Диабетическая гангрена

Диабетическая гангрена

Диабетическая гангрена – это омертвление участка тела при сахарном диабете. Обычно страдают дистальные отделы нижних конечностей. Основными симптомами являются боли, черный (черно-синий, темно-багровый) цвет конечности, отсутствие чувствительности и кровоснабжения в пораженной зоне. При влажном некрозе наблюдается нагноение, тошнота, озноб, гипертермия. Диагноз выставляется на основании анамнеза и данных внешнего осмотра, для оценки состояния тканей и сосудов назначают МРТ, УЗДГ, рентгенографию, проводят определение лодыжечно-плечевого индекса, неврологическое обследование. В зависимости от распространенности и вида некроза осуществляют консервативные мероприятия, некрэктомию или ампутацию конечности.

МКБ-10

E10-E14.5

• Причины
• Патогенез
• Симптомы диабетической гангрены
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение диабетической гангрены
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Гангрена – локальное омертвление части тела живого организма. Является причиной инвалидизации. В случае влажного некроза становится причиной интоксикации организма продуктами распада тканей. Диабетическая гангрена – тяжелая форма синдрома диабетической стопы. В группе риска развития данной патологии находится около 35-40% больных сахарным диабетом, эпидемиологический показатель составляет 3,5-8,5%. При СД 1 типа вероятность возникновения гангрены резко увеличивается через 7-10 лет после дебюта болезни, при диабете 2 типа риск данного осложнения существует с начала заболевания. Больные с СД второго типа страдают гангреной в 10 раз чаще лиц с 1 типом сахарного диабета. 8-12% пациентов с подтвержденным диагнозом нуждаются в ампутации конечности.

Диабетическая гангрена

Причины

Ключевым этиологическим фактором является тяжелое течение сахарного диабета. Нарушение метаболизма глюкозы становится причиной возникновения сосудистых, неврологических и костно-суставных изменений, приводящих к развитию гангрены. К первичным и второстепенным причинам диабетического некроза конечностей относят:

• Декомпенсацию СД. Длительная гипергликемия лежит в основе сосудистых и неврологических расстройств. Гангрена формируется на фоне недостаточности кровотока, гипоксии тканей, снижения чувствительности.
• Деформации стопы. Ограниченная подвижность суставов, неравномерное распределение нагрузки на стопу, перегрузка ее отдельных участков ведут к нарушению трофики тканей и деформации стопы. Появляются потертости, трещины и язвы, в области которых в последующем образуются участки некроза.
• Иммунодефицитные состояния. Отмечается снижение адаптационных и защитных механизмов организма. Пациенты становятся более уязвимыми к случайным повреждениям кожи, инфицированию ран.
• Сопутствующие заболевания. Гангрена чаще диагностируется у больных с патологиями сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы. В группу риска относят лиц пожилого возраста с тяжелой нефропатией, сердечной и венозной недостаточностью, избыточным весом.
• Социально-экономические факторы. Зачастую осложнения СД обусловлены низкой комплаентностью пациентов – несоответствием их поведения рекомендациям и назначениям врача-эндокринолога. Другие факторы – недоступность медицинской помощи и асоциальный образ жизни.

Патогенез

К механизмам развития гангрены относят периферическую нейропатию, ангиопатию и деформацию стоп с образованием участков высокого давления. Патогенетической основой гангрены являются расстройства кровообращения. Гипергликемия провоцирует структурно-функциональные изменения крупных и мелких сосудов. Мембрана капилляров утолщается, расслаивается, нарушается избирательная фильтрация и обменная диффузия жидкостей. Питательные вещества и кислород не поступают в нужном количестве, в тканях накапливаются продукты метаболизма.

Образование атеросклеротических бляшек приводит к сужению или блокированию просвета артерий крупного и мелкого калибра. На этом фоне формируются деструктивные изменения, запускаются некротические процессы. При нарушении питания и снабжения кислородом клетки погибают. Если этот процесс происходит постепенно, вероятно развитие сухой гангрены – ткани обезвоживаются, мумифицируются. Причиной возникновения влажной гангрены становится гибель клеток в процессе гниения. Разложение тканей происходит под воздействием бактерий, наблюдается скопление гноя и газов.

Симптомы диабетической гангрены

Сухая гангрена возникает при медленно формирующемся нарушении кровообращения. Пораженной оказывается ограниченная область тканей, распространение некроза нехарактерно. На стадии ишемии ощущается сильная боль ниже уровня закупорки сосуда. Кожные покровы бледнеют, становятся мраморно-синеватыми. Температура пораженной ноги снижена, отмечается ухудшение чувствительности, возможны покалывания, зуд, жжение. В здоровых тканях, граничащих с очагом некроза, развивается воспалительный процесс с выраженным полнокровием. В результате формируется демаркационная линия – пограничная зона острого воспаления.

Из-за отека в зоне демаркации длительно сохраняется болевой синдром. Другие виды чувствительности в нижележащих отделах полностью утрачены. Пораженный участок черный, темно-синий или черно-коричневый. Некроз распространяется от периферии к области с нормальным кровообращением, затем процесс останавливается. Некротические ткани по линии демаркации размягчаются и замещаются грануляционной тканью, постепенно образуется рубец. Иногда происходит самопроизвольное отторжение отмершей части (спонтанная ампутация). Погибшие ткани высыхают, а не распадаются, поэтому больные чувствуют себя удовлетворительно, признаки интоксикации отсутствуют.

Первыми проявлениями влажной гангрены становятся побледнение кожных покровов, образование пятен и пузырьков с сукровичной жидкостью. Пораженная область холодная на ощупь, чувствительность отсутствует или существенно снижена, вены расширены. Отек быстро прогрессирует, граница между пораженными и здоровыми участками не определяется, некроз распространяется в проксимальном направлении. Ткани, подвергшиеся гниению, имеют тестоватую консистенцию и зловонный запах. Цвет – от серого до темно-черного. При пальпации слышен характерный звук, напоминающий хруст или свист. Нарастают симптомы общей интоксикации: высокая температура тела, вялость, заторможенность, головная боль, тошнота, рвота.

Осложнения

Несмотря на интенсивное развитие диагностических методик в клинической эндокринологии, примерно у 47% больных диабетическая гангрена диагностируется на поздних стадиях. Самыми тяжелыми последствиями являются ампутация конечности и смерть от интоксикации или сепсиса. Согласно статистике, в экономически развитых странах каждый год выполняется 6-8 ампутаций нижней конечности на 1 000 диабетических больных. Эти цифры не учитывают ампутацию части стопы, таким образом, реальные показатели осложнений выше. В России ежегодно производится около 12 000 операций. Стопы лишается 1,2% больных СД I типа, 0,7% пациентов с СД II типа. Ампутации на уровне голени и выше осуществляются 0,4% и 0,1% больных соответственно.

Диагностика

Постановка диагноза при наличии развернутой клинической картины не вызывает затруднений. Выявление диабетической гангрены на ранних стадиях является задачей для полипрофессиональной бригады специалистов. Лицам из группы риска требуются регулярные осмотры эндокринолога, сосудистого хирурга, ортопеда. При обнаружении признаков осложнений проводится полный комплекс исследований, который включает:

• Клинический опрос, осмотр. В анамнезе отмечаются нарушения чувствительности, отечность, боли, образование язв. При осмотре определяется изменение цвета кожи от красноватого до черного, отек (при колликвационном некрозе) или уменьшение объема конечности (при коагуляционном поражении), деформация стопы, ограничение подвижности суставов. При инфицировании из раны выделяется гной. Снижены или полностью утрачены различные виды чувствительности. Ослаблены коленные и ахилловы рефлексы. Лодыжечно-плечевой индекс – менее 0,6-0,9.
• Лабораторные исследования. В крови выявляется высокий уровень глюкозы натощак (более 7 ммоль/л) и гликозилированного гемоглобина (более 6,5%), повышенные значения холестерина, триглицеридов, ЛПВП и ЛПНП. В моче – увеличенная концентрация глюкозы и кетоновых тел. При гнойном воспалении назначается бактериальный посев отделяемого на микрофлору.
• Инструментальные исследования. Распространенными методами для оценки сохранности кровотока являются УЗДГ и рентгеноконтрастная ангиография сосудов нижних конечностей. Характерно снижение капиллярного кровообращения, увеличение регионарного сосудистого сопротивления, поражение сосудистого русла, нарушение проходимости сосудов ниже области окклюзии. Из визуализирующих методов диагностики наиболее востребованными считаются рентгенография и МРТ стопы. Обнаруживаются признаки остеоартропатии, остеопороза, остеолиза в областях плюсны и предплюсны, гиперостозы.

Лечение диабетической гангрены

Лечение осуществляется в условиях хирургического стационара. Сахароснижающие препараты заменяют инсулином, проводят коррекцию дозировок для достижения состояния компенсации СД. Выполняют общие мероприятия, направленные на оптимизацию работы сосудов и сердца, устранение интоксикации, повышение активности иммунной системы. В составе системной терапии используют лекарственные средства, улучшающие кровообращение (ангиопротекторы, корректоры микроциркуляции), растворяющие тромбы (антикоагулянты прямого действия), купирующие спазмы (спазмолитики).

Для нормализации АД в программу лечения вводят диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы. При поступлении назначают антибиотики широкого спектра действия, в последующем производят коррекцию антибиотикотерапии с учетом чувствительности возбудителя. Тяжелым больным проводят переливания крови, инфузии растворов для коррекции обменных нарушений, реанимационные мероприятия. Для разгрузки пораженной стопы применяют костыли и инвалидные коляски.

При сухой гангрене показано преимущественно консервативное ведение. Выполняют перевязки, омертвевшие ткани при появлении признаков отделения удаляют в условиях перевязочной. Используют местные средства для очищения раневой поверхности, стимуляции эпителизации. При влажной гангрене из-за интоксикации и опасности распространения некроза лечение оперативное, осуществляется после формирования демаркационной линии. Для локализации процесса конечность обкладывают пузырями со льдом, производят внутриартериальные введения антибиотиков.

Иссечение омертвевших тканей обычно проводят через 1-3 суток после поступления. Возможна некротомия, некрэктомия и ампутация конечности. Целью некротомии (рассечения тканей) является определение границ некроза, уменьшение интенсивности гнойно-воспалительного процесса, борьба с общей интоксикацией. Некрэктомию (удаление нежизнеспособных тканей) выполняют при небольших зонах некроза. В последующем назначают перевязки, после очищения раны по показаниям применяют аутодермопластику и другие методики для закрытия дефекта. При обширном омертвении тканей и угрозе распространения процесса на вышележащие отделы требуется ампутация.

В отдаленном периоде при отсутствии противопоказаний осуществляют плановые вмешательства, направленные на восстановление кровообращения и предотвращение повторного развития гангрены. Преимущественно используются малоинвазивные операции, не требующие длительного периода реабилитации. Тип процедуры определяется индивидуально. Возможно стентирование периферических артерий, эндоваскулярная дилатация, артериализация вен конечности.

Прогноз и профилактика

Сухая гангрена считается прогностически благоприятным вариантом патологии, степень нарушения опорности конечности зависит от распространенности процесса. У лиц с влажной гангреной прогноз менее благоприятный как в отношении сохранения функций конечности, так и в отношении жизни. Причиной летального исхода может стать позднее обращение за медицинской помощью, распространение гнойно-некротического процесса на проксимальную часть конечности, сепсис, декомпенсация функций внутренних органов на фоне выраженной интоксикации. Профилактика основана на корректной терапии СД. Важно строго выполнять все назначения врача, включая прием медикаментов, соблюдение низкоуглеводной диеты и режима физической активности. Стоит отказаться от вредных привычек, способствующих развитию атеросклероза (курение, употребление алкоголя и жирной пищи), избегать случайных ран, выбирать ортопедическую обувь и следить за ее чистотой внутри, регулярно выполнять гигиенические процедуры по уходу за ногами.

Литература
1. Синдром диабетической стопы/ Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. – 1998.
2. Диабетическая стопа: Руководство для врачей/ Удовиченко О.В., Грекова Н.М. – 2010.

3. Сахарный диабет и его осложнения: современные принципы диагностики, лечения и профилактики: Учебное пособие/ Хамнуева Л.Ю., Андреева Л.С., Шагун О.В. – 2011.

Диабетическая гангрена нижних конечностей

Сахарный диабет – это грозное заболевание, которое может повлечь за собой всевозможные тяжелые осложнения. К сожалению, в одном случае из двух диабет сопровождают различные опасные заболевания, требующие радикального и неотложного лечения, чтобы продлить больному жизнь.

Тяжелейшее осложнение при СД – диабетическая стопа, характеризующаяся комплексом патологических процессов в организме больного:

• кровоточащие язвы на ногах;
• болезни костей и суставов;
• атеросклероз, возникший из-за нарушения кровотока.

Диабетическая гангрена

К гангрене ног при диабете приводит отмирание органических тканей, из-за которых происходит заражение еще здоровых тканей, а также крови трупными элементами, которые токсичны. Процесс заражения приводит к серьезным патологиям внутренних органов – печени, легких, почек, желудка, сердца и др. Если гангрену вовремя не начать лечить – летальный исход неизбежен. Если вовремя не обратиться к специалисту и запустить гангрену, скорее всего, будет назначена ампутация. При сахарном диабете в 99 случаях из 100 гангрена поражает именно ноги – весь палец или его часть, фалангу, стопу и так далее. Если заражение распространилось, то будет назначена ампутация ноги.

Из-за чего возникает гангрена нижних конечностей:

• слабый иммунитет вкупе с ожирением;
• злоупотребление алкоголем и курением;
• неудобная и слишком тесная обувь;
• нарушение процесса синтеза костной ткани, из-за которого может развиться асептический некроз, различные абсцессы, заболевание – остеопороз;
• сосудистые заболевания, тромбоз;
• полинейропатия, которая появляется из-за нарушения обмена глюкозы в организме. Этот процесс негативно влияет на микрососуды клеток нервной системы, и запускается процесс их быстрого старения;
• долгое время не затягивающиеся ранки на диабетической стопе;
• заболевание атеросклерозом, из-за которого ткани недополучают кислород и кровь и умирают.

СД 1 или 2 типа всегда представляет собой угрозы возникновения осложнений, включая и гангрену нижних конечностей при сахарном диабете. Нередко у человека, страдающего сахарным диабетом, на ногах выступают язвы, но он не ощущает их, т. к. у диабетиков зачастую болевой порог гораздо ниже, чем у здорового человека. То, что человек не чувствует боли, никак не отражается на стандартных процессах развития язвы. Без своевременного лечения – в нее попадают микробы.

Впоследствии образуется инфекция, которая распространяется дальше на участки еще не зараженной ткани. Потому для диабетика важно взять за правило каждый день осматривать свое тело на предмет возникновения различных ран.

Гангрена ног и диабетическая стопа – это серьезные осложнения, которые могут сопровождать поздние стадии заболевания и крайне редко появляются на начальных этапах сахарного диабета. Если диагноз «диабет» подтвержден более четырех лет назад, это явный признак того, что ноги больного уже немного потеряли свою чувствительность. Это вызвано тем, что постоянно повышенный уровень глюкозы в крови постепенно изнашивает организм человека и убивает нервные клетки, которые ответственны за передачу импульсов боли. Также отмирают и нервы, которые регулируют выделения пота, что приводит к высыханию кожи нижних конечностей, а также к частому возникновению трещин, которые являются отличной почвой для размножения вредоносных бактерий.

Чтобы повреждения на поверхности кожи человека, страдающего сахарным диабетом, заживали самостоятельно, необходимо увеличить кровоток в 14-16 раз. Но изможденный заболеванием организм не может справиться с такой нагрузкой, и поэтому повреждения кожи заживают долго, часто раскрываются, в них попадает все больше и больше инфекций, а следствием становится гангрена. Зачастую не помогают справиться даже антибиотики, поскольку бактерии быстро вырабатывают защитные свойства.

Человеку, страдающему сахарным диабетом, необходимо осматривать ноги на предмет трещин между пальцами или подобным предпосылкам гангрены на начальных стадиях, во избежание ее развития

Предпосылки гангрены ног при диабете

Пониженная чувствительность больного к боли очень часто становится причиной несвоевременного обращения больного за помощью. Гангрена развивается, ткани организма заражаются трупными веществами, но боли нет, и человек продолжает не замечать ухудшения. Признаки, указывающие на скорое возникновение гангрены:

• боль в икрах, деформация стопы;
• постоянное чувство усталости ног;
• дискомфорт в стопе (покалывания, зуд);
• изменение нормального цвета стопы на красный или синюшный;
• онемение ног;
• мозоли.

• сильные гнойные выделения;
• отсутствие кровоснабжения в пораженной области;
• тошнота (из-за интоксикации органов трупными элементами);
• повышенная температура;
• кожа вокруг пораженной области становится багрового или черного цвета;
• постоянно нарастающая боль в области поражения.

Диабетическая гангрена: виды

При сахарном диабете возможна гангрена 2-х типов:

Диабетическая стопа развивается постепенно, и очень важно диагностировать ее уже на первоначальных стадиях

Гангрена влажная

Чрезвычайно опасна, ее сложно не заметить. При влажной гангрене пораженная нога становится синюшного цвета, процесс заражения развивается невероятно быстрыми темпами. В процессе развития влажной гангрены в подкожном пространстве скапливается сероводород, слегка надавив на рану, можно услышать непривычный звук (крепитацию). Пораженная конечность неприятно пахнет, больной чувствует себя очень плохо, из-за интоксикации организма. Ампутация является радикальным лечением при влажной гангрене.

Гангрена сухая

Причиной сухой гангрены становится непроходимость кровеносных сосудов. Это небыстрый процесс, он может длиться долгие годы, и в течение этого времени организм диабетика приобретает защитную реакцию от заболевания. Зачастую сухая гангрена появляется на пальцах ног, и умирающие ткани не заносят инфекцию. Первичный симптом сухой гангрены – острая боль в нижних конечностях, которая через некоторое время проходит. Пораженный гангреной палец отличается от здоровых, но неприятного запаха нет. Больной чувствует себя хорошо, т. к. интоксикации организма нет. В большинстве случаев сухая гангрена не представляет опасности для диабетика. Ампутация назначается редко, как правило, в целях профилактики, чтобы избежать влажной гангрены.

Консервативное лечение гангрены

Консервативное лечение направлено:

• на уменьшение нагрузок на ноги;
• замедление процесса распространения инфекции, путем приема антибиотиков;
• повышение иммунитета посредством витаминов и микроэлементов;
• понижение уровня сахара в крови.

Хирургический метод

Хирургическое вмешательство необходимо при влажной гангрене, потому что является единственным способом спасения жизни пациента. В ходе операции, хирург удаляет зараженные ткани, и все ткани, расположенные рядом с пораженной областью. При использовании хирургического метода также совершаются следующие операции:

• переливание крови;
• дезинтоксикационная терапия (использование антибиотиков).

Хирургическое вмешательство при гангрене ног подразумевает ампутацию конечности

Попутно с лечением гангрены могут проводиться действия, направленные на устранение других осложнений:

• микрохирургическое шунтирование, которое дает возможность сохранить стопу, если диагностирована гангрена пальца;
• лечение ишемии, направлено на снижение боли при развитии влажной гангрены;
• стенирование, позволяет снизить тяжесть хирургического вмешательства, а иногда – избежать ампутации;
• удаление тромбов с помощью зонда.

Носите только удобную обувь, не допуская появления мозолей

Профилактика гангрены при сахарном диабете

Боли в нижних конечностях часто сопровождают сахарный диабет. Чтобы избежать осложнений, необходимо помнить о несложных мерах профилактики:

• при образовании натоптыша – не использовать лейкопластыри, при удалении которых может быть поврежден верхний слой кожи, и образоваться рана, которая может быть инфицирована;
• используйте носки только из натуральных компонентов, покупайте свободную обувь, это поможет вам не допустить возникновение мозолей. В жаркий период обувь нужно часто мыть и менять;
• мыть ноги необходимо в воде, температура которой не превышает 33 градусов;
• необходимо каждый день осматривать свои ноги на предмет появления ран и трещин, не забывая о пристальном осмотре кожи между пальцами;
• регулярно наносите на стопы натуральные растительные масла, способствующие стимуляции защитной функции и хорошо заживляющие трещины;
• избавьтесь от вредных привычек, они могут привести к нарушению кровотока и вызвать атеросклероз.

Гангрена – тяжелейшее заболевание, и человеку, больному сахарным диабетом настоятельно рекомендуется трепетно относиться к своему здоровью, и не пренебрегать профилактическими мерами.

Источник https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_endocrinology/diabetic-gangrene

Источник https://med-ram.ru/bolezni/diabeticheskaya-gangrena-nizhnih-konechnostey

Источник