Медикаментозное лечение эндометриоза

Какой препарат лучше при лечении эндометриоза

Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации хирургического метода, направленного на максимальное удаление эндометриоидных очагов, и гормономодулирующей терапии. Медикаментозная терапия (без хирургической верификации диагноза) возможна при аденомиозе и наружном генитальном эндометриозе, если отсутствуют кистозные процессы в яичниках и другие опухолевидные образования в малом тазу. При наличии эндометриоидной кисты яичника необходимо хирургическое лечение.

Поскольку в большинстве случаев заболевание начинается в раннем репродуктивном возрасте, основным условием лечения должно быть сохранение фертильности. Именно поэтому молодых пациенток по возможности следует вести консервативно, назначая медикаментозные средства. Медикаментозная терапия эндометриоза является неспецифической, нацелена в основном на уменьшение выраженности имеющихся симптомов, и подбирают ее индивидуально. Только в отсутствие положительного эффекта на протяжении 6 мес рассматривают вопрос о хирургическом вмешательстве [1—5].

Гормональную терапию применяют для временного подавления функции яичников с формированием состояния «псевдоменопаузы» или инициирования состояния псевдодецидуализации с последующей атрофией очагов эндометриоза — базис и этиопатогенетическая основа гормональной терапии. Согласно российским клиническим рекомендациям по ведению больных эндометриозом [6—9], гормональная терапия может быть использована в качестве эмпирической при лечении пациенток с симптомами, свидетельствующими о высокой вероятности наличия эндометриоза без кистозных (овариальных) форм, а также в качестве противорецидивной терапии после лапароскопического удаления видимых очагов эндометриоза, капсулы эндометриоидной кисты либо удаления очагов эндометриоза при инфильтративной форме заболевания.

В качестве гормональной терапии применяют препараты первой линии — прогестины, комбинированные оральные контрацептивы (КОК), нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и препараты второй линии — агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) (при курсе более 6 мес в сочетании со средствами для заместительной гормональной терапии), левоноргестрел-высвобождающую внутриматочную терапевтическую систему. Оптимальным выбором при легкой и умеренной тазовой боли, предположительно вызванной гетеротопиями, могут служить КОК и прогестины.

Комбинированная терапия эстрогенами и прогестагенами

Механизм лечебного действия КОК — центральный (антигонадотропный, связанный со снижением пиковой секреции лютеинизирующего гормона) и периферический (антипролиферативный и противовоспалительный эффекты, обусловленные взаимодействием прогестагенного компонента с рецепторами прогестерона). В результате такой терапии наблюдаются подавление овуляции, снижение влияния эндогенных эстрогенов, торможение пролиферации эндометрия, изменение структуры эндометриоидных очагов, снижение выраженности хронической тазовой боли, улучшение физического и психологического состояния (стабилизация эмоционального статуса, обеспечение контроля течения предменструального синдрома и предменструального дисфорического расстройства). Кроме того, прием КОК способствует формированию искусственного менструального цикла, обеспечивает надежную контрацепцию. Препараты безопасны при длительном приеме, после их отмены быстро восстанавливаются менструальный цикл и фертильность. Предпочтительнее непрерывный режим приема КОК [6—13].

Прогестагены

Прогестагены считаются первой линией терапии с уровнем доказательности 1а. Во-первых, прогестагены оказывают центральное действие, блокируя гипоталамо-гипофизарно-яичниковую цепь, что снижает секрецию эстрогенов яичниками [14, 15]. Во-вторых, они оказывают непосредственное влияние на эндометриоидные очаги, стимулируя дифференцировку стромальных клеток (децидуализацию) и секреторную трансформацию эпителиальных клеток эндометрия, что, в конечном счете, приводит к его атрофии. В-третьих, прогестагены активируют 17β-гидростероиддегидрогеназу 2-го типа (17β-ГСД-2), преобразующую эстрадиол в менее активный эстрон. Прогестагены оказывают ингибирующее влияние на синтез простагландина E₂ (ПГE₂), играющего ключевую роль в патогенезе эндометриоза и способствующего повышению синтеза эстрогенов за счет модулирующего влияния на экспрессию ароматазы [16—18].

Терапию прогестагенами необходимо осуществлять в непрерывном режиме и в достаточно высоких дозах, на фоне которых развивается аменорея, что позволяет купировать болевой синдром, предотвратить распространение новых поражений, обеспечить регресс уже имеющихся очагов. Наиболее частым побочным эффектом непрерывного приема прогестагенов являются кровотечения прорыва, вероятность возникновения которых снижается по мере увеличения продолжительности лечения. Среди прогестагенов для перорального приема можно выделить медроксипрогестерона ацетат, мегестерола ацетат, норэтистерона ацетат, дидрогестерон, диеногест, преимущества и побочные эффекты которых представлены ниже.

Медроксипрогестерона ацетат (МПА, Провера) применяется для купирования боли при эндометриозе. Считается, что эффективность МПА схожа с эффективностью КОК. МПА при пероральном приеме для коррекции эндометриоза необходимо применять в высоких дозах, что может привести к неблагоприятному влиянию на липидный профиль, связанному с проявлением андрогенных и глюкокортикоидных свойств препарата (увеличение массы тела, возникновение изменений настроения, депрессии и раздражительности), и на углеводный обмен (ухудшение толерантности к глюкозе). Этим обусловлен ряд ограничений, в частности МПА запрещен к использованию у женщин с ожирением и/или сахарным диабетом 2-го типа, которые принимают перорально сахароснижающие препараты [19, 20].

Мегестерола ацетат (Мегейс) является синтетическим прогестагеном. Считается, что действие препарата связано с наличием антилютеинизирующего эффекта, реализующегося через гипофиз. Существует указание о местном эффекте мегестрола, полученном при непосредственном введении прогестагенов в полость матки. Препарат нашел свое применение при паллиативном лечении рака эндометрия и рака молочной железы. В обычной практике для лечения эндометриоза активно не применяется.

Норэтистерона ацетат (НЭТА) — производное 19-нортестостерона 2-го поколения. Среди положительных эффектов приема этого препарата можно отметить снижение болевого синдрома при хронической тазовой боли, диспареунии, дисменорее и нарушениях желудочно-кишечного тракта. К отрицательным моментам можно отнести метаболические нарушения в виде увеличения массы тела, дислипидемии, гиперинсулинемии при приеме в небольшой дозе в непрерывном режиме [10, 11, 21, 22].

Дидрогестерон (Дюфастон) избирательно воздействует на эндометрий, что позволяет предотвратить повышенный риск развития гиперплазии эндометрия и/или карциногенеза в условиях избытка эстрогенов. Является препаратом выбора во всех случаях эндогенной недостаточности прогестерона [23, 24].

Диеногест (Визанна) является прогестагеном 4-го поколения и объединяет фармакологические свойства группы прогестерона и прогестероноподобных соединений, а также производных 19-нортестостерона. Специфичность его действия дополняется минимальными влияниями на метаболические параметры. Диеногест — первый гестаген, который вызывает клинически значимый антиандрогенный эффект, не проявляя эстрогенной и андрогенной активности. Исследования показали, что диеногест оказывает ановуляторное и антипролиферативное влияние за счет подавления секреции цитокинов в строме эндометриальных клеток [15, 25]. Диеногест характеризуется хорошей переносимостью, отсутствием негативных метаболических и сосудистых эффектов, относительно умеренным ингибирующим действием на секрецию гонадотропинов, а также сильным прогестагенным влиянием на эндометрий и высокой биодоступностью при приеме внутрь (более 90%) [26, 27]. Диеногест также оказывает антиангиогенное, противовоспалительное, иммуномодулирующее, обезболивающее действие. Диеногест в дозе 2 мг/сут купирует связанную с эндометриозом боль (при дисменорее, диспареунии и диффузной тазовой боли), значительно уменьшает распространенность эндометриоидных очагов и не уступает по эффективности аГнРГ [28—37]. Препарат подходит для долгосрочного лечения эндометриоза (в сочетании с препаратами кальция и витамином D₃), поскольку его хорошо переносят больные, и он не оказывает негативного влияния на метаболический профиль и функцию печени. Частота возникновения кровотечений прорыва сопоставима с таковой при лечении другими прогестагенами и снижается по мере увеличения длительности терапии.

В Эндокринологическом научном центре РАМН группой В.М. Ржезникова синтезирован новый гестаген — 17-ацетокси-3-бутаноилокси-6-метил-прегна-4,6-диен-20-он (АМП-17), предназначенный для коррекции гестагенной недостаточности. Отсутствие в структуре АМП-17 Δ 4 -3-кето-группировки, характерной не только для прогестерона, но и для тестостерона, лишает этот препарат побочного андрогенного действия [38]. Гестагенная активность АМП-17 в 102 раза выше, чем у прогестерона [39], тогда как у дидрогестерона она лишь в 1,5 раза выше, чем у прогестерона [40, 41]. АМП-17 обладает оптимальными физико-химическими свойствами для перорального применения, выраженным антипролиферативным влиянием на эстрогензависимые клеточные мишени (клетки рака молочной железы и рака шейки матки) [42], благодаря чему является перспективным препаратом для лечения эндометриоза.

Среди прогестагенов для парентерального применения можно выделить медроксипрогестерона ацетат (Депо-Провера) в лекарственной форме с медленным высвобождением препарата и левоноргестрелвысвобождающую внутриматочную терапевтическую систему (Мирена).

Медроксипрогестерона ацетат (Депо-Провера) в лекарственной форме с медленным высвобождением препарата эффективен для купирования болевого синдрома, связанного с эндометриозом. Среди негативных эффектов этого препарата можно выделить длительные и обильные кровотечения прорыва, которые с трудом поддаются коррекции, поскольку эффект прогестагена не может быть быстро и полностью нивелирован. В связи с этим данный препарат рекомендуется пациенткам с остаточным эндометриозом после оперативного удаления матки, поскольку исключается возможность кровотечений прорыва [19, 20].

Левоноргестрелвысвобождающая внутриматочная терапевтическая система (Мирена). Левоноргестрел — представитель 2-го поколения гестагенов, относится к классу 19-норстероидов и является самым активным из известных в настоящее время гестагенов. Левоноргестрел оказывает сильное антиэстрогенное и антигонадотропное действие, что обеспечивает контрацептивный и лечебный эффекты.

Мирена является высокоэффективным средством, предназначенным для длительного использования, и оказывает контрацептивное, лечебное и профилактическое действие. Внутриматочная терапевтическая система Мирена представляет собой Т-образную полиэтиленовую конструкцию с контейнером, содержащим левоноргестрел. Через специальную мембрану, покрывающую контейнер, осуществляется непрерывное контролируемое высвобождение левоноргестрела 20 мкг/сут, который поступает непосредственно в полость матки и приводит к атрофии эутопического и эктопического эндометрия, уменьшению кровопотери во время менструации и развитию аменореи у некоторых пациенток. Длительность использования Мирены составляет 5 лет, после чего можно продолжить лечение, введя новую систему. Побочные эффекты схожи с таковыми при непрерывном режиме использования других прогестагенов [43—45].

В лечении эндометриоза эффективны гестагены без андрогенной активности. К ним относятся ципротерона ацетат, дидрогестерон, медроксипрогестерона ацетат и диеногест. Диеногест оказался наиболее эффективным как для профилактики, так и для лечения эндометриоза. Рекомендуемые дозы большинства пероральных прогестагенов для лечения эндометриоза достаточно высокие, что не отвечает современным требованиям, предъявляемым к препаратам (максимальный эффект при минимальной дозе). В наиболее низкой дозе используют диеногест (Визанна, 2 мг/сут) и левоноргестрел (внутриматочная терапевтическая система Мирена, 20 мг/сут).

Антигонадотропины

Наиболее широкое применение из препаратов этой группы нашел препарат Гестринон. Гестринон (Неместран) — стероидный гормон, производное 19-нортестостерона, снижает выведение гонадотропина, что приводит к атрофии эндометрия (дисменорея, диспареуния, меноррагия купируются в первые месяцы лечения). Оказывает андрогенное, антиэстрогенное и антигестагенное действие. Влияет на эктопические имплантаты вне матки. Препарат назначают в непрерывном режиме в 1-й и 4-й дни менструального цикла в дозе 2,5 мг, затем 2 раза в неделю по установленным дням в течение 6 мес.

Длительность применения препарата ограничена из-за выраженных побочных эффектов: головная боль, повышенная возбудимость, раздражительность, депрессия, судороги, задержка жидкости, увеличение массы тела, уменьшение объема молочных желез, понижение тембра голоса, снижение либидо, повышение активности «печеночных» трансаминаз, «приливы» крови к лицу, тошнота, диспепсия, кровянистые выделения из матки в первые недели приема, пигментация кожи, акне, себорея, гипертрихоз [46, 47].

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона

Препараты аГнРГ наиболее эффективны при лечении тяжелых и инфильтративных форм эндометриоза. Действие аГнРГ заключается в подавлении эстрогенной стимуляции для развития эндометриоза. Это состояние гипогонадотропного гипогонадизма лишает существующий эндометриоз поддержки эстрогенами и приводит к вторичной аменорее, предотвращая новый перитонеальный высев эндометриоидных очагов. На фоне лечения аГнРГ исчезают дисменорея, тазовые боли, через 3—4 мес — диспареуния, к концу курса лечения выраженность болевого синдрома снижается в среднем в 4 раза. Лечение с помощью аГнРГ не обеспечивает профилактику рецидивирования заболевания, особенно при глубоких формах эндометриоза. Частота возникновения рецидивов через 5 лет после окончания курса терапии составляет 53%, а при тяжелых инфильтративных формах — 73%.

В клинической практике используют Синарел, Золадекс, Диферелин, Декапептил депо, Бусерелин, Люкрин депо в виде депо-формы, внутримышечных инъекций, подкожных имплантатов, интраназального спрея. Терапия препаратами аГнРГ очень эффективна, однако сопровождается в качестве побочных эффектов признаками снижения уровня эстрогенов (приливы, сухость влагалища, головная боль, снижение либидо) и деминерализацией костной ткани. По этой причине перед назначением аГнРГ женщинам из группы риска развития остеопороза целесообразно проведение остеоденситометрии. Для уменьшения частоты и выраженности гипоэстрогенных побочных реакций без влияния на эффективность применения аГнРГ используется так называемая терапия «прикрытия» («add-back» терапия): низкие дозы эстрогенов и прогестинов, тиболон и т. д. Комбинация с терапией «прикрытия» дает возможность применять аГнРГ в течение более чем 6 мес, что необходимо при глубоких инфильтративных формах заболевания, тяжелом болевом синдроме, рецидивировании или персистенции очагов ретроцервикального эндометриоза и невозможности их полного удаления, до и после операции по поводу аденомиоза и прочее [48—52].

Обобщенные сведения о препаратах, применяемых для лечения эндометриоза, представлены в таблице.

Лечение эндометриоза другими средствами является либо паллиативным (анальгетики, НПВС), либо экспериментальным (ингибиторы ароматазы, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СЭРМ), агонисты эстрогеновых рецепторов β (ЭР-β), антиангиогенные препараты и прочее). Современная фармакология предусматривает комплексную терапию эндометриоза с использованием иммуномодуляторов, противовирусных и гормональных препаратов [53—55].

Нестероидные противовоспалительные средства

НПВС назначаются для устранения болевого синдрома и менструальной кровопотери. НПВС снижают длительность и интенсивность менструальных кровотечений за счет блокады активности циклооксигеназы, что влечет за собой снижение синтеза простагландинов и обеспечивает прокоагулянтный эффект. Кроме того, препараты этой группы оказывают антиноцицептивное действие. Но недостатками НПВС являются ульцерогенное действие на слизистую оболочку пищеварительного тракта, угнетение почечного кровотока, а также краткосрочность лечебного действия, постепенное «привыкание» и снижение эффективности.

Витамин D

В настоящее время активно обсуждается связь уровня витамина D, агента с антипролиферативным, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, и эндометриоза — заболевания, имитирующего опухолевый рост и удовлетворяющего большинству критериев аутоиммунного заболевания [56].

Синтез витамина D, экспрессия рецепторов витамина D и 1α-гидроксилазы в нормальном циклически функционирующем эндометрии, регулирование ферментов и рецепторов витамина D в эутопическом эндометрии женщин с эндометриозом, характерный полиморфизм протеина, связывающего витамин D, проявляющийся дифференциальной экспрессией аллеля Gc2 в эндометриоидных очагах, обратная зависимость между развитием эндометриоза и уровнем 25 (OH)D в сыворотке крови в сочетании с увеличением уровня протеина, связывающего витамин D, в моче женщин с эндометриозом — все это свидетельствует в пользу потенциальной роли витамина D и его метаболитов как местных аутокринных/паракринных агентов, имеющих значение в этиологии и патогенезе эндометриоза.

В большинстве источников описана связь низкого уровня витамина D с развитием и тяжестью течения генитального эндометриоза. Прием витамина D сопровождается уменьшением болевых ощущений при первичной дисменорее путем ингибирования синтеза простагландинов. Витамин D также эффективен в купировании вторичной дисменореи или хронической тазовой боли при эндометриозе, обусловленной процессом нейроангиогенеза.

Терапия препаратами витамина D у пациенток с эндометриозом, особенно при низких уровнях 25 (OH)D в плазме, может позволить уменьшить дозу НПВС или отказаться от этой группы препаратов. Витамин D увеличивает вероятность наступления беременности при бесплодии, ассоциированном с эндометриозом, в том числе при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий. Необходимо проведение крупных рандомизированных исследований применения витамина D при эндометриозе для более углубленного понимания механизмов действия и разработки оптимальных терапевтических доз. Применение витамина D может стать новой медикаментозной стратегией как в лечении, так и в первичной профилактике развития данного заболевания [56].

Нашими коллегами предложен следующий алгоритм диагностики и лечения эндометриоза. При подозрении на эндометриоз у пациентки с одним или несколькими клиническими симптомами (хроническая тазовая боль; дисменорея, влияющая на качество жизни; диспареуния; регулярные желудочно-кишечные симптомы, болезненность при дефекации; периодические проявления со стороны мочевой системы; бесплодие в сочетании с одним из вышеперечисленных симптомов) важно провести тщательное диагностическое обследование. В план обследования входят гинекологическое исследование, включая ректовагинальное; ультразвуковое исследование органов малого таза; оценка метаболизма железа (уровень гемоглобина, железа, ферритина общей железосвязывающей способности); магнитно-резонансная томографияи/или компьютерная томография органов малого таза (при подозрении на глубокий инфильтративный эндометриоз); лапароскопия и/или гистероскопия. Далее тактика ведения пациентки зависит от ее репродуктивных планов. Если у пациентки выявлен наружный генитальный эндометриоз I—II стадии, и она планирует беременность, то показаны прегравидарная подготовка и протокол стимуляции яичников с аГнРГ, гестагенная поддержка при вспомогательных репродуктивных технологиях. Если при наличии наружного генитального эндометриоза I—II стадии пациентка не планирует беременность, то выбор медикаментозного или хирургического лечения зависит в первую очередь от предпочтений самой пациентки, ей показана длительная противорецидивная терапия. При тяжелых формах (глубокий инфильтративный эндометриоз и т. д.) независимо от репродуктивных планов пациентки важен индивидуальный и мультидисциплинарный подход с привлечением смежных специалистов. Необходимо предусмотреть предоперационную гормональную терапию при вовлечении смежных органов, лапароскопическое лечение, противорецидивную терапию [57].

Заключение

До настоящего времени ни одна из предложенных стратегий лечения эндометриоза не привела к его полному излечению и не позволила избежать рецидивов, что обусловлено множественными полисистемными нарушениями, лежащими в основе его этиопатогенеза. В некоторых случаях единственным методом лечения эндометриоза может быть полная хирургическая ликвидация очага с последующим назначением гормональной противорецидивной терапии.

Финансирование. Работа выполнена при финансовой поддержке гранта — Конкурс 2018 г. «Проведение фундаментальных научных исследований и поисковых научных исследований отдельными научными группами». Название проекта «Современные клинико-морфологические и иммунобиологические аспекты генитального эндометриоза», № проекта 18−15−00165.

Участие авторов:

Концепция и дизайн статьи — Л.А., К.А., Э.Х., О.Л.

Сбор и обработка материала — К.А., Э.Х.

Написание текста — К.А., Э.Х.

Редактирование — К.А., О.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Адамян Л.В., Арсланян К.Н., Харченко Э.И., Логинова О.Н. Современные направления в медикаментозном лечении эндометриоза. Проблемы репродукции. 2019;25(6):-66. https://doi.org/10.17116/repro201925061

Автор, ответственный за переписку: Харченко Эльмира Ильгизаровна — e-mail: hadeeva_elmira@inbox.ru

Медикаментозное лечение эндометриоза

На сегодняшний день именно операция является золотым стандартом в диагностике эндометриоза и лечении эндометриоза, так как позволяет врачу собственными глазами оценить распространение эндометриоза и радикально удалить очаги, особенно его инфильтративные формы.

Подробнее об оперативном лечении эндометриоза читать здесь.

Послеоперационное лечение лекарственными препаратами нужно для того, чтобы предотвратить дальнейшее (повторное) развитие эндометриоза.

По данным литературы, если не проводить консервативное лечение, то в 15–21% случаев через 1–2 года, в 36–47% через 5 лет и в 50–55% через 5–7 лет наступит рецидив заболевания.

По нашим собственным данным, после полного и правильного хирургического лечения процент рецидивов значительно меньше и составляет 7-10%. А после использования противорецидивной терапии снижается до 2-3%.

Современные методы лечения эндометриоза. Рассказывает профессор Пучков в тв-передаче «Доктор И. » на ТВЦ

Для бесплатной письменной консультации, с целью определения степени поражения эндометриозом внутренних органов и выбора правильной тактики хирургического и медикаментозного лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание УЗИ органов малого таза, данные МРТ малого таза, результаты колоноскопии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Медикаментозная терапия

Эндометриоз не лечится с помощью лекарств, но позволяет безопасно и эффективно его контролировать. Оно ослабляет боли, снижает вероятность повторного появления проявлений болезни и, соответственно, риск операции в будущем. К тому же, многие препараты можно использовать годами, с перерывами на беременность. Это особенно важно, потому что эндометриоз — заболевание долговременное, рецидивирующее и пока недостаточно изученное.

Медикаментозное лечение применяется на разных стадиях болезни:

• на ранних этапах, если диагноз очевиден
• после хирургического подтверждения эндометриоза и удаления видимых очагов болезни — как профилактика ее возобновления
• для лечения рецидивов, чтобы снизить риск повторной операции

Большинство ученых, изучающих проблему эндометриоза, согласны с тем, что его течение усугубляется в результате воздействия гормонов эстрогенов. По этой причине многие современные методы терапии сводятся к попытке уменьшить выработку эстрогенов в женском организме, чтобы облегчить проявления заболевания.

К медикаментозным методам терапии эндометриоза относят:

• комбинированные оральные контрацептивы (КОК)
• прогестины — пероральные прогестагены, диеногест, левоноргестрел-выделяющую внутриматочную систему
• даназол
• гестринон
• агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ)
• Негормональные дополнительные методы лечения (например: нестероидные противовоспалительные средства)

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

«Аномальные маточные кровотечения», К. В. Пучков, В. В. Иванов, И. А. Лапкина

«Лапароскопические операции в гинекологии», К. В. Пучков, А. К. Политова

Несмотря на то, что КОК специально не разрабатывались для лечения эндометриоза, они относятся к одним из самых популярных средств лечения этой болезни. Их назначают женщинам, у которых нет противопоказаний к их приему и которые нуждаются в контрацепции. КОК можно использовать долгое время и в непрерывном режиме. Для лечения эндометриоза прописывают различные КОК, но желательно выбирать препараты со сниженным содержанием эстрогенного компонента и гестагеном типа диеногеста, который подавляет эндометриоз в большей степени.

Прогестагены

Прогестагены, с одной стороны, тормозят рост очагов эндометриоза, а с другой — уменьшают выработку яичниками эстрогенов — гормонов, которые, как считают ученые, усугубляют симптомы болезни. По своей эффективности они не уступают стандартному лечению эндометриоза в ХХ веке — инъекциям, которые вызывают искусственную менопаузу и таким образом излечивают эндометриоз. Признаком эффективного действия гестагенов может стать прекращение менструаций. Старые препараты этого класса обладали рядом побочных эффектов, связанных с не очень хорошей переносимостьюи низкой эффективностью. Новые гестагены напротив крайне эффективны в лечении эндометриоза. Среди них – диеногест.

Диеногест

Это прогестаген IV поколения, который эффективно воздействует на эндометриоидные поражения и облегчает хроническую тазовую боль, боли при менструациях и половом акте, потому что активирует только прогестероновые рецепторы и оказывает ярко выраженное антиэстрогенное воздействие. Среди других преимуществ диеногеста минимальное влияние на печень и в целом на обмен веществ, а это очень важно, если учесть, что лечение эндометриоза продолжается не один месяц. Он рекомендован как стартовая терапия эндометриоза и профилактика его рецидивов после операции.

Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС)

ЛНГ-ВМС относят к средствам второго ряда (т. е. назначаемым при неэффективности гестагенов в таблетках) по частоте назначения врачами-гинекологами и эффективности борьбы с эндометриозом. Система представляет собой гормональную внутриматочную спираль, которая выделяет непосредственно в полость матки левоноргестрел — мощный прогестаген. В отличие от оральных контрацептивов (как КОК, так и прогестиновых), концентрация этого гормона не колеблется, и это позволяет оказывать постоянное воздействие на эндометрий. Такое лечение препятствует возобновлению болезни и снимает болевой синдром. Кроме того, ЛНГ-ВМС — это еще и контрацептивное средство для женщин, не планирующих беременность, в том числе для кормящих мам. ЛНГ-ВМС особенно показана при ретроцервикальном распространении эндометриоза.

Даназол

В конце ХХ — начале XXI века именно таблетки даназола — слабого андрогена были самым широко распространенным методом лечения эндометриоза. Он эффективно подавляет симптомы заболевания уже в течение 2 первых месяцев приема, а курс приема в среднем длится 6 месяцев. Но из-за того, что даназол является андрогеном, он вызывает такие побочные эффекты, как угревая сыпь, повышенная сальность кожи и волос, приливы жара и увеличение веса. Естественно, что многие женщины не готовы к таким изменениям.

Гестринон

Такие же неприятные побочные эффекты, как прибавка в весе, проблемы с кожей и волосами, плюс появление волосков там, где у женщин их рост нежелателен, нарушение работы печени сопровождают лечение гестриноном. Он представляет собой производное 19-нортестостерона и обладает одновременно андрогенным, прогестагенным, и антиэстрогенным действием. Полагают, что его прием приводит к снижению уровня эстрогенов и клеточной активности в эндометриоидных тканях. Несмотря на достаточно высокую эффективность препарата, побочные эффекты ограничивают его применение при длительном лечении.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ)

Эндометриоз — эстроген-зависимое заболевание, поэтому лечение, которое снижает выработку этого гормона в организме, очень эффективно при снятии болей и ликвидирования очагов болезни. Способность аГнРГ бороться с эндометриозом не уступает КОК, антипрогестинам и даназолу. Но длительное применение аГнРГ приводит к выраженному дефициту эстрогенов. Он проявляется в приливах жара, бессоннице, сухости влагалища, снижении полового влечения и даже потери костной массы до 13% в течение 6 месяцев. В настоящее время эти препараты считаются второй линией терапии и назначаются при неэффективности других средств.

Нестероидные противоспалительные средства (НПВС)

В течение многих десятилетий НПВС (например, напроксен, ибупрофен, диклофенак) широко использовались для лечения боли, вызванной эндометриозом. Однако последние исследования выявили, что они не только не слишком эффективны, но и повышают риск развития некоторых заболеваний, что делает небезопасным длительное использование этой группы препаратов.

Они не являются специфическим лечением эндометриоза и их длительный прием может также вызывать развитие осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Больше информации по теме эндометриоз:

Отзывы пациентов

26.06.2023 15:02:00 Елена Чернокоз

Здравствуйте,уважаемый Константин Викторович!Нет слов,что бы описать,как я Вам благодарна!Вы подарили мне новую жизнь. Теперь я могу без страха,что у меня заболит-выходить из дома)Я уже забыла за полтора года мучений,что так можно жить!Вы выдающийся хирург и врач!После операции стала снова заниматься на скрипке.Спасибо Вам,за ваше мастерство и труд. Уже прошло чуть больше трёх недель после операции(рассечение спаек в брюшной полости,удаление очагов эндометриоза и аденоминозного узла).Чувствую себя хорошо!

30.05.2023 13:06:00 Marina Samoylenko

Константин Викторович, доброго Вам дня! Нет тех слов, чтобы высказать Вам благодарность за проведенную операцию! Мои муки длились больше 20 лет. Сколько было пройдено не тех дорог. Сколько времени было упущено мной. И вот в один прекрасный день я нашла Вас! Первая встреча с Вами через телемедицину дала понять, что есть решение моей проблемы, что Вы можете помочь, Вы вселили веру!
До операции был ровно месяц, на протяжении которого я сдавала необходимые исследования. Ольга Николаевна всегда была со мной на связи, контролировала ход моих действий, очень благодарю ее за помощь, это было необходимо! Константин Викторович, ну, а Вы конечно в итоге решили все мои проблемы! Я шла на операцию у меня болело все тело, очнулась-от боли не осталось и следа. Сегодня 2 недели после операции, боль не вернулась. И я не сплю и это точно! Я благодарю все небесные силы, что Вы есть!
Крепчайшего здоровья Вам и всем Вашим родным людям! Также выражаю благодарность всему персоналу клиники! Мои ведущие доктора Алина Юрьевна и Анастасия Андреевна, медсестра реанимации Барсукова Марина — очень компетентные и самые заботливые специалисты, менеджер Ольга Николаевна — самые лучшие и вообще весь Ваш коллектив подобран идеально, и это залог большого успеха! Я желаю Вам Крепчайшего здоровья, процветания, долгие лета!

21.05.2023 11:38:00 Юлия Чепурнова

Константин Викторович, добрый день! Пишет Вам ваша пациентка Юлия Чепурнова (г.Красноярск), делала у вас операцию (лапароскопию с резекцией кишки и наложением анастомоза)1,5 месяца назад, еще раз хочу поблагодарить Вас за проделанную сложную операцию. действительно я убедилась и правда то что Вас называют — «Хирургом от Бога!» И это действительно так! Всю жизнь буду Вам очень, очень благодарна!

10.05.2023 14:28:00 Елена Виноградская

Константин Викторович. Здравствуйте! Хочу выразить вам свою благодарность и низкий поклон! Правда, мне вас послал Господь, Вы творите чудеса. У меня в голове не укладывается , как вы все это делаете. Я прекрасно понимаю что могло бы быть, не встретив я вас или попала бы позже . Американские местные врачи , просто меня бы покалечили и поставили бы стому и все , как они и мне в принципе и сказали( если обнаружат эндометриоз кишечника, т е они его даже и не видели ) много лет. Так как еще и сильно был поражен мочевой пузырь эндометриозом, мне даже страшно представить что могло бы быть. Спасибо вам огромное не только от меня , но и от всех нас, вы спасаете нам жизни ! Спасибо вам и дай Бог вам здоровья и долгих лет жизнь .

09.02.2023 21:06:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником natalialugareva

Здравствуйте Константин Викторович! Я не перестаю благодарить судьбу и всевышнего, что попала в Ваши золотые руки! В 2020 году Вы с ювелирной точностью удалили мне эндометроидную кисту яичника 10 см, ретроцервикальный и куча других очагов в брюшной полости. Также была сделана резекция пораженной части кишечника. С таким количеством эндометриоза в моем организме, кажется что половину органов нужно было удалить, но все на месте. Мало того, были рассечены спайки и теперь я живу без болей в животе. Операцию которую Вы мне делали настолько была перенесена мною легко с малюсенькими дырочками, что многие врачи не верят, что можно было сделать все сразу. А вы делаете! Спасибо большое, что заботитесь и разрабатываете такие методы оперативного лечения.

23.01.2023 11:26:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником 5real5

Константин Викторович! Вы уникальный доктор, Ваша награда «золотой лапароскоп» дана Вам не зря. Оперировалась у Вас! Спасибо, помню со мной лежала молодая женщина из Тамбова, ей планировали удалять органы, пораженные эндометриозом, Вы все сохранили, а позже она родила. Помню Вашу фразу: «Многие доктора считают — нет органа, нет проблем». А еще огромное спасибо за то, что после операции Вы еще долгое время ведете пациента и консультируете его абсолютно бесплатно. Спасибо за все! Такой тщательной подготовки, в то же время оперативной, перед операцией, наверное нет.

10.01.2023 15:55:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником nataly.golubtsova

Уважаемый Константин Викторович, хочу сказать Вам ОГРОМНОЕ СПАСИБО за мое здоровье. Вы оперировали меня 30.03.2022 года по поводу эндометриоза с резекцией кишечника. Передать тот ужас, что я испытала, когда узнала свой диагноз и ездила на прием к другим врачам не возможно словами. Все обещали мне очень долгий восстановительный период и сложнейшую полостную операцию. Не устану благодарить Вселенную, что попала к Вам на прием. Общение с Вами и Ваша клиника — это как попасть в другую реальность и поверить в чудо. Чувствуется огромный профессионализм, спокойствие, оптимизм и колоссальный опыт и спокойствие. Я ни минуты не сомневалась, что все пройдет замечательно. На второй день после операции я уже была на ногах, а на пятый поехала домой! восстановительный период прошел хорошо и быстро.
Сейчас чувствую себя замечательно, начала заниматься спортом, похудела, помолодела, как будто новая жизнь началась. За этот год столько событий важных произошло — выпускной младшей дочери, как представлю, что могла все это пропустить. Спасибо Вам огромное от всей нашей семьи. Ваша миссия точно закончена (в моем случае). Поздравляем Вас с Новым Годом и Наступающим Рождеством! Желаем Вам огромного человеческого счастья и еще долгих профессиональных успехов и радости от работы!) Нам всем очень повезло, что Вы есть!

16.12.2022 17:30:00 Юлия

Доброго времени суток. Дорогие девочки, я оперировалась у Константина Викторовича. У меня была миома, эндометриоз и киста. Все врачи мне тоже говорили что удолять нужно все вместе с маткой, но я очень хотела сохранить матку. Нашла на просторах интернета этого замечательного человека. Написала ему, не надеясь, что ответит, но о чудо он очень быстро ответил. Мы переписывались почти год, я все не решалась поехать. Но вот в сентябре 21 года, я приехала, меня посмотрели, обследовали и Константин Викторович, сказал что он прооперирует и самое главное, что сохранит матку, чему я была очень рада. И вот сейчас уже прошло больше года, чувствую себя хорошо, конечно очень хочу приехать еще раз, чтоб убедится что все в порядке, но пока не получается. Надеюсь летом приеду. Константин Викторович человек с золотыми руками, езжайте девочки не переживайте. Здоровье это самое главное в нашей жизни. Не затягивайте.

29.11.2022 15:43:00 Наталья

17.11.2022 16:20:00 Татьяна Котенко

Здравствуйте Уважаемый, Константин Викторович!
Пишет Вам Мама Таня, девушки (Грищенко Елена- Ваш недавний пациент)
Хочу Вам выразить сердечную БЛАГОДАРНОСТЬ! низкий поклон за Ваш добросовестный труд! Вы сделали мою доченьку здоровой, у неё с переходного возраста каждый месяц были сильные боли. Обезболивающие таблетки, обмороки и т.д
Я дочери сказала, что ейсть такой ДОКТОР ГЕНИАЛЬНЫЙ! На семейном совете решили отправить дочь на консультацию, мы из Иркутска. По приезду к Вам, было решено: операция (эндометриоз), прооперировали. Все четко: профессионализм, конкретность, уважение, настроение, идеальные условия!
После операции, в определённые дни, дочь не могла поверить, что боли НЕТ.
Она не представляла, что так может быть НИ—ЧЕ-ГО не БОЛИТ! Слава , Константин Викторович!!
Спасибо всему Вашему профессиональному коллективу!

26.07.2022 12:43:00 Ольга

Добрый день, Константин Викторович!
Спасибо, что лечили, помогали, поддерживали. С вами я стала сильнее, смелее, терпимее и мягче. Научилась доверять и верить. Несмотря на то, что в списке услуг нет пункта *исцеление души, на каком-то очень тонком, не видимом глазу и не обсуждаемом уровне, это происходит, медленно и неотвратимо.
Я очень хорошо понимаю ваших учеников — от вас совершенно не хочется уходить, а хочется учиться и впитывать как губка, знания и жизнь.

Пожалуйста, передайте мои слова благодарности Игорю Борисовичу:
— Мне сложно представить, я бы сказала не возможно, уровень вашей стрессоустойчивости и щедрости на доброту. Спасибо за ваши тёплые, заботливые руки и понимающий, сочувствующий, внушающий уверенность в себе и результате, взгляд. Своей энергетикой вы заполняете все пространство, не оставляя места страху, боли и сомнениям. Уверена, этой энергии сполна хватило бы на то, чтобы отапливать планету.

Считаю встречу с такими врачами, а главное людьми как вы, Константин Викторович и вы, Игорь Борисович — Даром, а себя настоящей счастливицей, ведь мое первое оперативное вмешательство, с последующим лечением, было проведено и обезболено Вами.
В знак своей благодарности я зажигаю новую звезду на небе, она всегда, согревая, будет освещать ваш путь и указывать только верное направление. Другого способа и единиц измерения благодарности не нашла).

С уважением, Ольга.

18.07.2022 13:19:00 Дина

27.06.2022 15:27:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником ularus_95

Константин Викторович, здравствуйте! Прошло ровно пол года после удаления эндометриодных очагов в брюшной полости, малом тазу и резекции кишки, чувствую себя прекрасно! Вчера была на узи, ни какой жидкости в полости нет, спустя 6 месяцев приема диферилина начали созревать фолликулы, со следующего месяца будем с супругом планировать беременность. ОООООЧЕНЬ Вам благодарны всей семьей, где бы сейчас я была если бы не ваши золотые руки и бесценный опыт борьбы с эндометриозом! Еще напишу Вам, расскажу как дела с планированием. Спасибо, чтор Вы есть!

27.06.2022 15:27:00 Лилия

Здравствуйте, ​ профессор Константин Викторович .Я хочу написать отзыв и выразить свою бесконечную благодарность Вам, Вашему невероятному профессионализму и дару ,благодаря которым ​вы спасли меня и спасаете пациентов, делая невозможное.
У меня был очень трудный путь после предыдущих оперативных вмешательств и осложнений ​ до того, как я попала к Вам и доверилась. Мне ​ предстояло сделать выбор хирурга после, того, что со мной уже происходило. Это было очень не просто. Были прогнозы ​ от сильных специалистов — это удалить все репродуктивные органы. Когда я слышала эти решения у ​ мнения в голове были мысли, что есть еще возможность сохранить органы ​ и я верила в это. Была назначена уже полостная ​ операция в другой клинике по квоте с удалением матки и маловероятно ​ сохранение яичника и выведением стомы на долгий срок.

Я молилась ​, добрые люди направили меня к Св. Луке Крымскому, я живу в Крыму и сразу ​ поехала к святым мощам просить о помощи и молиться, и со мной начали происходить чудеса. Когда ​ я увидела у Вас в инстаграме пост посвященный великому хирургу Св.Луке Крымскому я поняла, что высшие силы ​ ведут меня ​ к Вам. ​

В конце сентября Вы проделали серьезную и огромную работу для моего спасения и была ​ проведена сложнейшая ​ операция по поводу очень обширного эндометриоза ​ .Безмерно благодарю, что операция была лапароскопически !Это просто невероятно в моем случае. И сохранены мои репродуктивные органы ! ​ Не обошлось без стомы, но я уже тогда почувствовала свое исцеление и, что все позади. Ваш настрой​ и поддержка оказывали мне большую опору по дороге к полному выздоровлению и восстановлению. Я хорошо помню, как перед закрытием стомы Вы сказали мне очень ​ важные ​ слова, когда я приуныла, что ​ после обследования нельзя было проводить операцию по закрытию стомы ​, а надо было подлечить кишечник. Я держалась за эти слова и настроилась на выздоровление ). И я вернулась в клинику с хорошим результатом после лечения и Вы провели последнюю операцию по закрытию стомы. Когда я выписывалась из клиники у меня были очень хорошие ощущения, что у меня началась новая жизнь ​ ! Да так и есть сейчас!

Молюсь о Вас каждый день. Благодарю за мое выздоровление и новое качество жизни, Константин Викторович .
Храни Вас Господи!
​И конечно огромная благодарность всем врачам и мед.работникам ​ Швейцарской Университетской ​ клиники, которые мне очень помогали, заботились и поддерживали !

​Благодарю за помощь от всего сердца!

С Уважением, Лилия

18.05.2022 13:22:00 Екатерина Лепина

Здравствуйте, Константин Викторович! 5.05 в нашей семье произошло настоящее чудо ! Я родила девочку Аню .Родила с двумя анастомозами сама , без стимуляций, с небольшими разрывами 1-2 степени . Беременность наступила естественно без гормонов .Протекала хорошо и спокойно .Спасибо за ваши золотые руки! Два года назад писала на эту тему стих , вот сбываются мои мечты. Надеюсь моё послание будет вам в радость!
После ваших операций я написала молитву . со слезами на глазах и счастьем ,что осталась жива.

Спасибо ,Господи, за то, что я жива!
Спасибо, за дыханье ветерка.
За шум берёз,
За солнце, что ласкает облака.
Благодарю за интересный путь!
Казалась не по силам мне «игра»,
Но ты помог и я прошла.
Как яркий свет, в душе слова:
Спасибо, Господи , за то, что я жива.

Благодарю,что не услышала «звонок»,
Всему есть срок ,
Пройти урок.
Мои ошибки-не ошибки вовсе,
не провал,
А БЛАГО ВЫСШЕЕ,
что ты мне дал.
За Всё тебя благодарю!

Благодарю за счастье!
Что раньше мне казалось малым,
Стало вдруг большим.
Любовью сердце ты открыл
И отпустил дитя родное в творческий полёт,
Вслед вдохновением одарил.
За Всё тебя благодарю!

Благодарю за силу духа своего.
Ценю его.
Растёт со мною на пути и помогает мне препятствия пройти,
В любви и благодарности к тебе.

Спасибо,Господи, что каждый день ты открываешь мне глаза.
И катится от радости слеза за то, что я жива!
Душа проснулась.
Ожила и поняла,
Что миром красоты одарена.
И не одна.
Всегда со мною ты.
За Всё тебя благодарю!

Профессор, д.м.н. Пучков К.В.

Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, проктология, онкология.
Стаж: 32 года

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш, хирург Константин Пучков

Источник https://www.mediasphera.ru/issues/problemy-reproduktsii/2019/6/1102572172019061058

Источник https://www.puchkovk.ru/ginekologiya/endometrioz/medikamentoznoe-lechenie-endometrioza/

Источник