Текст книги Судебная медицина

 

Текст книги «Судебная медицина»

Судебно-медицинская травматология – один из наиболее важных и сложных разделов судебной медицины. Сущность его составляет учение о повреждениях и смерти от различных видов внешнего воздействия на человека.

Травма является ведущей причиной насильственной смерти и среди структуры всей смертности занимает третье место (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний), а в возрасте 14–45 лет – даже первое.

Для судебных медиков важность травмы не исчерпывается тем, что она часто приводит к смерти и является, таким образом, объектом судебно-медицинской экспертизы. Не менее важно и то, что каждый вид травмы имеет присущие ему признаки и закономерности развития, знание которых необходимо для правильного и объективного разрешения вопросов, ставящихся правоохранительными органами перед судебно-медицинским экспертом.

В настоящих лекциях будут рассмотрены принципиальные основы общей и наиболее актуальные вопросы частной судебно-медицинской травматологии. Их знание позволит начинающему юристу обдуманно и максимально эффективно организовывать разбирательства по соответствующим категориям дел, а также в полной мере использовать при этом судебно-медицинские экспертные возможности.

ЛЕКЦИЯ 1
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ

Травматология (от греч. trauma – рана, повреждение и logos – учение) – есть учение о повреждениях, их диагностике, лечении и профилактике.

Вопросы травматологии активно изучаются не только врачами, оказывающими медицинскую помощь (травматологами, нейрохирургами, офтальмологами, стоматологами и др.), но и судебными медиками.

Но аспекты изучения травм врачами-клиницистами и судебными медиками различны, и эта разница предопределяется прежде всего особенностями целей и задач, стоящих перед представителями различных отраслей медицины.

В задачи оказывающего медицинскую помощь клинициста входит: установление диагноза, выбор наиболее рационального метода лечения и осуществление его, с тем чтобы осталось как можно меньше вредных последствий от травмы; а также разработка и проведение мероприятий по профилактике травматизма.

Задачи судебно-медицинского эксперта иные. Он должен: установить наличие повреждения; определить его характер и объем, степень влияния повреждения на здоровье пострадавшего; выявить фактор внешней среды, который вызвал повреждение; решить вопрос о механизме повреждающего воздействия; выяснить, есть ли причинная связь (прямая или опосредованная) между воздействием внешнего фактора и расстройством здоровья (и смертью) пострадавшего; установить давность повреждения, а если повреждений несколько, то решить вопрос о последовательности их возникновения.

В зависимости от обстоятельств происшествия перед судебномедицинским экспертом могут ставиться и другие вопросы.

Все многочисленные факторы внешней среды, которые могут вызывать и вызывают повреждения, можно разделить на 4 группы (в зависимости от их природы).

1. ФИЗИЧЕСКИЕ. В силу своей многочисленности и разнородности внешние факторы физической природы объединяют в одну совокупность лишь в теории. На практике же физические факторы всегда воспринимают дифференцировано, как:

– механические (например, тупые и острые предметы);

– термические (высокая и низкая температура);

– электрические (техническое и атмосферное электричество);

– иные физические (например, высокое или низкое давление (барометрические), электромагнитные поля).

2. ХИМИЧЕСКИЕ, вызывающие отравление или химический ожог.

3. БИОЛОГИЧЕСКИЕ (ядовитые животные, растения, микроорганизмы).

4. ПСИХИЧЕСКИЕ, которые, в том числе, могут вызвать психическое расстройство и психосоматическую патологию. Косвенным подтверждением этому, в частности, является то, что закон (ст. 111 УК РФ) относит причиненное психическое расстройство к признакам вреда здоровью.

На одноименные группы делятся и вызываемые соответствующими факторами повреждения (травмы): механическая травма; термическая травма; электротравма; баротравма; химическая травма; биологическая травма; психическая травма.

Причиной насильственной смерти людей чаще всего является воздействие механических факторов (то есть механическая травма). Среди структуры всей смертности механическая травма занимает третье место (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний), а в возрасте 14–45 лет – даже первое. Это является отражением распространенности различного рода внешних факторов и форм взаимодействия людей между собой и окружающей средой.

ПОНЯТИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

С медицинских позиций повреждением считается нарушение анатомической целости и/или функции органов (или тканей), возникшее по причине внешнего воздействия.

Другими словами, повреждение может существовать либо в форме нарушения анатомической целости, либо в форме нарушения функции. Но в диалектическом смысле структура и ее функция едины, поскольку «телесные» функции всегда имеют некий материальный (морфологический) субстрат и нарушить одно без нарушения другого практически невозможно.

Последствием воздействия какого-либо внешнего фактора на организм человека может быть не только телесное повреждение, но также и расстройство психической деятельности человека (как функции головного мозга).

Таким образом, правильнее думать, что повреждение может проявляться преимущественно (или первично состоять) в нарушении анатомической целости или в нарушении функции. Соответственно можно говорить о существовании преимущественно (первично) анатомических или преимущественно (первично) функциональных повреждений.

Читать статью  Клиника «Медицина для Вас» Москва

Примеры преимущественно анатомических и преимущественно функциональных повреждений.

Преимущественно анатомические повреждения возникают тогда, когда сила, с которой действует какой-либо механический фактор, превышает пределы прочности тканей или органов.

Негативное воздействие на человека могут оказывать одновременно несколько внешних факторов, имеющих одинаковую или различную природу. Адекватному и единообразному отражению таких вариантов травм в медицинских и судебно-медицинских документах способствует существование двух классификаций повреждений.

Первая классификация предполагает разделение неединичных травм на ОДНОРОДНЫЕ (складывающиеся из неединичных (нескольких) повреждений, которые возникли по причине воздействия одного внешнего фактора или нескольких, имеющих одинаковую природу (например, механических)) и КОМБИНИРОВАННЫЕ (складывающиеся из неединичных (нескольких) повреждений, которые возникли по причине действия двух или более различных по природе повреждающих факторов (например, одновременно – механического и термического)).

Вторая – позволяет отразить общую распространенность преимущественно анатомических повреждений на теле пострадавшего. На этом основании повреждения разделяют на:

ИЗОЛИРОВАННЫЕ (то есть не выходящие за пределы одного участка тела, одного внутреннего органа или одного сегмента опорно-двигательного аппарата);

МНОЖЕСТВЕННЫЕ (затрагивающие два и более органа одной полости (одной функциональной направленности) или два и более сегмента опорно-двигательного аппарата);

СОЧЕТАННЫЕ (затрагивающие два и более органа разных полостей (разной функциональной направленности) либо внутренний орган и опорно-двигательный аппарат).

В судебной медицине используется также классификация повреждений, учитывающая их распространенность по глубине, точнее по виду, поврежденных тканей:

– повреждения мягких тканей;

– повреждения костей и суставов;

– повреждения внутренних органов;

Повреждение в том смысле, который вложен в его определение, причиняется ЖИВОМУ человеку. На практике, тем не менее, повреждения могут причиняться и мертвому телу. В этих случаях их называют посмертными повреждениями. Посмертные повреждения всегда носят анатомический характер, ибо, когда человек мертв, его организм не функционирует.

Повреждения трупу могут причиняться умышленно, неосторожно или случайно.

Умышленные посмертные повреждения можно разделить на повреждения, причиняемые с криминальными целями, и на повреждения без криминальных целей.

Умышленные посмертные повреждения с криминальными целями.

В жизни встречаются случаи, когда преступник, уже лишив жизни свою жертву, продолжает причинять ей повреждения, либо повреждения уже мертвому телу причиняются иным лицом, которое, например, не догадывалось о наступлении смерти пострадавшего.

Относительно нередкими являются расчленения трупов с целью сокрытия преступления; при этом отдельные части трупа укрываются в различных местах.

Умышленные посмертные повреждения без криминальных целей.

Такие повреждения обязательно возникают при судебномед.ицинском или патологоанатомическом исследовании трупа, при изъятии из трупа крови, кожи и других тканей или органов с целью их использования для трансплантации. Все подобные случаи имеют место уже после врачебной констатации смерти. При обнаружении подобных повреждений вопрос об определении их возможного прижизненного происхождения не встает, поскольку эти действия оформляются соответствующими документами.

Посмертные повреждения могут возникать, как показывает экспертная практика, при реанимационных мероприятиях, продолжающихся и после наступления биологической смерти (например, переломы грудины, ребер). В подобных случаях, определяя прижизненность/посмертность травм, эксперт испытывает значительные трудности, поскольку морфологически повреждения, причиненные непосредственно после наступления биологической смерти, почти ничем не отличаются от прижизненных.

Случайные посмертные повреждения.

Подобные повреждения могут возникать при недостаточно осторожном обращении с трупом, например, во время его транспортировки в морг.

Посмертные повреждения могут причиняться трупу при нахождении его в воде от ударов о камни или другие предметы, а также животными, насекомыми, рыбами.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИЖИЗНЕННЫХ И ПОСМЕРТНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Общий принцип дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных повреждений заключается в поиске и установлении изменений в органах и тканях, обусловленных функционированием живого организма после причинения повреждения, являющихся реакцией на травму.

Эти изменения вызываются, прежде всего, деятельностью сердечно-сосудистой системы, а также обменными процессами, характерными для живого организма.

Казалось бы, что если обнаруживаются такие изменения, то вопрос о прижизненности травмы должен решаться однозначно. На самом деле это не всегда так, особенно если повреждения причиняются незадолго до наступления смерти, в момент ее и вскоре после смерти. Это объясняется тем, что органы и ткани организма человека обладают так называемой способностью «переживания», то есть способностью к «автономной» жизни в течение определенного времени после наступления биологической смерти человека (организма в целом). Данный феномен, кстати, позволяет в течение определенного времени пересаживать отдельные ткани и органы от мертвого донора к живому реципиенту.

Пережившие своего «хозяина» ткани в течение определенного времени могут реагировать на травму так же, как ткани живого человека. Универсальной ответной реакцией организма на любые виды деструктивного воздействия является ВОСПАЛЕНИЕ – комплекс специфических изменений (покраснение, отек) в очаге травмы.

Поскольку любое механическое повреждение (исключая поверхностные ссадины) сопровождается повреждением кровеносных сосудов, то обязательным их следствием является кровотечение, выраженность которого, в том числе, зависит от калибра и количества поврежденных сосудов, продолжительности жизни после травмы. Поэтому наличие ПРИЗНАКОВ (СЛЕДОВ) КРОВОТЕЧЕНИЯ И КРОВОИЗЛИЯНИЙ, а также свертков (не сгустков!) излившейся крови, издавна считалось показателем прижизненности повреждений.

Читать статью  Федеральное государственное бюджетное учреждение Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г. И. Турнера Министерства здравоохранения Российской Федерации

Для прижизненного повреждения характерно не только кровоизлияние, как таковое, но и распространение его за пределы поврежденных тканей и органов, а также пропитывание тканей кровью. При прижизненных повреждениях крупных (магистральных) артерий происходит истечение крови струей (под давлением) с формированием брызг крови на коже, одежде, окружающих предметах.

Безукоризненный признак прижизненности – ЯВЛЕНИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ (изменение цвета кровоподтеков и др.).

Значительную помощь в дифференциальной диагностике прижизненных и посмертных повреждений оказывают дополнительные лабораторные исследования, и прежде всего ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ (МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ). В рамках последнего в области повреждения можно выявить самые начальные этапы воспаления, которые невозможно обнаружить макроскопически (краевое стояние лейкоцитов в сосудах (через 30–40 минут после травмы), их миграцию и скопление (инфильтрация) в очаге повреждения (через 1–2 часа после травмы), начинающийся отек тканей, образование тромбов в сосудах и др.).

На этом мы закончим рассмотрение общих вопросов судебно-медицинской травматологии, знания которых достаточно для студента-юриста, поскольку на этой основе возможно понимание некоторых необходимых для начала юридической деятельности частных аспектов судебно-медицинской травматологии.

Ранее уже указывалось, что повреждения от механических факторов занимают первое место по частоте среди всех повреждений. Поэтому на судебно-медицинские аспекты именно механических повреждений мы обратим особое внимание и рассмотрим их в последующих лекциях.

ОСОБЕННОСТИ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Механическое повреждение (как и любое другое) представляет собой результат взаимодействия орудия травмы и повреждаемой части тела. Отсюда логически вытекает вывод, что характер, объем, морфологические особенности и клинические проявления повреждения будут зависеть как от свойств орудия травмы, так и от свойств и особенностей повреждаемой части тела.

Различные свойства орудия травмы и особенности повреждаемой части тела обусловливают чрезвычайное многообразие возникающих механических повреждений, каждое из которых, по существу, является индивидуальным и неповторимым.

Вместе с тем поскольку все материальные предметы (как потенциальные повреждающие факторы механической природы) имеют некоторые общие, присущие только им свойства и общие механизмы, при которых возникают повреждения, а особенности повреждаемых частей тела также поддаются типизации, то становится возможным выделить групповые особенности, присущие повреждениям от каждого из механических факторов. Для каждого вида механических повреждений (тупая травма, огнестрельная травма и др.) свойственны свои механизмы и условия возникновения, определяющие морфологию повреждений. В повреждении при определенных условиях могут отображаться и индивидуальные свойства орудия травмы.

Таким образом, механическое повреждение можно рассматривать как след воздействия предмета, что позволяет решать целый ряд экспертных задач, которые связаны, прежде всего, с установлением обстоятельств происшествия и свойств травмирующего предмета (вплоть до идентификации последнего).

В первую очередь, нас будут интересовать преимущественно анатомические повреждения, являющиеся наиболее частым объектом судебно-медицинской экспертизы при механических травмах.

ОБЩИЙ АЛГОРИТМ ОПИСАНИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Описание повреждений имеет крайне важное значение, поскольку основным способом их фиксации является протоколирование. Документы, содержащие словесное описание видимых повреждений, являются одним из самых распространенных объектов экспертных исследований, а также входят в содержание материалов, имеющих доказательственное значение по делу. Поэтому описание повреждений должно быть корректным и оптимально подробным. Оно, с одной стороны, должно позволять зафиксировать все значимые для дела свойства (параметры) повреждения, а с другой – не являться излишне обстоятельным, насыщенным мелочами, которые явно не принесут никакой пользы для дела.

Для достижения этой цели судебно-медицинской и криминалистической практиками выработан общий алгоритм упорядоченной фиксации «параметров» механических повреждений.

При описании повреждений тканей и органов следует зафиксировать:

1) ориентировочную локализацию повреждения (анатомическую область) и точное расположение его условного центра (относительно двух ближайших анатомических или условных ориентиров);

2) расстояние до повреждения от уровня подошвенной поверхности стоп (в тех случаях, когда это имеет значение для решения конкретных вопросов);

3) вид повреждения (кровоподтек, ссадина, рана, перелом и т. д.);

4) форму (ее сравнивают с геометрическими фигурами либо с тем или иным объектом, форма которого постоянна и общеизвестна (например, «полулунная»);

5) размеры повреждения (длина, ширина, глубина) – в сантиметрах с точностью до десятых его долей;

6) ориентацию длинника (оси длины) повреждения относительно, например, продольной оси той или иной части тела (удобно это делать по цифрам условного циферблата часов);

7) цвет повреждения или отдельных его элементов;

8) характер краев, концов, стенок, дна повреждения;

9) наличие посторонних включений (инородных частиц) в самом повреждении и вокруг него;

10) состояние тканей вокруг повреждения (цвет, отечность, дополнительные повреждения и др.);

11) наложения и загрязнения на тканях вокруг повреждения.

В процессе реализации данного алгоритма крайне важно соблюдать единообразие в терминологии. Одинаковые признаки следует обозначать одинаковыми терминами, которые не допускают неверного или неоднозначного толкования. Кроме того, при описании не следует употреблять субъективных оценок (к примеру: «конец раны представляется закруглённым, близок к остроугольному и т. п.»), так как эти термины не воспринимаются однозначно.

Читать статью  Закрытый перелом - симптомы и лечение

При описании свойств повреждения особое внимание уделяется тем, в которых отобразились видовые, групповые и особенно индивидуальные особенности следообразующей поверхности предмета (орудия травмы) и механизм его воздействия.

Повреждения одежды, мягких покровов, органов и костей желательно сфотографировать с масштабной линейкой (размещается всегда по нижнему краю и перпендикулярно оптической оси).

Кроме того, в большинстве случаев повреждения целесообразно отображать на схемах, которые прилагаются к описанию.

Контрольные задания

1. Составить по одному примеру изолированных, множественных, сочетанных и комбинированных повреждений.

2. Составить примеры описаний телесных повреждений (ссадины и кровоподтека).

3. Составить перечень вопросов к судебному медику при направлении лица на судебно-медицинское освидетельствование.

ЛЕКЦИЯ 2
НЕКОТОРЫЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ ВОПРОСЫ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ТВЕРДЫХ ТУПЫХ ПРЕДМЕТОВ

ССАДИНЫ

Ссадины представляют собой нарушение целости части (!) слоев кожи (или слизистой оболочки).

Если повреждается только самый наружный слой кожи (эпидермис), то кровотечения не наступает, так как в этом слое отсутствуют кровеносные сосуды. Такие ссадины можно называть поверхностными.

Если повреждение, помимо самого наружного, захватывает и более глубокий (сосочковый) слой кожи, в котором уже располагаются сосуды, то возникает кровотечение (такие ссадины называют глубокими).

Ссадины причиняются воздействием тупых твердых предметов, причем чем более рельефной является поверхность такого предмета, тем более легко, при прочих равных условиях, возникает ссадина. Ссадины также могут причиняться острыми предметами, например острием ножа, при небольшом давлении и скольжении по коже. Такие ссадины имеют линейную форму и называются царапинами.

Механизм образования ссадин складывается из удара, сдавливания и трения.

Форма ссадин может быть разнообразной: она зависит от формы и размеров поверхности травмирующего предмета, угла, под которым он действовал по отношению к коже. Так, если в механизме образования ссадины превалировал удар, трение было небольшим, а угол, под которым действовал тупой твердый предмет, был близок к прямому, то форма ссадины может более или менее полно зеркально отображать форму, размеры, а иногда и особенности рельефа орудия травмы. Если же основным в механизме образования ссадины было трение и продвижение поверхности травмирующего предмета с давлением его на поверхность кожи было под острым углом, то ссадина приобретает форму полосы.

Под влиянием заживления ссадина претерпевает значительные изменения; она проходит через несколько условных фаз или стадий.

Дно свежей ссадины располагается на уровне или несколько ниже неповрежденной кожи, оно влажное, блестит. Затем, после прекращения кровотечения, начинается подсыхание ссадины и образуется корочка, под которой впоследствии начинается регенерация поврежденных слоев кожи. Когда корочка отпадает, на месте бывшей ссадины можно видеть розовато-синюшную пигментацию кожи. Пигментация исчезает через несколько дней и тогда уже нельзя установить место, на котором располагалась ссадина. Сроки заживления ссадин могут варьировать в зависимости от места их расположения.

Исследуя ссадины, судебно-медицинский эксперт имеет возможность решать важные для следствия и суда вопросы, поскольку:

1) ссадина объективно подтверждает факт механического воздействия тупого твердого предмета;

2) местоположение ссадины указывает на место контакта тупого твердого предмета с кожей (место соударения);

3) число ссадин, располагающихся в разных областях, свидетельствует о минимальном количестве механических воздействий (количество воздействий может быть большим, чем число ссадин, т. к. некоторые из воздействий могут не оставить следов, либо угодить в одно и то же место). Количество ссадин, располагающихся в одной области тела (например, на лице), уже может превышать число воздействий, т. к. при взаимодействии поверхности тела и твердого тупого предмета с рельефной плоскостью (а равно твердого предмета с плоской поверхностью и рельефных участков тела) может образовываться несколько ссадин одновременно;

4) в некоторых случаях форма ссадин может указывать на форму, размер, а иногда и на особенности рельефа травмирующего предмета;

5) по изменениям ссадин в процессе их заживления решается вопрос о давности воздействия;

6) иногда особенности и местоположение ссадин могут дать основание для предположения о виде насилия (например, полулунные ссадины на шее могут образоваться от действия ногтей пальцев рук при попытке удавления руками).

Немногочисленные и необширные ссадины не вызывают расстройства здоровья пострадавшего, поэтому их причинение не является причинением вреда здоровью человека.

Осаднение кожи может образоваться и посмертно (например, при неаккуратной транспортировке трупов). Такие посмертные ссадины носят название ПЕРГАМЕНТНЫХ ПЯТЕН. После посмертного осаднения кожи поврежденные участки подсыхают; становятся плотными, имеют желтоватый, а затем желтокоричневый цвет. В отличие от прижизненных ссадин в области пергаментного пятна не образуются корочки.

Внимание! Это не конец книги.

Если начало книги вам понравилось, то полную версию можно приобрести у нашего партнёра — распространителя легального контента. Поддержите автора!

Источник https://iknigi.net/avtor-roman-smirnov/110472-sudebnaya-medicina-roman-smirnov/read/page-1.html

Источник

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *