Как лечится желтуха у новорожденных в родильном доме?

Неонатальная желтуха

Категории МКБ: Неонатальная желтуха вследствие других и неуточненных повреждений клеток печени (P59.2), Неонатальная желтуха неуточненная (P59.9), Неонатальная желтуха, обусловленная другими уточненными причинами (P59.8), Неонатальная желтуха, обусловленная другими уточненными формами чрезмерного гемолиза (P58.8), Неонатальная желтуха, обусловленная заглатыванием материнской крови (P58.5), Неонатальная желтуха, обусловленная инфекцией (P58.2), Неонатальная желтуха, обусловленная кровоподтеками (P58.0), Неонатальная желтуха, обусловленная лекарственными средствами или токсинами, перешедшими из организма матери или введенными новорожденному (P58.4), Неонатальная желтуха, обусловленная полицитемией (P58.3), Неонатальная желтуха, обусловленная средствами, ингибирующими лактацию (P59.3), Неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом, неуточненная (P58.9), Неонатальная желтуха, связанная с преждевременным родоразрешением (P59.0)

Разделы медицины: Неонатология, Педиатрия

Общая информация

• Версия для печати
• Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от 06 октября 2022 года
Протокол №171

Неонатальная желтуха – появление видимого желтушного окрашивания кожных покровов и слизистых новорожденного вследствие повышения уровня общего билирубина в сыворотке крови [1,2] .

NB!
Желтуха становится видимой, когда уровень общего билирубина сыворотки составляет ≥80 мкмоль/л, или 5-12 мг/дл. У маловесных новорожденных желтушное окрашивание кожи появляется при более низких уровнях билирубина в сыворотке крови, что зависит от толщины слоя подкожного жира.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
НЕОНАТАЛЬНАЯ ЖЕЛТУХА

Код(ы) МКБ-10:

Код	Название
Р 58.	Неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом эритроцитов
Р 58.0	Неонатальная желтуха, обусловленная кровоподтеками
Р 58.2	Неонатальная желтуха, обусловленная инфекцией
Р 58.3	Неонатальная желтуха, обусловленная полицитемией.
Р 58.4	Неонатальная желтуха, обусловленная лекарственными средствами или токсинами, перешедшими из организма матери или введенными новорожденному
Р 58.5	Неонатальная желтуха, обусловленная заглатыванием материнской крови
Р 58.8	Неонатальная желтуха, обусловленная другими уточненными формами чрезмерного гемолиза
Р 58.9	Неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом, неуточненная.
Р59	Неонатальная желтуха, обусловленная другими неуточненными причинами.
Р 58.0	Неонатальная желтуха, связанная с преждевременным родоразрешением (гипербилирубинемия недоношенных)
Р59.2	Неонатальная желтуха вследствие других и неуточненных повреждений клеток печени (врожденный вирусный гепатит).
Р 59.3	Неонатальная желтуха, обусловленная средствами, ингибирующими лактацию.
Р 59.8	Неонатальная желтуха, обусловленная другими уточненными причинами.
Р 59.9	Неонатальная желтуха неуточненная (Физиологическая желтуха, выраженная).

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 год).

Сокращения, используемые в протоколе:
ОБСК – общий билирубин сыворотки крови
ПБ – конъюгированный (прямой) билирубин
НБ – неконъюгированный (непрямой) билирубин
ОЗПК – операция заменного переливания крови

Пользователи протокола: врачи-неонатологи.

Категория пациентов: новорожденные дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественные (++) когортные или исследования случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

+7 938 489 4483 / +7 707 707 0716 / + 375 29 602 2356 / office@medelement.com

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация

Клиническая классификация неонатальных желтух [ 1,2]

1. Физиологическая (или транзиторная) желтуха новорожденных, обусловленная:

• повышенной продукцией билирубина вследствие более короткой жизни эритроцитов (80-90 дней, против 120 дней у взрослого);
• физиологической незрелостью печени, ведущей к замедлению катаболизма билирубина;
• пониженного выведения билирубина из печени;
• повышенной кишечной абсорбцией/энтеро-гепатогенная циркуляция билирубина.

1. Патологическая желтуха новорожденных:

• с преимущественным повышением неконъюгированного (непрямого) билирубина;
• с преимущественным повышением конъюгированного (прямого) билирубина.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Жалобы: наличие желтухи.

Анамнез [1,2]
В антенатальном периоде у всех беременных женщин следует выявлять:

• наличие отягощенного трансфузионного и прививочного анамнеза и определять группу крови и резус-принадлежность;
• инфекции во время беременности и родов;
• наследственные заболевания (дефицит Г6ФДГ, гипотиреоз, другие редкие заболевания);
• наличие желтухи у родителей;
• наличие желтухи у предыдущего ребенка;
• вес и гестационный возраст ребенка при рождении;
• вскармливание ребенка (недостаточное вскармливание и/или рвота);
• проводилась ли ребенку реанимация при рождении.

Факторы риска развития патологической желтухи [1-3,5] :

• острый гемолиз;
• недоношенный ребенок;
• гематомы;
• потеря веса (> 10%);
• неонатальная асфиксия, ацидоз;
• гипогликемия;
• неонатальная инфекция;
• гипоальбуминемия (
• семейный анамнез.

Факторы риска, влияющие на развитие ядерной желтухи [5] :

• уровень билирубина в сыворотке крови выше 340 мкмоль/л у ребенка с гестационным возрастом 37 недель и более;
• быстро растущий уровень билирубина (более 8,5 мкмоль /литр в час);
• клинические признаки острой билирубиновой энцефалопатии.

Физикальное обследование:

• оценить цвет кожных покровов;
• осмотр полностью раздетого ребенка при хорошем освещении (предпочтительно при дневном свете);
• обеспечить ребенку тепловую защиту во время осмотра;
• оценивать цвет кожных покровов, после легкого надавливания пальцем руки до уровня подкожно-жировой клетчатки первые 72 часа жизни;
• оценить цвет склер и десен ребенка;
• оценить есть ли у ребенка факторы риска;
• определить локализацию желтухи по модифицированной шкале Крамера:

NB!
Однако не следует полагаться только на визуальный осмотр, чтобы оценить уровень билирубина у ребенка с подозрением на желтуху.

• обычно появляется после 36 часов жизни ребенка;
• пиковое значение уровня общего билирубина сыворотки крови приходится на 3–4-й день у доношенного ребенка и на 5–7-й день у недоношенного ребенка;
• пиковое значение уровня общего билирубина сыворотки составляет ± 205 мкмоль/л (12 мг/дл);
• уровень общего билирубина сыворотки крови снижается у доношенного ребенка к 14-му дню жизни, у недоношенного — к 21-му дню жизни;
• клиническое состояние ребенка удовлетворительное: он активен, имеет четко различимые периоды сна и бодрствования, хороший сосательный рефлекс; у ребенка стабильная температура; печень и селезенка имеют нормальные размеры, моча светлая, стул окрашен.

• появляется в течение первых 24 часов после рождения или определяется на стопах и ладонях в любой день жизни;
• темп прироста общего билирубина сыворотки крови >85 мкмоль/л/сут. или 5 мг/дл/сутки;
• уровень конъюгированного (прямого) билирубина >34 мкмоль/л (2 мг/дл), или 20 % от уровня общего билирубина сыворотки;
• состояние ребенка неудовлетворительное независимо от уровня билирубина, наличие патологических клинических симптомов;
• гепатомегалия и/или спленомегалия;
• обесцвеченный стул или темный цвет мочи;
• желтуха без тенденции к убыванию после 14-го дня жизни у доношенного новорожденного или после 21-го дня жизни у недоношенного новорожденного.

• у ребенка от матери с резус-отрицательным фактором крови определить в пуповинной крови группу и резус-принадлежность, пробу Кумбса;
• у ребенка, родившегося от матери с группой крови 0(1) резус-положительной, определить в пуповинной крови группу крови и пробу Кумбса;
• определять уровень общего билирубина в пуповинной крови и его фракции (при необходимости) в динамике.

• существуют различные причины патологической желтухи, поэтому при выявлении у ребенка желтушного окрашивания кожи и слизистых необходимо определять уровень ОБС и его фракции (прямой/конъюгированный билирубин и непрямой/неконъюгированный билирубин);
• если уровень билирубина при рождении более 60 мкмоль/л, необходимо повторно определить уровень билирубина через 4 часа;
• при нарастании уровня билирубина определить группу крови, резус принадлежность, уровнь антиэритроцитарных антител, прямую пробу Кумбса с кровью новорожденного и биологической матери, для исключения гемолитической болезни новорожденного;
• для новорожденных с желтухой и стабильной гипербилирубинемией, которая продолжается больше 3 недель, рекомендуется проведение теста на галактоземию;
• если в семейном анамнезе имеются случаи желтух, связанных с дефицитом или отсутствием Г6ФДГ, рекомендуется определить уровень фермента (УД-C);
• новорожденные с высоким уровнем прямого билирубина должны быть обследованы на наличие сепсиса (лабораторное и бактериологическое исследование крови, мочи и/или цереброспинальной жидкости) (УД-D);
• новорожденным с повышенным уровнем прямого билирубина и гепатомегалией необходимо определить уровень трансаминаз АЛТ и АСТ для исключения гепатита.

• синдромы Криглера-Наджара I и II типа, Люцея-Дрискола, Жильбера –генетическое обследование [6] ;
• наследственные гемолитические анемии (мембранопатии, гемоглобинопатии, энзимодефицитные анемии и др.) – исследовать кровь ребенка с составлением кривой Прайса-Джонса, расчётом толщины, индекса сферичности, среднего объема эритроцитов и концентрации гемоглобина в эритроците, осмотической стойкости эритроцитов (подробнее см в протоколе «Гемолитические анемии»).

• инфекционист (при подозрении на гепатит);
• хирург (при подозрении на гипоплазию/аплазию желчевыводящих путей);
• невролог (при появлении неврологической симптоматики);
• генетик (при подозрении на наследственно обусловленную желтуху).

Алгоритм дифференциального диагноза неонатальных желтух, не связанных с изоиммунизацией

• 3-5 степень иктеричности по Крамеру
• На розовом или бледно-розовом фоне
• Состояние удовлетворительное
• Гепато-спленомегалия отсутствует
• Стул – окрашен, моча – светлая

↓

Лекарственный гемолиз (↑общий билирубин за счет непрямой фракции; уровень гемоглобина умеренно снижается к концу 1-го месяца).	Желтуха от материнского молока: (в молоке матери высокое содержание прегнан-3-альфа, 20-бета-диола и свободных жирных кислот).	Синдром Криглера-Наджара (высокий уровень общего билирубина за счет непрямой фракции; в желчи отсутствует или снижен конъюгирован-ный билирубин за счет отсутствия ГУТ).		Синдром Жильбера (↑общй билирубин за счет непрямой фракции)	Синдром Люцей-Дрискола, обусловленный поздним созреванием ГУТ (↑общий билирубин за счет непрямой фракции)	Полицитемия (уровень гемоглобина ≥220 г/л; уровень гематокрита ≥0,70; уровень непрямого билирубина 205-350 и более).
↓	↓	↓		↓	↓	↓
Наблюдение:	Контроль фракций билирубина, общий анализ крови, размеры печени и селезенки, цвет стула и мочи
Снижение уровня билирубина			Повышение уровня билирубина
↓			↓
Наблюдение			В отделение специализированной помощи новорожденным (ОСПН)
3-5 степень иктеричности по Крамеру • Серо-зеленый фон • Интоксикационный синдром • Гепатомегалия • Изменение цвета стула и мочи
↓ В Отделении специализированной помощи новорожденным
— Синдром Дубина-Джонса и Ротора (↑непрямой и прямой фракций билирубина; выявление коричнево-черных гранул, напоминающих меланин, при биопсии печени) — Атрезия желчевыводящих путей (УЗИ печени и желчевыводящих путей, ↑прямой фракции билирубина) — Внутриутробные инфекции (специфические тесты для диагностики ВУИ; ↑непрямой и прямой фракций билирубина; ↑ индикаторных ферментов печени). — Сепсис (Культура крови, СРБ, прокальцитонин, ОАК, ЛИИ) — Галактоземия (галактозурия, аминоацидурия; ↑уровня галактозы в крови; ↓активности в эритроцитах галактокиназы; ↑ непрямой и прямой фракций билирубина).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

• билирубиновая энцефалопатия: острое поражение центральной нервной системы;
• ядерная желтуха: необратимое хроническое поражение центральной нервной системы.

• Для раннего выявления признаков опасной желтухи важна фиксация времени появления любой желтухи и ее регулярная клиническая оценка (с интервалом 8–12 часов) [8] ;
• Желтуха после 7-го дня может быть признаком холестаза или позднего сепсиса новорожденных;
• Опасная желтуха появляется в течение первых 24 часов жизни или определяется на стопах и ладонях в любой день жизни ребенка.

Интерлейкин-6 – его концентрация повышается не только в ответ на инфекцию, но и при неинфекционных заболеваниях: при асфиксии, мекониальной аспирации, при антенатальном назначении глюкокортикоидов.

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Синдром Криглера-Найяра 1-го и 2-го типа

Как лечится желтуха у новорожденных в родильном доме?

• Зачем нужно лечить желтуху?
• Фототерапия ─ основной метод лечения желтухи у новорожденных
• Побочные эффекты фототерапии при лечении желтухи
• Последствия ядерной желтухи

Малыш родился, тут же забылись все страдания, пережитые во время родов, хочется скорее оказаться дома. Но вместо долгожданных слов о выписке, мама слышит о том, что у ребёнка желтуха, и ее необходимо лечить.

7 правил летних подгузников: чтобы попа не потела

Без забот и хлопот: как уберечь в жару нежную кожу ребёнка и свои нервы?

Зачем нужно лечить желтуху?

Причин, которые вызывают желтуху у новорожденных, много. Разобраться с ними предстоит неонатологу.

Физиологическая желтуха встречается очень часто, она не является диагнозом и не требует лечения. Физиологическая желтуха у новорожденных постепенно проходит сама и не оставляет никаких последствий.

Когда уровень билирубина поднимается выше допустимого предела, то желтуха уже не считается физиологической и требует лечения. Один и тот же уровень билирубина крови будет нормальным для одного ребёнка и очень высоким для другого. Это зависит от возраста ребёнка (в часах), от срока, на котором родился ребёнок, от сопутствующей патологии.

Билирубин (свободный) обладает благоприятным действием на организм ребёнка. Он является сильным антиоксидантом, обладающий способностью защищать клетки от высокой концентрации кислорода, с которым неизбежно сталкивается новорожденный после появления на свет.

Но в случае, когда билирубин в крови выходит за свои допустимые пределы, он может проникать в головной мозг ребёнка и прокрашивать его ядра в желтый цвет. Этот процесс обратим только в самой начальной стадии. В случае прогрессирования процесса начинают разрушаться нейроны головного мозга, что ведет к плачевному неврологическому исходу.

Для того чтобы избежать неблагоприятного влияния токсического билирубина на головной мозг ребёнка, необходимо лечить желтуху у новорожденных детей. Показания для лечения определяет неонатолог.

Фототерапия ─ основной метод лечения желтухи у новорожденных

Основным методом лечения желтухи у новорожденных является фототерапия. Для проведения данной процедуры разработаны специальные приборы (лампы, матрасики, одеяла), которые излучают свет с определенной длиной волны, а именно 425-475 нМ. Этот свет направляется на обнаженную кожу ребёнка.

Молекулы билирубина поглощают это световое излучение. В результате токсический билирубин превращается в люмирубин. Это вещество растворимо в воде, не обладает токсическим действием и выводится из организма с желчью и с мочой.

Чаще всего используются лампы для проведения фототерапии. Проведение данной процедуры не является причиной разлучения мамы и ребёнка в большинстве случаев. Проводить сеансы фототерапии можно прямо в палате совместного пребывания.

Чем больше времени ребёнок будет находиться под лампой фототерапии, тем лучше будет эффект от лечения. Одномоментно не стоит высвечивать ребёнка дольше 2,5-3 часов, потому что необходимо не пропускать время кормлений. Становление хорошей лактации и оптимизация грудного вскармливания являются важным дополнением к лечению желтухи.

Время проведения фототерапии может быть различным, в среднем 2-3 суток. Но иногда требуется длительное лечение желтухи.

Бывают ситуации, когда билирубин поднимается до критических значений. В этом случае, как правило, ребёнка забирают от мамы, и лечение желтухи проводится в отделении интенсивной терапии или в отделении реанимации.

Помимо фототерапии при лечении желтухи ребёнку может проводиться инфузионная терапия (внутривенное введение раствора глюкозы и солей), заменное переливание крови, введение лекарств. Это зависит от причины желтухи, срока гестации (на какой неделе беременности родился новорожденный) и наличия сопутствующих заболеваний.

Побочные эффекты фототерапии при лечении желтухи

Фототерапия ─ очень простой и очень эффективный метод лечения желтухи. Но и он имеет свои побочные действия. Эти последствия нетяжелые, проходят бесследно.

К ним относятся:

• Обезвоживание из-за увеличения неощутимых потерь воды;
• Явления фотодерматита (покраснение, сыпь на коже), появление бронзового оттенка кожи;
• Учащенный стул с зеленым оттенком;
• Снижение количества тромбоцитов в крови;
• Дефицит витамина В2.

Последствия ядерной желтухи

Некоторые родители по разным причинам отказываются от проведения сеансов фототерапии своему ребёнку. Другие родители не разрешают забирать кровь у малыша для определения уровня билирубина. Они хотят взять ответственность на себя за состояние своего ребёнка, не предполагая того, какому риску его подвергают.

Патологическая желтуха у новорожденных может пройти сама в ряде случаев и не оставить последствий. Но в случае, если произошло проникновение токсического билирубина в ядра головного мозга, развивается ядерная желтуха. Поражение ядер головного мозга может оставить после себя различные отдаленные неврологические последствия:

• Двигательные нарушения (детский церебральный паралич, отставание в двигательном развитии);
• Глухота и глухонемота;
• Глазодвигательные нарушения;
• Дисплазия эмали зубов;
• Олигофрения различной степени тяжести, когнитивные нарушения (проблемы с памятью, с обучением) и другие.

В настоящее время в родильных домах практикуется ранняя выписка. Из-за этого на этапе роддома желтуха может и не выйти за свои допустимые пределы. Но это может произойти дома. Поэтому врачебные и сестринские патронажы на дому очень важны для новорожденного ребёнка. Тщательное наблюдение за степенью выраженности желтухи помогает предотвратить нежелательные исходы в будущем.

Читайте далее

Критерии выбора сменной обуви для дошколят и школьников: лайфхаки от экспертов

Что подходит для сменки в детский сад и школу: советы по выбору.

Лактазная недостаточность у грудничков: о чем важно знать

Что такое лактазная недостаточность? Почему именно у грудничков симптомы этой болезни самые яркие? Как лечится лактазная недостаточность?

Каковы ваши шансы достичь долголетия: пройдите тест от ученых

Гид по детской обуви: как ее правильно выбирать?

Выбираем первые туфли и ботиночки: как не навредить малышу?

Готовимся к школе: как выбрать безопасный школьный портфель

Выбираем портфель! Требования к качеству учебных принадлежностей направлены на охрану здоровья школьников и создание достойных условий для обучения.

Как выбрать рюкзак для школьника: полезные лайфхаки

Подешевле? Подороже? С какой спинкой? Из какого материала? Подскажем и поможем не запутаться.

Собираем ребенка в школу

К сборам ребенка в школу родители должны подойти с большой ответственностью.

Ортопедическая обувь: реальная польза и возможный вред

Сегодня ортопедическая обувь часто воспринимается как панацея в лечении патологий стоп. Но так ли это?

Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BD%D0%B5%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D1%82%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%82%D1%83%D1%85%D0%B0-%D0%BA%D1%80-%D1%80%D0%BA-2019/17416

Источник https://medaboutme.ru/articles/kak_lechitsya_zheltukha_u_novorozhdennykh_v_rodilnom_dome/

Источник