Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — симптомы и лечение

Можно ли вылечить ГЭРБ полностью?

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, также называемая ГЭРБ — заболевание, диагностируемое у более чем у 33 % взрослого населения. Если учесть, что далеко не каждый человек обращается к врачу при появлении симптомов, то масштабы заболеваемости впечатляют.

Пациент, страдающий ГЭРБ, испытывает упорную изжогу, появление которой не всегда связано с приемом пищи или физической активностью. Способная возникать даже в лежачем положении, натощак или ночью, изжога устраняется только с помощью медпрепаратов. К тому же нередко появляется боль в эпигастрии, за грудиной, в левом подреберье, усиливающаяся после физической нагрузки или после еды.

Часто пациенты жалуются на отрыжку и срыгивание пищи, тошноту и рвоту. Самочувствие человека буквально зависит от приема лекарств, которые он вынужден принимать постоянно, на протяжении многих лет. А можно ли вылечить ГЭРБ полностью, избавившись от необходимости соблюдать диету и принимать различные препараты?

Причиной появления симптомов ГЭРБ является рефлюкс — обратный заброс содержимого желудка в пищевод, вследствие чего в стенке его дистального отдела постепенно развивается воспалительный процесс. Патологический рефлюкс может быть обусловлен несостоятельностью нижнего пищеводного сфинктера, нарушением двигательной функции пищевода, нарушением анатомии пищеводно- желудочного перехода, например, при грыже пищеводного отдела диафрагмы — ГПОД. Полностью вылечить ГЭРБ, не устранив эти нарушения, невозможно.

Как определить ГЭРБ

Чтобы правильно определить причину заболевания, нужно обследование. Для оценки состояния слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, определения степени обнаруженных патологических изменений нужно пройти фиброгастроскопию — это основной метод диагностики. При необходимости в ходе процедуры будет проведена биопсия — взятие из обнаруженных очагов патологии частиц тканей, которые затем отправляются на гистологическое исследование. Также проводится манометрия пищевода для оценки двигательной активности пищевода, суточная рН-метрия с целью определения кислотности и подтверждения имеющегося рефлюкса. Для исключения стриктуры и дивертикулов пищевода, симптомы которых могут напоминать ГЭРБ, диагностики ГПОД рекомендовано проведение рентгенографии пищевода и желудка с бариевой взвесью. Также могут понадобиться другие обследования в зависимости от имеющихся симптомов.

Можно ли вылечить ГЭРБ полностью у взрослого?

Конечно, существуют различные препараты, действие которых направлено на снижение кислотности или нейтрализацию агрессивного желудочного содержимого, забрасываемого в пищевод. Но важно помнить:

• действие любых медикаментов ограничено по времени, и спустя непродолжительное время после приема препарата симптомы появляются вновь;
• при отмене медикаментозных средств симптомы заболевания возвращаются;
• медикаменты человек вынужден принимать на протяжении многих лет, что увеличивает риск развития нежелательных последствий: изменение кислотности желудочного сока и появление злокачественной опухоли, подавление секреции содержимого желудка и, как следствие, нарушение функции пищеварения.

Чтобы полностью вылечить ГЭРБ, нужна операция, суть которой сводится предотвращению забрасывания содержимого желудка в пищевод.

Когда нужна операция

Если единственным эффективным методом лечения является хирургическое вмешательство, то означает ли это, что при появлении изжоги, отрыжки, срыгивания — симптомов ГЭРБ — пациенту нужно тут же готовиться к операции?

Прежде всего следует исключить влияние провоцирующих факторов, отказавшись, в первую очередь, от продуктов, раздражающих слизистую желудка: жирной и острой пищи, шоколада, кофе, лука, чеснока, алкоголя, газированных напитков, продуктов с низким рН (например, апельсиновый, ананасный сок). Следует исключить переедание, последний прием пищи — за три часа до сна. Важным моментом служит нормализация веса, большинство пациентов с ожирением, как правило, имеют ГЭРБ. Кстати, ношение чересчур тесной одежды в зоне живота ведет к повышению внутрибрюшного давления и развитию рефлюкса.

Одним из факторов, негативно влияющих на расслабление сфинктера между желудком и пищеводом, является курение, поэтому лечение должно сочетаться с отказом от этой привычки. При неэффективности консервативной терапии показана операция. Показанием к оперативному лечению также служит развитие осложнений: стриктура пищевода, появление видимых дефектов и язв, наличие ГПОД, а также пищевод Барретта.

Возможности хирургического лечения

Существуют различные методы оперативного лечения, одним из распространенных является фундопликация по Ниссену — операция, цель которой — создание механизма, препятствующего рефлюксу. В ходе оперативного вмешательства, используемого многими хирургами, формируется манжета, созданная из части желудка и обернутая вокруг пищевода на 360°. Однако методика имеет существенный недостаток: утрата естественного защитного механизма — возможность срыгивания и рвоты. При переедании, при употреблении газированных напитков удалить излишки пищи или скопление газа становится невозможным. К тому же через пару лет у многих прооперированных по этой методике пациентов развивается рецидив, поскольку сформированная манжета соскальзывает.

Задать вопросы и записаться на консультацию можно
по телефону: 222-10-87

или заполните форму ниже

Спасибо, ваш вопрос успешно отправлен, скоро мы с вами свяжемся!

Мой подход к операции

Чтобы исключить развитие рецидива и полностью излечить ГЭРБ, я использую оригинальную методику — фундопликацию по Toupet 270 градусов, на которую оформлен патент. В ходе вмешательства созданная из верхней третьей части желудка манжета оборачивается вокруг пищевода на 270°, при этом его передне-правая часть, где проходит блуждающий нерв, остается свободной.

Манжета, созданная для поддержки сфинктера пищевода, будет препятствовать обратному забросу желудочного содержимого в пищевод. Но при этом естественная защитная функция — возможность срыгивания и отрыжки — сохранена. При большой порции пищи или при употреблении газированных напитков человек избавлен от неприятных ощущений и боли. И самое главное: развитие рецидива сведено к минимуму, в течение первого года после перенесенной операции, согласно нашей статистики, болезнь повторно развивалась не более чем у 2% прооперированных пациентов.

Как проводится операция

Хирургическое вмешательство выполняется методом лапароскопии: все манипуляции проводятся через несколько небольших проколов на передней брюшной стенке, размер которых не превышает 10 мм. Использование современного эндоскопического оборудования позволяет проводить все действия под визуальным контролем, что исключает риск повреждения важных структур, расположенных в этой зоне.

Для выделения пищевода и желудка во время операции я использую аппарат дозированного лигирования тканей LigaSure: сосуды, расположенные в зоне операции, удается «заварить» без риска повреждения рядом расположенных тканей. Развитие кровотечения также исключено, что в сочетании с возможностью визуализации оперируемой зоны увеличивает безопасность операции. Для предотвращения формирования спаек я использую современные противоспаечные барьеры и гели.

Преимущества лапароскопии

Используемая мною малоинвазивная лапароскопическая методика вследствие отсутствия обширного повреждения тканей обладает рядом преимуществ, среди основных:

• отсутствие болевого синдрома в послеоперационный период;
• короткий период госпитализации;
• быстрое восстановление, которое в среднем занимает около 2-4 недель.

Лапароскопический доступ также позволяет проводить симультанные операции: устранение сразу нескольких патологий, требующих хирургического лечения, в ходе одной анестезии. Пациенты, обратившиеся ко мне по поводу ГЭРБ, также имеющие, например, грыжу, опухоль, кисту, желчнокаменную болезнь и др. (в любом сочетании), могут рассчитывать на одновременное устранение всех имеющихся патологий. При этом не увеличивается ни срок госпитализации, ни время, необходимое для полного восстановления.

Мною лично прооперировано более 2000 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью разной степени тяжести. Среди моих пациентов практически все смогли полностью излечиться от ГЭРБ. Есть также те, которые ранее уже проходили лечение в других клиниках, и обратились ко мне по поводу повторного появления симптомов. Используемая мною методика позволила им вернуться к жизни без необходимости ограничений в питании и пожизненного приема медикаментов.

Я являюсь автором нескольких монографий и многочисленных научных публикаций, где отображены обобщенные результаты лечения. Я также регулярно провожу семинары, посвященные лапароскопическому лечению заболеваний органов брюшной полости, в том числе ГЭРБ, которые посещают специалисты клиник и курсанты последипломного образования.

Больше информации по теме грыжа пищеводного отверстия диафрагмы:

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш, хирург Константин Пучков

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — симптомы и лечение

Что такое гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Федчуна Ильи Петровича, врача общей практики со стажем в 19 лет.

Над статьей доктора Федчуна Ильи Петровича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Роман Васильев и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Врач общей практики Cтаж — 19 лет
Медицинский центр «Наш Доктор» Мехзавод
Красноярская ЦРБ
Дата публикации 27 апреля 2022 Обновлено 4 мая 2023

Определение болезни. Причины заболевания

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ( ГЭРБ ; gastroesophageal reflux disease ) — это хроническое заболевание, при котором содержимое желудка и/или двенадцатиперстной кишки регулярно забрасывается в пищевод. Такое нарушение сопровождается изжогой, отрыжкой и дискомфортом за грудиной.  

Такие забросы повреждают слизистую оболочку нижнего отдела пищевода и приводят к эзофагиту (воспалению пищевода), а у части больных развивается пищевода Барретта (эпителий пищевода превращается в кишечный эпителий) [1] [18] .

Причины и факторы развития ГЭРБ

Причиной ГЭРБ является нарушение работы желудка и снижение тонуса кардиального сфинктера. Он находится между пищеводом и желудком и в норме препятствует обратному ходу содержимого в пищевод [1] .

Факторы, способствующие развитию ГЭРБ:

• избыточный вес;
• курение ;
• злоупотребление алкоголем;
• вынужденное наклонное положение тела, часто связанное с профессией, встречается у автомехаников, сварщиков, сборщиков ягод, сортировщиков, специалистов по уборке, дорожных рабочих, врачей, например хирургов и стоматологов, и др.;
• беременность;
• приём некоторых лекарств, понижающих тонус кардиального сфинктера, например блокаторов медленных кальциевых каналов, бета-адреноблокаторов, аминофиллина, антихолинергических препаратов;
• переедание и употребление некоторых пищевых продук тов: жирной пищи, шок олада, кофе, фруктовых соков, томата, специй, газированных напитков;
• разговоры во время приёма пищи;
• заглатывание большого количество воздуха вместе с пищей;
• физическая нагрузка или горизонтальное положение тела сразу после еды;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД);
• различные операции в области желудка или пищевода, например ваготомия, гастрэктомия и резекция желудка;
• пилороспазм (сокращение сфинктера желудка в месте его перехода в двенадцатиперстную кишку);
• склеродермия;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• стресс.

Распространённость ГЭРБ

По распространённости ГЭРБ стоит на первом месте среди гастроэнтерологических заболеваний [11] . От неё страдает до 40 % взрослого населения. Однако частота встречаемости болезни различается в зависимости от географиии: в США, Италии, Новой Зеландии и странах ближнего Востока ГЭРБ встречается чаще, чем в странах Восточной Азии (Китае, Японии и др.) [1] .

В России ГЭРБ встречается примерно у 18–46 % взрослых людей, а у 45–80 % пациентов с этой болезнью диагностируют эзофагит [2] . Распространённость рефлюкс-эзофагита нарастает с возрастом, его осложнения чаще выявляются у больных после 50 лет. ГЭРБ без рефлюкс-эзофагита одинаково часто встречается у мужчин и женщин, а в сочетании с рефлюкс-эзофагитом чаще выявляется у мужчин [4] .

Эзофагит встречается у 5–6 % всего населения, при этом у 65 – 90 % больных отмечается незначительно и умеренно выраженный эзофагит, у 10 – 35 % — тяжёлая форма, а распространённость пищевода Барретта среди больных с эзофагитом приближается к 8 % [17] [18] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

К наиболее частым и характерным симптомам ГЭРБ относятся изжога, кислая отрыжка, срыгивание, затруднённое прохождение пищи по пищеводу (дисфагия), боль за грудиной или в проекции мечевидного отростка.

К менее частым симптомам ГЭРБ можно отнести боль при глотании (одинофагию), ощущения кома в горле, тошноту и повышенное слюноотделение. Важно отметить, что симптомы усиливаются при нарушении диеты, приёме алкоголя и газированных напитков, наклонах («симптом шнурков») и в положении лёжа [18] .

Раздражаясь, диафрагмальный нерв вызывает непроизвольное сокращение диафрагмы, это, в свою очередь, вызывает икоту. В большинстве случаев это и есть единственный признак ГЭРБ [11] .

Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

ГЭРБ — это кислотозависимая болезнь. К ислотность (pН) в желудке равна 1–2, а в нижней трети пищевода pН составляет 5,5–7,0. Забросы кислоты в пищевод и выше меняют нормальную кислотность и вызывают воспаление слизистой оболочки. Это происходит, когда нарушается равновесие между защитными факторами пищевода и повреждающими факторами рефлюктата (желудочного содержимого).

Основным повреждающим фактором является соляная кислота желудочного сока. К механизмам, которые защищают слизистую оболочку пищевода от повреждений, относятся:

• антирефлюксные барьеры;
• очищение (клиренс) пищевода;
• резистентность (устойчивость) слизистой оболочки пищевода.

Антирефлюксные барьеры. Главным таким барьером является кардиальный сфинктер — мышечное кольцо между пищеводом и желудком. Кардиальный сфинктер должен пропускать движение пищи только из пищевода в желудок, а не наоборот. Если тонус сфинктера снижается, он перестаёт нормально смыкаться, «запирательный механизм» не срабатывает и содержимое желудка попадает в пищевод.

Снижение тонуса сфинктера — это патологическое состояние, при котором он смыкается недостаточно сильно. В то же время периодическое спонтанное расслабление кардиального сфинктера, которое длится в среднем 10 – 15 с, является нормой и встречается у людей без ГЭРБ. Предполагается, что сфинктер спонтанно расслабляется, чтобы выпустить воздух, проглоченный с пищей. У большинства больных с ГЭРБ эпизоды рефлюкса происходят именно во время преходящих расслаблений кардиального сфинктера [2] . При этом соляная кислота повреждает слизистую оболочку пищевода.

Очищение пищевода. Это важный фактор патогенеза ГЭРБ. Пищевод очищается за счёт секрета желёз пищевода (слизи), силы тяжести и глотания слюны, пищи и жидкости. Слизистый слой пищевода — это один из самых важных элементов очищения и восстановления рН до нормальных показателей. Он нейтрализует поступившую кислоту и защищает эпителий пищевода от контакта с содержимым желудка. При ГЭРБ слизистая пищевода долго контактирует с агрессивной соляной кислотой, в результате пищевод слабее сокращается и снижается выработка слизи и слюны. Из-за этого процесс очищения нарушается и pН в нижней трети пищевода после каждого приступа рефлюкса восстанавливается медленнее, в итоге слизистая оболочка повреждается ещё сильнее.

Резистентность слизистой оболочки пищевода. Следующей ступенью защиты выступает собственно слизистая оболочка пищевода, которая выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. Основным защитным механизмом здесь выступает целостность эпителиального пласта.

Таким образом, к основным механизмам развития ГЭРБ относятся:

• повреждающее свойство соляной кислоты, пепсина и желчной кислоты;
• нарушение работы кардиального сфинктера: снижение его тонуса, увеличение эпизодов его спонтанного расслабления;
• нарушение моторики пищевода и желудка: ослабление перистальтики грудного отдела пищевода, снижение выработки слюны и нарушение эвакуации содержимого желудка;
• снижение защитных свойств слизистой оболочки пищевода [18] .

Классификация и стадии развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10):

1. K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс.
2. K21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс-эзофагит).
3. K21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.
4. K22.1 Язва пищевода [19] .

В МКБ-11 у ГЭРБ только один код — DA22 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [20] .

Существуют и другие классификации ГЭРБ:

• модификация классификации, предложенной в Генвале (1997);
• клинико-эндоскопическая классификация, принятая в Амстердаме (2001);
• Монреальская классификация в зависимости от клинических проявлений (2006);
• Лос-Анжелесская классификация (1994);
• эндоскопическая классификация эзофагитов по степени тяжести по Savary — Miller (2001).

Сейчас чаще пользуются классификацией, предложенной в Генвале в 1997 году, Лос-Анджелесской классификацией и классификацией по Savary — Miller.

По классификации 1997 года, выделяют две формы ГЭРБ:

• неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) — около 65 – 70 % случаев заболевания;
• эрозивный эзофагит — 30 – 35 % случаев [5] .

Лос-Анжелесская классификация рефлюкс-эзофагита

Степень рефлюкс-эзофагита	Эндоскопическая картина
Степень A	Один или несколько участков поражения слизистой в виде эрозии или изъязвления меньше 5 мм, не выходящий за пределы складки слизистой оболочки
Степень B	Один или несколько участков поражения слизистой больше 5 мм, не выходящий за пределы складки слизистой оболочки
Степень C	Поражение двух и более складок слизистой оболочки, но в общем занимает меньше 75 % окружности пищевода
Степень D	Поражение больше 75 % слизистой оболочки окружности пищевода

Более чем у 80 % пациентов с рефлюкс-эзофагитом диагностируют степени А или В, а у 5 – 6 % пациентов — эзофагит степени D [5] .

Согласно эндоскопической классификации по Savary — Miller, выделяют также четыре степени тяжести рефлюкс-эзофагита, но если предыдущая классификация основана на площади поражения слизистой, то эта — на клинической картине, т. е. учитывает отёк, покраснение и другие типы изменения слизистой.

Эндоскопическая классификация эзофагитов по степени тяжести по Savary — Miller

Степень рефлюкс-эзофагита	Эндоскопическая картина
I степень	Видны отдельные несливающиеся эрозии и/или эритема (покраснение) нижней части пищевода
II степень	Эрозии сливаются, но не захватывают большую часть слизистой оболочки
III степень	Эрозии сливаются и охватывают всю поверхность нижней трети пищевода
IV степень	Образуется хроническая язва пищевода или пищевод Барретта

Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Изжога — основной и во многом единственный симптом ГЭРБ. Другие проявления встречаются намного реже и связаны, как правило, с осложнённым течением ГЭРБ.

Осложнениями ГЭРБ можно считать внепищеводные проявления болезни. Чаще всего возникают нарушения работы органов дыхания, ларингофарингеальный рефлюкс и стоматологические поражения.

Нарушение работы органов дыхания: кашель, нарушение дыхания, свисты и хрипы при вдохе, бронхиальная астма. Впервые приступы удушья, связанные с переполнением желудка, описал канадский врач Уильям Ослер в 1892 году [7] [8] . Он уже тогда доказал, что забросы желудочного содержимого в пищевод могут вызвать бронхоспазм. Это может случиться, если заброс высокий и содержимое желудка частично попадает в трахею и бронхи.

Если ГЭРБ вызвал или усугубил бронхиальную астму, при этом увеличилась частота и интенсивность приступов удушья, врач может преждевременно назначить гормональную терапию, чтобы улучшить состояние пациента.

Ларингофарингеальный рефлюкс. Тоже довольно часто встречается при ГЭРБ. Суть в том, что содержимое желудка забрасывается в глотку и приводит к хронической рецидивирующей ЛОР-патологии: ларингитам, фарингитам и др. Характерные симптомы для этого состояния — неприятные ощущения, дискомфорт и боли в области горла и гортани.

Кандидоз полости рта. Желудочное содержимое изменяет физико-химические свойства слюны, вызывает дисбиоз полости рта. Как следствие, может развиться оральный кандидоз.

Стоматологические поражения. Чаще всего встречаются:

• Поражение мягких тканей: жжение языка и афтозный стоматит, который проявляется образованием болезненных язвочек на слизистой оболочке рта.
• Кариес и некариозные поражения зубов (например, эрозии эмали). При забросе содержимого желудка в полость рта меняется минеральный слой ткани зуба, что вызывает развитие кариеса. В последующем кариозный зуб может быть источником инфекции для всего организма.
• Галитоз (неприятный запах изо рта). Он носит не только эстетический характер, но и может указывать на серьёзные проблемы со здоровьем [13] .

Среди грозных осложнений ГЭРБ выделяют пептические язвы и стриктуры пищевода, а также пищевод Барретта и аденокарциному:

1. Пептические язвы пищевода. При появлении таких язв возникают загрудинные боли различной степени выраженности, как при язвенной болезни желудка. Эти язвы медленно заживают и часто рецидивируют. После лечения пептические язвы рубцуются и становятся причиной стриктуры.
2. Стриктура, или сужение, пищевода. Развивается на фоне рубцующихся пептических язв пищевода и эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита. При этом становится сложно и больно глотать. Если эти симптомы сочетаются с похудением, анемией или кровотечением, следует обратиться к онкологу, чтобы исключить злокачественную опухоль. В зависимости от диаметра пищевода выделяется 4 степени стеноза:
3. I степень — диаметр просвета 9 – 11 мм;
4. II степень — 6 – 8 мм;
5. III степень — 3 – 5 мм;
6. IV степень — 1 – 2 мм или просвет пищевода полностью закупорен.
7. Пищевод Барретта. Представляет собой заболевание, при котором плоский эпителий пищевода замещается цилиндрическим эпителием, который характерен для желудка и кишечника. Изменение клеток нижней части пищевода называется дисплазией и связано с хроническим кислотным повреждением. Пищевод Барретта выявляется примерно у 10 % пациентов с ГЭРБ, а в общей популяции — у 1 % населения. Он считается предраковым состоянием и повышает риск развития аденокарциномы пищевода [9][10] .

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

У 60 % больных диагноз «ГЭРБ» ставится на первичном приёме на основании тщательного сбора анамнеза (истории болезни) и оценки жалоб [17] .

Сбор анамнеза и жалоб

Участники Генвальской конференции в 1997 году сделали вывод, что этот диагноз можно предположить на основании того факта, что эпизоды изжоги возникают в течение двух и более дней за неделю.

Также ГЭРБ следует заподозрить, если характерные симптомы проходят после приёма ингибиторов протонной помпы (например, Омепразола) или альгинатов (например, Гевискона) [18] . Тест с ингибитором протонной помпы (или «омепразоловый» тест) проводится следующим образом: в течение 7–10 дней пациент принимает препарат из этой группы в стандартной дозировке. Если симптомы исчезают — скорее всего, у пациента есть рефлюкс. Но если симптомы не проходят, то полностью исключить ГЭРБ на основании этого нельзя.

Без рекомендации врача проводить такой тест нежелательно, так как из-за него придётся отложить другие обследования, например дыхательный тест на Helicobacter pylori.

Предположить диагноз, выбрать дальнейшую тактику ведения пациента, а потом и оценить эффективность терапии врачу помогает опросник GerdQ (от англ. GastroEsophageal Reflux Disease — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Questionnaire — опросник). Пациент может использовать опросник до обращения к врачу, но он не заменит консультацию специалиста и инструментальные виды обследования.

Вопрос	Ответ (баллы)
1. Как часто за последнюю неделю вас беспокоила изжога (жжение за грудиной)?	0 дней (0 баллов) 1 день (1 балл) 2–3 дня (2 балла) 4–7 дней (3 балла)
2. Как часто за последнюю неделю у вас возникала отрыжка, т. е. содержимое желудка (жидкость либо пища) снова попадало в глотку или полость рта?	0 дней (0 баллов) 1 день (1 балл) 2–3 дня (2 балла) 4–7 дней (3 балла)
3. Как часто за последнюю неделю вас беспокоила боль в центре верхней части живота?	0 дней (3 балла) 1 день (2 балла) 2–3 дня (1 балл) 4–7 дней (0 баллов)
4. Как часто за последнюю неделю вас беспокоила тошнота?	0 дней (3 балла) 1 день (2 балла) 2–3 дня (1 балл) 4–7 дней (0 баллов)
5. Как часто за последнюю неделю вы не высыпались ночью из-за изжоги и/или отрыжки?	0 дней (0 баллов) 1 день (1 балл) 2–3 дня (2 балла) 4–7 дней (3 балла)
6. Как часто за последнюю неделю по поводу изжоги и/или отрыжки вы дополнительно принимали средства не по назначению врача (например, раствор питьевой соды, Маалокс, Гастал, Ортанол или Гевискон)	0 дней (0 баллов) 1 день (1 балл) 2–3 дня (2 балла) 4–7 дней (3 балла)

Если итоговый балл GerdQ составляет 8 и более, скорее всего, есть ГЭРБ и нужно обязательно обратиться к гастроэнтерологу.

Опросник GerdQ можно найти и в приложениях, которые устанавливаются на смартфоны.

Инструментальная диагностика

Хотя диагноз «ГЭРБ» можно установить на основании истории болезни и жалоб, инструментальное обследование всё же необходимо, чтобы подтвердить диагноз, исключить онкологические осложнения и более детально установить характеристики патологического процесса.

Врач может назначить следующие исследования:

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), или фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) — исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопа. ЭГДС позволяет оценить состояние слизистой, диагностировать рефлюкс и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
• Видеоэзофагогастродуоденоскопия (ВЭГДС) — эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью видеогастроскопа, который позволяет провести исследование и записать его на цифровой носитель. Такую запись можно показать другому специалисту, в спорных случаях она может быть полезна для врачебной комиссии.
• Рентгеноскопия пищевода и желудка — это нетравматичное исследование, которое позволяет оценить форму, размеры, функцию и положение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также выявить их анатомические особенности и патологические изменения.
• Суточная pН-метрия позволяет определить частоту и продолжительность рефлюксов, а также индивидуально подобрать лекарственные препараты. Этот вид обследования признан наиболее информативным методом диагностики ГЭРБ. Его чувствительность — 88–96 %, специфичность 85–100 %.

Степени тяжести гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) по показателям суточной pН-метрии (по DeMeester) [11]

Показатель	Норма	ГЭР легкого течения	ГЭР средней степени тяжести	Выраженный ГЭР
Время с рН	4,5	4,5–6,0	6,0–7,5	Выше 7,5
Время с рН	8,4	8,4–9,3	9,3–10,2	Выше 10,2
Время с рН	3,5	3,5–4,0	4,0–4,5	Выше 4,5
Число рефлюксов с рН	47	47–56	56–67	Выше 67
Число рефлюксов продолжительностью более 5 мин	3,5	3,5–4,0	4,0–6,5	Выше 6,5
Наиболее продолжительный рефлюкс, мин	20	20–46	46–66	Выше 66

• Импедансометрия пищевода — это метод регистрации жидких и газовых рефлюксов. Суть метода в том, что измеряется сопротивление рефлюктата переменному электрическому току. Это новый вид исследования и диагностики ГЭРБ, который позволяет оценить содержимое, которое попадает в пищевод.
• Манометрия пищевода — инструментальный вид диагностики и оценки перистальтики пищевода. С его помощью можно отследить, как сокращаются и расслабляются его мышцы. Также метод помогает врачам отличить ГЭРБ от других болезней: ахалазии, диффузного эзофагоспазма и склеродермии.
• Динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка — радиологическое функциональное исследование пищеводно-желудочной моторики. Проводится при нарушениях моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ: дисфагии, гастро-эзофагеальном и дуодено-гастральном рефлюксе и др. В ходе этого обследования оценивается, с какой скоростью проходит и эвакуируется жидкая и полужидкая пища, меченая радиоизотопом (технецием 99m). Исследование проводится строго натощак и с исключением приёма слабительных препаратов. Последний приём пищи должен быть не позднее, чем за 6 часов до процедуры. В некоторых случаях во время обследования пациенту необходимо съесть немного пищи.
• Хромоскопия, или хромоэндоскопия, — эндоскопическое исследование органов желудочно-кишечного тракта, при котором слизистые окрашивают контрастными красителями, чтобы были видны патологические участки. Красители безопасны, нетоксичны и применяются во всём мире. Процедура помогает с высокой точностью провести раннюю диагностику онкологии, а также выявить ряд других серьёзных заболеваний: язву, язвенный колит, гастрит, рефлюкс-эзофагит и др.
• Билиметрия (амбулаторная спектрофотометрия) — этот метод помогает выявить нарушения перистальтики и пассажа желчи верхних отделов пищеварительного тракта, подтвердить щелочные (желчные) рефлюксы. Исследование основано на определении билирубина в рефлюктате. У больных с желчным компонентом рефлюктата повышен риск развития таких осложнений, как пищевод Барретта и аденокарциномы пищевода.
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ, ЭУС) — уникальный метод эндоскопической диагностики, в ходе которого сканируются стенки изучаемого органа ЖКТ, а также прилежащих к ним анатомических структур и тканей. Миниатюрный ультразвуковой датчик обеспечивает глубокое проникновение ультразвука и высокое качество изображения разрешающей способностью менее 1 мм, недоступное другим методам исследования. Это единственный метод визуализации слоёв стенки пищевода и желудка. При раннем раке эндоУЗИ позволяет точно определить глубину инвазии и выявить изменения в региональных лимфатических узлах, благодаря этому врач определяет, можно ли эндоскопически удалить опухоль. Если опухолевый процесс запущен, эндоУЗИ до и после терапии позволяет оценить эффективность проведённого лечения.

Чтобы установить диагноз и выбрать тактику лечения, иногда достаточно какого-то одного исследования. В сложных случаях исследования могут дополнять друг друга. Объём обследования определяет лечащий врач на первичном приёме.

Дифференциальная диагностика

Важно помнить, что некоторые симптомы, например загрудинные боли, могут возникать не только при ГЭРБ, но и при других заболеваниях, например при ишемической болезни сердца. Чтобы исключить сердечную патологию, нужно обязательно сделать ЭКГ, пробы с нагрузкой и коронарографию.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Общие принципы терапии

Лечение ГЭРБ начинается с немедикаментозной терапии. Пациентам рекомендуется:

1. Изменить образ жизни:
2. следить за собственным весом: стараться не поправляться, при ожирении — снизить массу тела;
3. отказаться от вредных привычек: курения и алкоголя;
4. наклоняться и ложиться только через 60–90 минут после еды;
5. спать на кровати с приподнятым изголовьем, не менее чем на 15 см;
6. стараться не носить тесную одежду, тугой пояс, корсет и бандажи;
7. избегать занятий, при которых повышается внутрибрюшное давление, например прыжков и поднятия тяжестей.
8. Изменить режим питания:
9. не есть слишком много пищи, особенно очень горячей;
10. не есть на ночь: последний приём пищи должен быть за 3–4 часа до сна;
11. питаться небольшими порциями: дробно, по 4–6 раз в сутки;
12. стараться не употреблять жирную пищу, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусы, зелёный лук, чеснок, кислые фруктовые соки и продукты, которые усиливают образование газов (например, газированные напитки, капусту, бобовые и др.).
13. Ограничить приём лекарств, вызывающих рефлюкс. К ним относятся:
14. нитраты;
15. антихолинергические препараты;
16. спазмолитики;
17. седативные;
18. снотворные;
19. транквилизаторы;
20. антагонисты кальция;
21. бета-блокаторы;
22. Теофиллин;
23. препараты, которые повреждают пищевод: Аспирин, Кеторол, Диклофенак и другие нестероидные противовоспалительные препараты [1] .

Также, как правило, назначаются антацидные препараты, которые нейтрализуют кислоту желудочного сока: Ренни, Фосфалюгель и др. Нужно понимать, что антациды не избавляют от причины изжоги, а лишь на время устраняют неприятные симптомы.

У многих пациентов с начальными проявлениями ГЭРБ эти меры помогают устранить симптомы болезни. Если положительной динамики нет, врач меняет тактику лечения.

Медикаментозное лечение

Выбор терапии должен быть индивидуальным после тщательной оценки анамнеза, жалоб, клинических проявлений и результатов обследования.

Медикаментозная терапия, помимо антацидов, включает следующие группы препаратов:

• препараты альгиновой кислоты (альгинаты) — образуют защитный гелевый барьер на поверхности содержимого желудка, который предотвращает возникновение рефлюкса: Гевискон, Гевискон Форте;
• прокинетики — стимулируют моторику желудочно-кишечного тракта: Метоклопрамид, Домперидон и др.;
• антисекреторные средства — уменьшают выработку соляной кислоты, чаще всего из этой группы назначают ингибиторы протонной помпы, например Омепразол (Омез, Гастрозол и др.).

Если ГЭРБ протекает без эрозий или с единичными эрозиями пищевода (эзофагит степени А), препараты принимают 4 недели, при выявлении множественных эрозий (эзофагит степени В, С или D) или осложнений ГЭРБ — не менее 8 недель.

Лечение беременных с ГЭРБ

Беременным с ГЭРБ во всех триместрах могут назначить Омепразол (Омез) [3] [18] . Проводились клинические исследования, которые доказали безопасность Омепразола в период беременности и лактации. Это препарат характеризуется высоким профилем безопасности, при его использовании не зарегистрировано ни одного серьёзного нежелательного эффекта у беременных [22] .

Хирургическое лечение

Операция рекомендуется в следующих случаях:

• медикаментозная терапия неэффективна;
• ГЭРБ сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
• есть такие осложнения, как язвы, повторяющиеся кровотечения, стриктуры пищевода, пищевод Барретта с наличием гистологически подтверждённой дисплазии высокой степени, частые аспирационные пневмонии.

В последние годы врачи стали чаще прибегать к лапароскопической фундопликации. После такой операции пациенты быстрее восстанавливаются, а риск смерти существенно ниже [3] .

Фундопликация по Ниссену — наиболее распространённая хирургическая операция для лечения ГЭРБ. Цель операции — повысить давление в кардиальном сфинктере, что предотвратит рефлюксы. В ходе операции дно желудка оборачивают вокруг пищевода, создавая манжетку, которая препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод.

Впервые фундопликация была проведена Рудольфом Ниссеном в 1955 году. При операции восстанавливается анатомическое строение кардиального сфинктера. Кроме этого, улучшается его тонус, за счёт этого спонтанное расслабление происходит реже.

Однако наибольшая эффективность фундопликации возможна лишь у некоторых больных. Например, у пациентов с ожирением операция не приводит к желаемым результатам. У таких больных возможно шунтирование желудка (гастрошунтирование) , при котором большая часть желудка отсекается и к нему пришивается петля тонкой кишки. Оставшаяся часть желудка не удаляется, но полностью перестаёт участвовать в процессе прохождения пищи. После операции пациент съедает меньше пищи, получает меньше питательных веществ и его вес снижается. Таким образом, у больных этой группы устраняется одна из причин ГЭРБ — ожирение, это обеспечивает благоприятный прогноз течения заболевания.

Доброкачественные стриктуры пищевода при отсутствии эффекта от консервативной терапии лечатся хирургическими способами: может проводиться фундопликация, эндоскопическая резекция или эзофагоеюностомия [16] . 

Прогноз. Профилактика

Прогноз ГЭРБ в большинстве случаев благоприятный. Неосложнённые формы, особенно на начальных стадиях, очень хорошо поддаются терапии, но с условием, что пациент вовремя обращается к врачу и следует всем рекомендациям. После стойкого улучшения рецидивы происходят, если пациент не соблюдает диету и не меняет своих привычек.

Основным фактором, определяющим неблагоприятный прогноз, является развитие осложнений ГЭРБ, в частности пищевода Барретта: ежегодно у 0,4–0,6 % больных с пищеводом Барретта развивается аденокарцинома пищевода [18] .

Профилактика ГЭРБ

Чтобы предотвратить развитие ГЭРБ, нужно скорректировать образ жизни и питания, как описано в «Лечении».

Вторичная профилактика проводится, чтобы болезнь не прогрессировала и не было рецидивов. Для снижения риска рецидива иногда назначается неопределённо долгий приём препаратов из группы ингибиторов протонной помпы . Длительность приёма препаратов зависит от наличия жалоб на проявления ГЭРБ.

Больным с ГЭРБ без пищевода Барретта нужно посещать врача один раз в 6 месяцев в течение трёх лет с момента последнего обострения. Пациентам с пищеводом Барретта и с язвенными дефектами пищевода необходимо проходить обследования один раз в 3–6 месяцев.

Список литературы

1. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Трухманов А. С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2017. — Т. 27, № 4. — С. 75–95.
2. Маев И. В., Баркалова Е. В., Овсепян М. А. и др. Возможности импедансометрии и манометрии высокого разрешения при ведении пациентов с рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Терапевтический архив. — 2017. — Т. 89, № 2. — С. 76–83.
3. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Трухманов А. С. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2020. — Т. 30, № 4. — С. 70–97.
4. Маев И. В., Вьючнова Е. С., Щекина М. И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Лечащий врач. — 2004. — № 4. — С. 10–14.
5. Рапопорт С. И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: пособие для врачей. — М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2009. —12 с.
6. Wienbeck M. Entzundliche Erkrankungen der Speiserohre. Gastroenterologie (Hrsg. H. Goebell). Urban & Schwarzenberg: München, Wien, Baltimore, 1992. — Р. 385–392.
7. Бейтуганов И. М. Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма // Русский медицинский журнал. — 1998. — Т. 6, № 17. — C. 1102–1107.
8. Goodall R. J. Relationship between asthma and gastro-oesophageal reflux // Thorax. — 1981. — Vol. 36, № 2. — P. 116–121.ссылка
9. Stein H. J., Siewert J. R. Barrett’s esophagus: pathogenesis, epidemiology, functional abnormalities, malignant degeneration, and surgical management // Dysphagia. — 1993. — Vol. 8, № 3. — Р. 276–288.ссылка
10. Koppert L. B., Wijnhoven B. P., van Dekken H. et al. The molecular biology of esophageal adenocarcinoma // J Surg Oncol. — 2005. — Vol. 92, № 3. — Р. 169–190.ссылка
11. Рыжкова О. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: учебное пособие. — Иркутск: ИГМУ, 2020. — 64 с.
12. Научное общество гастроэнтерологов России. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (пятое Московское соглашение) // XIII съезд НОГР. — 2013.
13. Айвазова Р. А., Поликанова Е. Н., Cамсонов А. А. и др. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: фокус на стоматологические симптомы // Фарматека. — 2017. — № 13. — С. 48–52.
14. Криштанова Н. А., Сафонова М. Ю., Болотова В. Ц. и др. Перспективы использования полисахаридов в качестве лечебных и лечебно-профилактических средств // ВЕСТНИК ВГУ. — 2005. — № 1. — С. 212–221.
15. Васильев Ю. В. Ингибиторы протонного насоса // Лечащий Врач. — 2007. — № 1. — С. 16–19.
16. Зардарян О. Стриктуры пищевода // Медач. — 2020.
17. Вялов С. С., Чорбинская С. А. Гастроэзофагорефлюксная болезнь (ГЭРБ): диагностика, лечение и профилактика: методические рекомендации № 338–12/23. — М.: Изд-во РУДН, 2011. — 21 с.
18. Бакулин И. Г., Оганезова И. А., Бакулина Н. В. и др. Амбулаторная гастроэнтерология: руководство для врачей / под ред. профессора И. Г. Бакулина. — М.: УМИ, 2020. — 300 с.
19. Всемирная организация здравоохранения. Международная статистическая классификация болезней и связанных со здоровьем проблем. 10-й пересмотр (МКБ-10). — Женева, 1992. — 698 с.
20. Всемирная организация здравоохранения. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 11-й пересмотр (МКБ-11). — Женева, 2022.
21. Nayar D. S., Vaezi M. F. Classifications of esophagitis: Who needs them? // Gastrointestinal Endoscopy. — 2004. — Vol. 60, № 2. — P. 253–257.
22. Вьючнова Е. С., Юренев Г. Л., Миронова Е. М. Применение ингибиторов протонной помпы у беременных: показания и выбор // Доказательная гастроэнтерология. — 2016. — Т. 5, № 4. — С. 44–48.
23. Тhrush // Encyclopedia Britannica. — 2019.

Источник https://www.puchkovk.ru/obschaya-hirurgiya/gastroezofagealnaya-reflyuksnaya-bolezn/mozhno-li-vylechit-gerb-polnostyu/

Источник https://probolezny.ru/gastroezofagealnaya-reflyuksnaya-bolezn/

Источник