек, учащение дыхания, отставания половины грудной клетки в акте дыхания. При пальпации — увеличение периферических лимфатических узлов, болезненность межреберных промежутков, изменение голосового дрожания (усиление). При перкуссии — притупление (над зоной опухоли) или притуплен тимпанит (над участком ателектаза). При аускультации можно выслушать разные нарушения дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное, сухие и влажные хрипы, удлинение выдоха). Главная роль для выявления рака принадлежит ренгенографии, бронхоскопии с биопсией.

После усвоения синдрома уплотнения легочной ткани изучаются клинические проявления сухого и экссудативного плеврита. При расспросе больного надо выяснить характерные жалобы: боль в грудной клетке, кашель, затруднение дыхания. Боль усиливается при кашле, глубоком дыхании, нажатии на межреберные промежутки, она часто иррадиирует в шею, плечо. Плевральная боль нарастает при наклоне в здоровую сторону. При так называемом диафрагмальном плеврите боль локализуется в участке передней брюшной стенки, сопровождается безудержной икотой.

При накоплении экссудата боль уменьшается и исчезает, уступая местом ощущению тяжести в груди и нарастанию одышки. Начало заболевания обычно остро, связано с переохлаждением, переутомлением , острой респираторной инфекцией и т.д. Повышается температура тела, иногда с ознобом, проффузным потом, общей слабостью.

Объективные данные: при сухом плеврите пациент бережет пораженную сторону и лежит на здоровой стороне. Больная часть грудной клетки отстает при этом в акте дыхания. Перкуторно можно определить ограничение подвижной нижнего легочного края, аускультативно отмечается ослабленное везикулярного дыхания , шум трения плевры (африкт). Он может быть нежным, чем напоминает крепитацию, или грубым (хруст снега, скрипа новой подошвы).

При экссудативном плеврите пациент лежит лежит на больной стороне и только при массивных выпотах занимает положение полу — сидячее. Наблюдается отставание пораженной стороны в акте дыхания, увеличения объема нижнего отдела грудной клетки, расширения и выбухания межреберных промежутков. При выпоте не менее 300-400 мл наблюдается притупление перкуторного тона. При большом выпоте перкуторный тон становится тупым, а верхний предел экссудата принимает характерную параболическую форму, которая ограничивает зону накопления наибольшего количества экссудата, — линия Соколова-Эллиса -Дамуазо. Над участком легкого выше этой линии в результате сжатия легочной ткани экссудатом формируется участок, который носит название зоны Шкоды, при перкуссии над ней тон становится притупленно-тимпанический, аускультативная картина обнаруживает везикуло — бронхиальное дыхание. Подобные данные физикального обследования формируются при массивных выпотах над треугольником Гарлянда, сторонами которого является линия Дамуазо, перпендикуляр от наивысшей ее точки на позвоночник и сам позвоночник. В случаях, когда количество выпота превышает 2 л происходит смещение средостения на здоровую сторону с образованием так называемого треугольника Грокко-Раухфуса, в качестве сторон которого выступают: продолжение линии Дамуазо на здоровую сторону, диафрагма ипозвоночник. Поскольку треугольник сформирован органами средостения, то при перкуссии над ним тон становится тупым, при аускультации дыхания не выслушивается. Особенно неблагоприятным при смещение органов средостения есть их сдвиг справа в связи с возможным перегибом нижней полой вены в месте ее прохождения через диафрагму и затруднением притока крови к сердцу. При левосторонних выпотах исчезает полулунное пространство Траубе. В участке тупого перкуторного тона над жидкостью голосовое дрожание и бронхофония ослаблены, дыхание резко ослаблено или вовсе не прослушивается.

К рентгенологическим признакам сухого плеврита принадлежат: высокое стояние купола диафрагмы, отставания его при глубоком дыхании, ограничение подвижности нижнего края легкие на пораженной стороне. При экссудативном плеврите рентгенологическая картина характеризуется наличием гомогенной тени над куполом диафрагмы и смещением органов средостения на здоровую сторону. При левостороннем выпоте увеличивается расстояние между дном желудка и базальной поверхностью легких, смещается сердечно-диафрагмальный угол.

Рентгенологическое исследование, как правило, делает диагноз экссудативного плеврита более вероятным, хотя выпот менее 300-400 мл может и не определиться этим методом. Большое диагностическое значение имеет плевральная пункция. Воспалительный экссудат отличается большой удельной плотностью (выше 1017), содержимым белка более высоким за 30г/л (3 %), большим содержимым фибриногена и склонностью к свертыванию при длительном стоянии, позитивной пробой Ривальта (качественная реакция с соляной кислотой на наличие белка). Транссудат являет собой прозрачную жидкость, желтоватого цвета с удельной плотностью ниже 1010, низким содержимым белка (менее 10 г/л, 1%). Накопление транссудата в плевральной полости имеет название гидроторакса.

Различают два основных вида экссудата — серозного и гнойного, а также подвиды: серозно-фибринозный, серозно-геморрагический, эозинофильний, серозно-гнойный, гнойно-геморрагический, гнилостный, хилезный (с большим количеством лимфы), холестериновый. Следует отметить, что вид плеврального выпота (транссудат, экссудат) не имеет решающего значения при установлении этиологии заболевания. Из диагностической точки зрения значительный интерес представляет клиническая трактовка геморрагических экссудатов, в большинстве случаев связанных с опухолевым процессом. Многочисленные эозинофилы в экссудате могут свидетельствовать о медикаментозной или общей аллергии. Чрезвычайно важную роль играет микроскопическое выявление атипичных опухолевых клеток в экссудате.

В патогенезе плевральных выпотов чрезвычайное значение имеет нарушение проницательности листков плевры, анатомическое строение которых разное. Реберная (париетальная) плевра содержит в 2-3 раза больше лимфатических сосудов, чем кровеносных, расположенные они более поверхностно. В висцеральной плевре наблюдаются другие соотношения. При отсутствии воспаления имеет место высокая двусторонняя (кровь — полость) проницательность плевральных листков для малых молекул — воды, кристаллоидов, мелко –дисперсных белков. Истинные растворы всасываются в кровеносные и лимфатические сосуды всей поверхностью париетальной и висцеральной плевры. Мелкодисперсные белки поступают в плевральную полость по кровеносным сосудам, а оставляют ее по лимфатическим. Белки и коллоиды резорбируются лимфатическими сосудами париетальной плевры. При воспалении наступает анатомическая и функциональная блокада резорбирующего аппарата плевры.

С учетом ведущих факторов патогенеза клиническая классификация плевральных выпотов может быть представлена следующим образом:

І. Воспалительные выпоты (плевриты) :

1. При гнойно-воспалительных процессах в организме:

2. Аллергические и аутоиммунные выпоты.

3. При диффузных заболеваниях соединительной ткани.

4. Посттравматические выпоты.

ІІ. Застойные выпоты (нарушение крове- и лимфоциркуляции) :

Источник https://detdom-vidnoe.ru/for_parents/22566.php

Источник https://nmuaz.wordpress.com/2014/02/06/%D1%81%D0%B8%D0%BC%D0%BF%D1%82%D0%BE%D0%BC%D1%8B-%D0%B8-%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC%D1%8B-%D0%BF%D1%80%D0%B8-%D0%BF%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D0%BC%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D0%B8-%D0%B8-%D0%BF%D0%BB/

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *