Лечение мерцательной аритмии сердца

Лечение мерцательной аритмии сердца

У здорового человека сердце размеренно сокращается и проводит электрических импульсов до 60-80 уд/мин с одинаковой периодичностью. При развитии некоторых сердечно-сосудистых заболеваний проводимость (ритмичность) нарушается, сокращения миокарда становятся несинхронными. Так развивается аритмия (фибрилляция предсердий) как довольно серьёзный сбой деятельности сердца, когда требуется безотлагательное проведение эффективных терапевтических действий.

При аритмии наблюдается высокая (зашкаливающая) пульсация ритма до 350-700 уд/мин, сокращение мышечных волокон предсердий в нестабильном порядке. Сердечная ткань начинает проявлять мерцание. Подача импульсов, прилегающих к сердцу, становится нерегулярной.

Заболеванием чаще страдают мужчины в возрасте 50-60 лет, когда начинают постоянно беспокоить негативные клинические проявления:

• мерцание предсердий;
• одышка;
• частое сердцебиение;
• присутствие нехватки воздуха;
• приступы удушья;
• чувство выпрыгивания сердца из груди наружу;
• повышение потливости;
• дрожь во всём теле;
• бледность покровов;
• сонливость;
• скачки АД свыше 150 мм/рт/ст либо меньше 90 мм/рт/ст, когда высок риск развития инсульта (аритмогенного шока).

Чем чаще начинает биться сердце, тем клинические симптомы проявляются ярче. К сожалению, многие пациенты постепенно привыкают жить с подобным ритмом сердечных сокращений, перестают обращать на это внимание и не торопятся с посещением врачей. Между тем постепенно развивается постоянная форма, когда, возможно, потребуется хирургическое лечение, чтобы избежать надвигающейся сердечной недостаточности. Одышка (главный признак) становится навязчивым как при физических нагрузках, так и в состоянии покоя.

Общие принципы лечения

Заболевание развивается в 2-х формах: парадигмальная, хроническая (постоянная). Это необходимо знать для того, чтобы понимать, что это такое и как лечить. При выборе тактики основная цель терапии – поспособствовать восстановлению и удерживанию сердечного ритма в допустимых пределах. При диагностировании хронической болезни главное не допустить ишемии мозга, проявлений приступов аритмии.

Главные направления лечения аритмии с целью удержания ритма сердца в норме:

• медикаменты;
• кардиоверсия (хирургическое лечение хронической формы), предполагающая вживление кардиостимулятора;
• катетерная абляция (малотравматичный метод) с небольшим надрезом в области предсердия, введением электродов через подключичную (бедренную вену), обезвреживанием зоны возникновения мерцания сердца в последующем.

Кардиостимулятор способствует повышению выносливости сердца, улучшения общего состояния. Но пациентам придется регулярно наблюдаться у кардиолога. В первые сутки после операции не вставать с постели и периодически обрабатывать швы, не допуская их расхождения, выделения сочащегося экссудата из ран.

Врачи не берутся гарантировать 100% положительные прогнозы при ответе на вопрос: как быстро избавиться от аритмии навсегда. Даже после проведения самых новых методик в лечении мерцаний предсердий. Но только правильно подобранная терапия позволит пациентам несколько продлить жизнь без приступов, добиться устойчивой ремиссии, избежать осложнений при диагностировании аритмии.

Лечение хронической формы

Хроническая форма изначально лечится медикаментами. Предполагаемая схема воздействия:

• лекарства для снижения скачущего АД, стабилизации сердечного ритма (Атенолол, Небилет, Анаприлин);
• средства для снятия возбудимости мышечных волокон предсердий (Кордарон, Аллапинин, Хинидин);
• гликозиды для улучшения работы сердца, ритмичности ударов (Коргликин, Дигоксин, Целанид);
• средства для разжижения крови, препятствия тромбообразования (Аспирин, Кардио Тромбо АСС, Кардиомагнил);
• блокаторы бета-рецепторов (Камкор, Коронал, Эгилок, Беталок);
• гликозиды (Дигоксин);
• мочегонные средства (Верошпирон, Индапамид);
• адреноблокаторы (Бисопролол, Метопролол);
• антагонисты кальция (Варфарин).

Если явно выражена тахисистолия, мерцание беспокоит в состоянии покоя, то дополнительно для пациентов применимы Ксилен, Теотард, Верапамил.

После приема некоторых лекарств (Аллапинин, Пропафенон, Дизопирамид, Хинидин) аритмия может начать резко рецидивировать, тогда назначаются дополнительные средства для блокировки проводимых импульсов – b-блокаторы (Дигоксин, Верапамил).

К сожалению, избавиться от заболевания в полном объёме невозможно. Лечение медикаментами мерцательной (постоянной) формы поспособствует лишь временному удержанию ритма сердца в пределах нормы. Если приступы с новой силой повторяются вновь, то возможно назначение:

• кардиостимулятора;
• оперативного лечения по введению катетера в легочную вену на периферии, прижиганию лазером активных сердечных мышц с последующим обезвреживанием антисептическими растворами.

Лечение аритмии в пожилом возрасте

Аритмия у пожилых людей чаще протекает хронически, поэтому основная цель лечения – удержать под контролем колебания сердечных сокращений. Назначаются медикаменты по определенной схеме, чтобы активные компоненты не накапливались в тканях организма и не приводили к приступам интоксикации. Пожилым людям при постоянном сердечном мерцании рекомендуется принимать препараты постоянно (курсами), даже если неприятные симптомы отсутствует, а ритм сердца вполне восстановлен:

• b-блокаторы;
• сердечные гликозиды (Верапамил, Дигоксин, Анаприлин, Кордарон, Хинидин, Новокаинамид);
• антикоагулянты (Варфарин).

Если эпизоды обострений проявляются постоянно, то показана установка кардиостимулятора. В дополнение – дыхательные упражнения для восстановления функций вегетативной (нервной) системы, насыщения кислородом тканей и клеток. Комплекс упражнений разрабатывается лечащим врачом. Основная цель – нормализовать обмен (подпитку) сердечной мышцы, предотвратить накопление холестерина в сосудах. Главное, постепенно увеличивать нагрузку, выполняя упражнения.

Отдельную помощь в лечении аритмии у пожилых людей оказывают народные методы, применение отваров из трав, ягод (шиповник, пустырник, боярышник, клюква). В питание важно включить цитрусовые, мёд, кисломолочные продукты, пшеницу (проросшие зерна).

Лечение пароксизмальной формы

При пароксизмальной форме аритмии цель лечения – немедленно купировать состояние, сопровождаемое сердечным мерцанием. Исключительно в условиях госпиталя проводится внутривенное введение:

• хлорида калия (4%);
• глюкозы (5%);
• инсулина (5 ед);
• Аспаркама;
• Панангина;
• Новокаинамида (10%);
• Кордарона;
• Строфантина в сочетании с физраствором.

При данной форме патологии требуется полный контроль за пациентами, проведение замеров давления через каждые 20 минут после введения медикаментов. Если с момента приступа прошло свыше 2 суток, то восстановить нормальный ритм сердца бывает опасно, поскольку высока вероятность развития тромбоэмболии, инсульта. Врачи проводят попытки восстановить сердечный ритм непрямыми антикоагулянтами (Фенилин, Варфарин).

Если частота ударов сердца свыше 120 уд/мин, то требуется блокировка проведения узлов, урежение ЧСС. Назначается Финоптин, Верапамил. Дополнительно (после урежения ЧСС) – Дизопирамид, Соталол, Новокаинамид, Хинидин.

Для восстановления синусового ритма эффективны Пропафенон, Амиодарон (с однократным приемом внутрь). При стабильном трепетании предсердий возможно проведение чреспищеводной стимуляции левого предсердия (если частота трепетания превышает 350 импульсов в минуту с длительностью более 30 секунд). Доказана эффективность электрической формы кардиоверсии с последующим введением внутривенно Реланиума.

Терапия пароксизма при аритмии – исключительно стационарная. Особенно, если данная форма появилась впервые и протекает свыше 7 суток подряд, когда высока вероятность развития тромбоэмболических осложнений, отека легких, инсульта.

Лечение по методу Неумывакина

Доктор Неумывакин считает, что провоцирует приступы трепетания предсердий нехватка калия (магния) в организме. Важно:

• пересмотреть питание (сделать менее калорийным), включить овощи, фрукты, крупы;
• исключить животные жиры, соль, провоцирующие повышение холестерина;
• стоит устранить прием алкоголя, крепкого чая;
• по утрам проводить физические занятия, больше (не спеша) ходить пешком;
• принимать витамины в составе с калием, магнием (Аспаркам, Панангин);
• пресекать стрессы, нервозность, нервное перенапряжение;
• бороться с лишним весом;
• кушать меньше, но чаще;
• не принимать лекарства без назначения врачей.

Советы простые, но позволяют улучшить работу сердечной мышцы.

Больные часто спрашивают: можно ли полностью вылечить аритмию, мерцание предсердий? Конечно, от сильного трепета предсердий избавиться в одночасье невозможно. Важно держать ситуацию под контролем, чаще советоваться с врачом-кардиологом, ведь периодичность (частотность) приступов зависит от многих факторов, обстоятельств в жизни.

Как снять в домашних условиях

На начальном этапе устранить приступ вполне можно своими силами. Хорошо справляется с мерцанием сердца ядовитый олеандр, если сочетать с сердечными гликозидами (мята, боярышник, пустырник, адонис, иван-чай, земляника, виноград, репа). Как самостоятельно снять приступ аритмии? В помощь – действующие рецепты:

1. Тысячелистник (свежий сок). Пить по 1 ст.л. 2 раза в сутки, запивая свежей водой (100 мл). Курс терапии – 60 дней.
2. Травы (календула, цикорий, мята, донник, шиповник), чтобы нормализовать ритмичность сердечных выбросов. 2 ст.л. сбора залить кипятком (1 стакан), настоять, принимать понемногу в течение дня.
3. Каштан конский. Плоды истолочь, залить спиртом (лучше медицинским, 300мл), настоять 20 дней в темном месте. Принимать на ночь по 9-10 капель до 6 месяцев подряд.

На заметку! Домашние снадобья хорошо устраняют приступы аритмии сразу при изначальных проявлениях, улучшают самочувствие спустя 2-3 недели. Но принимать трави нужно постоянно, вплоть до 1-2 лет подряд, чередовать в виде сборов между собой, иначе приступы в любое время могут возвратиться вновь.

Аритмия сама по себе не смертельно опасна, но во время приступа приводит к болезненности, чувству жара (сдавливания) в грудной клетке, вероятности образования тромбоэмболии легочной артерии (сосудов мозга), митрального стеноза, гипертрофии миокарда. Опасность – в осложнениях (аритмогенный шок, отек легких, инфаркт, инсульт). Обернуться смертельным исходом может пароксизмальная форма либо инсульт ишемический в случае выстрела тромба в сосудах мозга.

Меры профилактики

В качестве профилактики пациентам советуется постоянно (курсами) принимать антиагреганты и антикоагулянты, хотя кровоизлияние в головной мозг или геморрагический инсульт может произойти даже на фоне данных препаратов. Главное, держать под контролем показатели сердечных выбросов, своевременно проводить коррекцию антикоагулянтами.

Даже с хронической разновидностью заболевания иногда удается компенсировать недуг и жить полноценной жизнью. Прогноз в первую очередь зависит от провоцирующих факторов, приведших к аритмии. При инфаркте миокарда, кардиосклерозе купировать трепетание сердца удается не всегда. Исход может оказаться крайне неблагоприятным. Хотя регулярный прием препаратов может улучшить прогноз, продлить жизнь пациентам. Больным важно беречься, не допускать нагрузок на сердце, резкой смены климата и перегрева на солнце. Знать, как правильно оказать первую помощь в период приступов и чаще обращаться за советами к лечащему кардиологу.

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) — симптомы и лечение

Что такое мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Меркушина Дениса Евгеньевича, онколога со стажем в 13 лет.

Над статьей доктора Меркушина Дениса Евгеньевича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Онколог Cтаж — 13 лет
Онкологический диспансер на Гагарина
Дата публикации 14 февраля 2018 Обновлено 26 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) — нарушение ритма работы сердца, при котором отсутствует механическая систола предсердий и имеет место хаотичная электрическая активность их миокарда, состояние сопровождается нерегулярными сокращениями желудочков и гемодинамическими расстройствами.

Признаки фибрилляции предсердий на ЭКГ:

1. отсутствие четко выраженных зубцов Р с их замещением волнами фибрилляции (ff) с различной амплитудой и частотой от 350 до 600 в минуту. Наиболее четко изменения регистрируются в 1 грудном отведении (V1);
2. нерегулярные интервалы R-R.

Распространенность фибрилляции предсердий в общей популяции населения составляет от 1 до 2%.

В большинстве случаев развитие фибрилляции ассоциировано с органической патологией органов сердечно-сосудистой системы, создающих субстрат для сохранения фибрилляции, однако появление данного симптомокомплекса не всегда укладывается в какую-либо нозологическую категорию, в такой ситуации говорят об изолированной фибрилляции предсердий.

Строение и физиология сердца:

Заболевания, способствующие возникновению мерцательной аритмии

Среди ассоциированных с данной патологией заболеваний выделяют:

• гипертоническую болезнь;
• поражение и пороки развития клапанного аппарата сердца;
• врожденные пороки сердца;
• хроническую ишемическую болезнь сердца и перенесенный острый инфаркт миокарда;
• выраженную хроническую сердечно-сосудистую недостаточность (2 стадии, II-IV ФК);
• различные варианты кардиомиопатии и кардиомиодистрофии (в том числе токсическую и алкогольную);
• гипер- и гипотиреоз;
• нарушение углеводного обмена и сахарный диабет 1 и 2 типа;
• ожирение;
• синдром Пиквика (возникновение апноэ во сне);
• хроническую болезнь почек.

Факторы образа жизни, способствующие возникновению мерцательной аритмии

Провоцировать возникновение фибрилляции предсердий могут и некоторые лекарственные препараты, наркотические вещества, курение табака, нервно-психическое перенапряжение, оперативные вмешательства на сердце, удар электрическим током, наличие ВИЧ-инфекции.

Чем опасна фибрилляция предсердий

Нарушение может приводить к развитию хронической сердечной недостаточности. Непоследовательное сокращение камер сердца способно значимо влиять на гемодинамику. Отсутствие скоординированного сокращения предсердий может снижать сердечный выброс примерно на 10 %. Такое снижение обычно хорошо переносится, кроме случаев с повышением частоты сокращений желудочков, когда ритм становится слишком частым (например, более 140 ударов/минуту) или когда у пациентов исходно имеется пограничный или сниженный сердечный выброс. В таких случаях может развиться сердечная недостаточность.

Развитие острого нарушения мозгового кровообращения. Риск развития ишемического инсульта составляет 1,5 % у лиц 50—59 лет и 23,5 % у лиц 80—89 лет. Особенно опасной является пароксизмальная фибрилляция предсердий с частыми срывами синусового ритма. Риск развития тромбоза церебральных сосудов особенно увеличивается в период срыва и восстановления синусового ритма. Выделяют т. н. атеротромботический подтип острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы мерцательной аритмии

При фибрилляции предсердий отсутствует их эффективная механическая систола. При этом желудочки наполняются преимущественно пассивно за счет градиента давления между полостями сердца в период диастолы. В условиях увеличенной частоты сердечных сокращений не происходит достаточного наполнения желудочков, что приводит к гемодинамическим расстройствам различной степени выраженности.

Пациенты предъявляют жалобы на сердцебиение, чувство перебоя в ритме работы сердца, снижение работоспособности, повышенную утомляемость, одышку и сердцебиение при привычной ранее нагрузке. Кроме того, могут усугубляться симптомы уже существующих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Патогенез мерцательной аритмии

Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, а также состояния, характеризующиеся повышенной активностью РААС, вызывают структурное ремоделирование стенок предсердий и желудочков —пролиферацию и дифференцировку фибробластов в миофибробласты, синтез волокон соединительной ткани и развитие фиброза. Процессы ремоделирования камер сердца приводят к неоднородности проведения потенциала действия и к диссоциации сокращения мышечных пучков. При этом нарушается механическая систола предсердий и создаются условия для персистенции этого патологического состояния. [1]

Желудочки производят ненеритмичные сокращения, в итоге кровь задерживается в предсердиях, их объем увеличивается. Уменьшение наполнения желудочков, их частое сокращение, а также отсутствие эффективного сокращения предсердий могут приводить к снижению сердечного выброса и выраженным гемодинамическим расстройствам.

Из-за того, что кровоток в предсердиях замедляется из-за нарушения их механической систолы, а также из-за турбулентного перемешивания крови образуются тромбы, преимущественно в ушке левого предсердия.

Классификация и стадии развития мерцательной аритмии

Клинически различают несколько форм мерцательной аритмии, в зависимости от которых определяется тактика ведения пациента:

Форма мерцательной аритмии	Описание
Впервые выявленная фибрилляцию предсердий	любой впервые возникший эпизод фибрилляции независимо от его причин и длительности
Пароксизмальная форма	периодические эпизоды фибрилляции предсердий длительностью до 7 суток с самопроизвольным прекращением
Персистирующая форма	эпизоды продолжительностью более 7 суток без самопроизвольного прекращения
Длительно персистирующая форма	эпизоды фибрилляции предсердий длятся более 1 года
Постоянная форма	присутствует постоянно

В зависимости от присутствия искусственного клапана и поражений клапанного аппарата выделяют клапанную и неклапанную форму мерцательной аритмии.

Осложнения мерцательной аритмии

Чем опасна фибрилляция предсердий:

• Развитием хроническойсердечной недостаточности. Непоследовательное сокращение камер сердца влияет на движение крови в сосудистом русле. Отсутствие скоординированного сокращения предсердий может снижать сердечный выброс примерно на 10 %. Такое снижение обычно хорошо переносится, кроме случаев с повышением частоты сокращений желудочков, когда ритм становится слишком частым (например, более 140 ударов/минуту) или когда у пациентов исходно имеется пограничный или сниженный сердечный выброс. В таких случаях может развиться серьёзное осложнение мерцательной аритмии — сердечная недостаточность.
• Развитием острого нарушения мозгового кровообращения. Риск развития ишемического инсульта составляет 1,5 % у лиц 50—59 лет и 23,5 % у лиц 80—89 лет [9] . Особенно опасной является пароксизмальная фибрилляция предсердий с частыми срывами синусового ритма. Риск развития тромбоза церебральных сосудов особенно увеличивается в период срыва и восстановления синусового ритма.

Таким образом, наблюдается тесная связь мерцательной аритмией с инсультом и сердечной недостаточностью.

Диагностика мерцательной аритмии

Обязательный минимум диагностики включает:

• ОАК;
• ОАМ;
• общеклиническое биохимическое исследование крови;
• определение общего холестерина и ЛПНП;
• проведение реакции Вассермана;
• определение АЧТВ, ПВ и коагулография для оценки готовности цельной крови к тромбообразованию;
• определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg) в крови;
• определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту в крови;
• определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и 2;
• МНО при терапии варфарином;
• определение группы крови и резус-фактора;
• ЭКГ;
• холтеровское мониторирование ЭКГ, особенно при подозрении на наличие пароксизмальной фибрилляции предсердий;
• проведение ЭХО-КС для оценки функционального и анатомического состояния сердца;
• рентгенографию легких;
• плановую консультацию кардиолога.

Могут применяться дополнительные методы обследования:

• чрезпищеводная ЭХО-КС;
• стресс-эхокардиография со стимуляцией добутамином;
• коронароангиография;
• дуплексное УЗИ сосудов шеи;
• ультразвуковое дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей;
• внутрисердечное электрофизиологическое исследование;
• определение Т4 свободного и ТТГ;
• КТ и МРТ исследование органов грудной клетки и др. в зависимости от клинической ситуации. [2]

Лечение мерцательной аритмии

Экстренная помощь пациентам с острым приступом мерцательной аритмии

При впервые возникшем эпизоде фибрилляции предсердций каждому пациенту показана госпитализация в стационар круглосуточного пребывания. Госпитализация также показана пациентам с длительностью приступа более 24 часов.

Некоторой части пациентов с нечастыми пароксизмами фибрилляции предсердий допустимо самостоятельно принимать от 450 до 600 мг. Пропафенона однократно (терапия “таблетка в кармане”). Стоит отметить, что такой подход допустим лишь в случае эффективности и безопасности, проверенной при госпитализации.

Как вести себя в случае эпизода нарушения ритма

При возникновении одышки, головокружения, потере сознания, давящей боли за грудиной на фоне приступа самому пациенту или сопровождающему обязательно необходимо вызвать бригаду неотложной помощи.

Целями лечения мерцательной аритмии является:

1. профилактика тромбососудистых осложнений;
2. улучшение клинического прогноза;
3. уменьшение симптомов заболевания и улучшение качества жизни пациента;
4. уменьшение частоты госпитализаций.

Профилактика рисков формирования тромбов

Первостепенной задачей терапии фибрилляции предсердий является профилактика тромбососудистых осложнений.

При наличии патологии со стороны венозной системы нижних конечностей пациент должен быть проконсультирован сосудистым хирургом.

Чтобы снизить готовность тромбов к тромбообразованию, применяются прямые и непрямые антикоагулянты.

Показания для антикоагулянтной терапии и выбор препарата определяются риском тромбоэмболии, который рассчитывают по шкале CHADS₂. Если сумма баллов по шкале CHADS₂ ≥ 2, то при отсутствии противопоказаний показана длительная терапия пероральными антикоагулянтами. Однако антикоагулянтная терапия опасна кровотечениями. Для оценки риска данного осложнения разработана шкала HAS-BLED. Сумма баллов ≥ 3 указывает на высокий риск кровотечения, и применение любого антитромботического препарата требует особой осторожности.

К антикоагулянтам непрямого действия относится антагонист витамина К варфарин. Препарат относится к группе антиметаболитов и нарушает синтез в печени X фактора свертывания.

К прямым антикоагулянтам относят гепарин и низкомолекулярные препараты гепарина (фраксипарин, эноксапарин и др.). Перевод пациентов с непрямого антикоагулянта на прямой рекомендован при необходимости хирургического лечения в связи с удобством коррекции терапевтического диапазона дозы.

К новым непрямым антикоагулянтам относят препараты прямые ингибиторы тромбина (дабигатран) и ингибиторы Xа фактора свертывания крови (препараты из группы ксабанов — апиксабан, ривароксабан, эдоксабан). Препараты обладают эффективностью, сопоставимой с приемом варфарина при минимуме гемморагических осложнений. Доказательная база у препаратов существует на данный момент только по проблеме неклапанной фибрилляции предсердий. Эффективность препаратов относительно клапанной фибрилляции предсердий в настоящее время является предметом клинических исследований. Поэтому при наличии врожденной и приобретенной патологии клапанного аппарата и наличии искусственного клапана сердца единственным препаратом из группы антикоагулянтов по-прежнему остается варфарин.

Восстанавливать или не восстанавливать синусовый ритм

Выбор стратегии ведения проводится индивидуально. Учитывается возраст пациента, выраженность симптомов фибрилляции предсердий, наличие структурной патологии миокарда, физическая активность.

Удержание стабильного сердечного ритма

Длительная терапия фибрилляции предсердий предполагает выбор стратегии — поддержания синусового ритма или контроля частоты сокращений сердца.

При пароксизмальной фибрилляции возможно рассмотреть тактику поддержания синусового ритма.

При персистирующей и постоянной форме, пожилом возрасте, низкой физической активности и удовлетворительной субъективной переносимости фибрилляции большинство специалистов склоняются к тактике контроля ЧСС, т. к. восстановление синусового ритма и его последующий срыв сопровождаются изменениями реологических свойств крови и повышенным риском внутрисосудистого тромбообразования, а тактика поддержания синусового ритма не улучшает отдаленный прогноз у пациентов.

Контроль ЧСС

Стратегия контроля частоты сердечных сокращений предполагает регулярный прием частотоурежающих препаратов из группы сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторов, блокаторов Са++ каналов и антиаритмиков III класса (амиодарон, дронедарон), а также используются их комбинации.

При подборе препаратов важно знать, есть ли у пациента трепетание предсердий. Это нарушение часто сочетается с фибрилляцией. Если доктор не учтёт это сочетание при подборе терапии, препараты будут воздействовать только на фибрилляцию, а трепетание сохранится. Это чревато развитием сердечной недостаточности: трепетание приводит к нему быстрее, чем фибрилляция.

Сегодня не существует точного ответа на вопрос о целевом уровне ЧСС при фибрилляции предсердий. Клинические и методические рекомендации основаны на мнении экспертов в области кардиологии.

Первоначально рекомендуется снизить частоту сокращения желудочков до уровня менее 110 ударов в покое и при физической нагрузке. Если урежение частоты сокращения желудочков не приводит к исчезновению ограничений физической активности, то целесообразно снизить частоту их сокращений до 60-80 в покое и 90-115 в минуту при физической нагрузке.

Сердечные гликозиды в большинстве случаев назначаются пожилым пациентам с низкой физической активностью, при тенденции к артериальной гипотонии. Наиболее распространенным препаратом является дигоксин, который принимается ежедневно в дозе 1/2 — 1/4 тб. в сутки.

Из бета-адреноблокаторов применяются:

• Метопролола сукцинат с модифицированным высвобождением в среднетерапевтической дозе 100-200 мг однократно в сутки;
• Бисопролол 2,5-10 мг однократно в сутки;
• Карведилол 3,125-25 мг. 2 раза в сутки;
• Атенолол 25-100 мг. однократно в сутки;

Среди недигидроперидиновых антагонистов Са++ назначают:

• Верапамил суточного распределения (Изоптин СР) 240 мг. 2 раза в сутки с интервалами по 12 часов;
• Дилтиазем 60 мг. 3 раза в сутки;

Из антиаритмиков III класса используют:

• Амиодарон (Кордарон) 100-200 мг. один раз в сутки;
• Дронедарон (Мультак) 400 мг. 2 раза в сутки;

Имеются клинические данные об эффективности омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в комплексной терапии фибрилляции предсердий, в частности эйкозапентаеновой и докозагексаеновой. По данным многоцентровых плацебо-контролируемых клинических исследований FORWARD и OPERA, доказано влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на снижение риска внезапной смерти и общую летальность пациентов, имеющих хроническую сердечную недостаточность, и пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда. [3]

По данным исследования GISSI-Prevenzione, назначение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот позволяет снизить рецидивы фибрилляции предсердий уже через 3 недели от старта терапии. Максимальный эффект наблюдается через год непрерывного приема препарата. [4]

Стратегия контроля синусового ритма не исключает стратегию контроля частоты сердечных сокращений. Уменьшение частоты желудочковых сокращений до целевого уровня позволяет уменьшить клиническую симптоматику фибрилляции предсердий во время неизбежных срывов ритма работы предсердий.

Тактика контроля ритма не имеет существенного преимущества перед тактикой контроля частоты сокращений сердца в плане прогноза сердечно-сосудистой смертности, однако значительно уменьшает выраженность клинической симптоматики, возникающей при данном заболевании.

Препараты для восстановления синусового ритма

Для поддержания синусового ритма при фибрилляции предсердий рекомендуется применение следующих препаратов:

• Амиодарон (кордарон);
• Дроненадор (мультак);
• Дизопирамид (ритмодан);
• Этацизин;
• Аллапинин;
• Морацизин (Этмозин);
• Пропафенон (Пропанорм, Ритмонорм);
• Соталол (Соталекс);
• Флекаинид (не зарегистрирован на фармрынке в РФ на данный момент).

При развившемся пароксизме фибрилляции предсердий синусовый ритм восстанавливается спонтанно самостоятельно в течение нескольких часов или суток (до 7 суток).

При выраженной клинической симптоматике заболевания, а также если в дальнейшем будет выбрана стратегия поддержания синусового ритма, необходима медикаментозная кардиоверсия.

Для профилактики тромбососудистых осложнений пациенту предлагается прием 500 мг. ацетилсалициловой кислоты (кишечнорастворимую таблетку необходимо разжевать перед приемом) или 2 тб. (150 мг) клопидогрела.

• У пациентов с выраженным органическим поражением сердца (ИБС, ХСН, выраженная ГЛЖ и др.) медикаментозную кардиоверсию рекомендуется выполнять в/в капельным введением амиодарона.
• Новокаинамид 500-1000 мг. (5-10 ампул) в/в медленно на 20 мл. изотонического раствора или в/в капельное введение или в/вкапельно — 500–600 мг. (5-6 ампул) на 200 мл. физраствора за 30 мин. В связи с возможностью снижения АД его нужно вводить в горизонтальном положении больного, имея рядом приготовленный шприц с 0,3-0,5 мл 1% раствора фенилэфрина (мезатона).
• Возможен пероральный прием новокаинамида для самостоятельной помощи при купировании пароксизма мерцательной аритмии, при условии, что безопасность данного метода была проверена предварительно в стационаре: 1–1,5 г. (4-6 тб) однократно. Через 1 ч (при отсутствии эффекта) еще 0,5 г (2 тб.) и далее каждые 2 ч по 0,5–1 г (до купирования пароксизма). Максимальная суточная доза – 3 г (12 таблеток).
• Пропанорм или ритмонорм вводятся в/в 2 мг/кг (4-6 ампул) на 10-15 мл. физраствора в течение 5 мин. Возможен прием в таблетированной форме — 2 тб. по 300 мг.

Электрическая кардиоверсия

Электрическая кардиоверсия постоянным током быстро и эффективно переводит фибрилляцию предсердий в синусовый ритм. Предпочтение данному виду восстановления синусового ритма отдается при нестабильной гемодинамике (нарастающим симптомам хронической сердечной недостаточности) и появлению ишемии миокарда по ЭКГ/ЭХО-КС.

Радиочастотная катетерная абляция

Радиочастотная абляция — действенный метод восстановления и поддержания синусового ритма. Эффективность этого метода лечения при фибрилляции предсердий составляет до 74 % [10] . Терапевтический эффект достигается за счет точечного воздействия на аритмогенные зоны сердца током высокой частоты (радиочастотная энергия) с температурой 40-55 градусов .

Данные о выполнении радиочастотной абляции в терапии первой линии у пациентов с фибрилляцией предсердий остаются противоречивыми, в то время как у пациентов с рецидивирующей фибрилляцией эта процедура является максимально оправданной и эффективной.

Выявлены неблагоприятные факторы, увеличивающие частоту рецидивов после проведения данной процедуры : дилатация левого предсердия, возраст старше 65 лет, длительность заболевания, количество ранее проведенных процедур, а также недостаточность аортального и митрального клапанов.

Виды оперативного вмешательства при мерцательной аритмии

При мерцательной аритмии применяются хирургические методы лечения. Одним из вариантов является операция типа «лабиринта» Кокса. Суть операции заключается в изоляции задней стенки левого предсердия, каватрикуспидального и кавакавального перешейка и исключение из кровотока устья левого предсердия. Таким образом, операция создает электрический лабиринт ходов для распространения возбуждения, через которые импульс из синоатриального узла находит путь к предсердножелудочковому узлу, предотвращая формирование волн «re-entry». Операции типа “лабиринт” Кокса в основном использовались у пациентов, подвергающихся другим открытым операциям на сердце. Выполнение подобных сочетанных операций при мерцательной аритмии приводит к уменьшению рецидивов фибрилляции, трепетания предсердий и предсердных тахикардий, однако не влияет на общую смертность. Отбор пациентов на подобные методы хирургического лечения должен осуществляться на мультидисциплинарном консилиуме специалистов.

Хирургическая изоляция ушка левого предсердия выполнялась кардиоторакальными хирургами в течение нескольких десятилетий, однако проспективные рандомизированные исследования влиянии на частоту развития ишемического инсульта у пациентов после хирургического лечения в настоящее время отсутствуют.

Прогноз. Профилактика

Пароксизмальная и персистирующая формы фибрилляции предсердий могут оказаться, поводом для освобождения от труда с выдачей листка нетрудоспособности. Ориентировочный срок для освобождения от труда с целью купирования приступа — 7-10 дней; для подбора противорецидивной терапии требуется в среднем от 7 до 18 дней. [6] Критериями закрытия листка временной нетрудоспособности являются:

• нормализация синусового ритма или достижение целевого уровня ЧСС 80 или 110 в минуту в случае выбора стратегии ЧСС контроля (в зависимости от наличия симптомов);
• достижение целевого уровня МНО при лечении антагонистом витамина К (2-3, оптимально 2,5);
• отсутствие сердечной декомпенсации;
• отсутствие тромбоэмболических осложнений;
• отсутствие осложнений в виде кровотечений на фоне приема непрямых антикоагулянтов;
• улучшение показателей качества жизни по опроснику SF-36 и шкале EHRA. [7]

Список литературы

1. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. (October 2010). «Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC)». Eur. Heart J. 31 (19): 2369–429
2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2012 г. № 1622н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при фибрилляции и трепетании предсердий»
3. Nodari S., Manerba A., Madureri A., et al. Effects of polyunsaturated fatty acids n-3 in the prophylaxis of atrial fibrillation relapses after external electric cardioversion. Eur. Heart J., 2006; 27, 887
4. GISSI-Prevenzione Investigators Dietary supplementationwith n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E aftermyocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Lancet 1999; 354 (9177): 447-455
5. Родионов В.А., Антонченко И.В., Егай Ю.В., Попов С.В. Влияние Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на электрофизиологию предсердий у пациентов с фибрилляцией предсердий — кардиоваскулярная терапия и профилактика. Москва, 2008
6. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10) от 21.08.2000 г. N 02-08/10-1977П
7. Приказ от 28 декабря 2012 г. N 1622н об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при фибрилляции и трепетании предсердий
8. Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 17 декабря 2015 г. N 1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (с изменениями и дополнениями)
9. Arboix A. Cardiovascular risk factors in patients aged 85 or older with ischemic stroke. // Clin neurol neurosurg, 2006. – Vol. 108. – P. 638–643.
10. Radiofrequency Ablation for Atrial Fibrillation. A Guide for Adults // Eisenberg Center at Oregon Health & Science University, 2009.

Источник https://medcentrls.ru/articles/kardiologiya/12657-lechenie-mertsatelnoy-aritmii-serdtsa.html

Источник https://probolezny.ru/mercatelnaya-aritmiya/

Источник