Деменция альцгеймеровского типа: причины развития, симптомы и терапия

Деменция альцгеймеровского типа: причины развития, симптомы и терапия

Деменцией называют слабоумие, приобретенное человеком на протяжении жизни, в отличие от олигофрении, когда ослабление умственных способностей связано с генетическими отклонениями. Существует несколько видов данного заболевания, отличающихся причинами возникновения и характером протекания. Наиболее распространенной является деменция альцгеймеровского типа. Этот патологический процесс развивается в мозгу людей, возраст которых 65 лет и более. Несколько реже встречается другая форма заболевания, когда возраст пациента менее 60 лет.

В народе болезнь Альцгеймера часто называют старческим маразмом. С каждым годом количество заболевших людей неуклонно растет. Отчасти это связано с увеличением продолжительности жизни. Первые признаки заболевания малозаметны, человек испытывает проблемы с запоминанием новой информации. Сначала страдает кратковременная память, но с прогрессированием болезни возникают проблемы с долговременной памятью, нарушается речь и когнитивные функции.

Болезнь может не проявлять себя на протяжении нескольких лет. После обращения за профессиональной помощью и обнаружения заболевания пациенты, в среднем, живут около 7 лет. Своевременная диагностика и грамотно спланированная терапия способна продлить жизнь больного на 12-15 лет.

Причины развития деменции альцгеймеровского типа до конца не понятны. Известны лишь ключевые моменты, к которым относится формирование бляшек из бета-амилоида и скопление нейрофибриллярных клубков в разных отделах головного мозга. Современная медицина способа для остановки или замедления дегенеративных процессов не имеет — действия специалистов будут направлены на смягчение симптомов и облегчение состояния больного.

Причины развития и прогрессирования болезни Альцгеймера

Многие исследователи пытаются выяснить, почему с возрастом в тканях мозга человека начинаются дегенеративные процессы. Существует три гипотезы, объясняющие возможные причины развития данного заболевания:

• тау-гипотеза является одной из самых молодых, находящейся в стадии изучения. Согласно этой теории, патологические процессы в головном мозгу, приводящие к развитию деменции, запускаются при изменении структуры тау-белка. Сначала внутри нервных клеток образуются нейрофибриллярные клубки, вызывающие сбой в работе транспортной системы нейрона. Затем прекращается передача сигналов между отдельными клетками, после чего наступает и гибель нейронов;
• амилоидная гипотеза была открыта сравнительно недавно — ей еще нет 30 лет. В качестве основной причины развития дегенеративных процессов были названы скопления бета-амилоида. В поддержку этой теории было проведено много различных исследований, но вакцина, способная очистить мозг от белковых бляшек, также не является эффективной в ходе лечения деменции. Несмотря на то, что амилоидная теория научным сообществом принята в качестве основной, она не дает возможность объяснить все действия, происходящие в мозгу человека при развитии болезни Альцгеймера. Достоверно известно, что большое количество амилоидных бляшек не является непосредственной причиной заболевания — они лишь приводят к запуску дегенеративных операций. Что же действительно является пусковым механизмом к началу отложения бета-амилоида, пока не известно;
• холинергическая гипотеза была принята сразу после того, как началось изучение проблемы снижения умственных возможностей у пожилых людей. Ее авторы считали, что патология развивается в результате снижения синтеза ацетилхолина, являющегося нейромедиатором. С течением времени это предположение стало считаться маловероятным, так как медикаментозное снижение дефицита ацетилхолина малоэффективно при лечении деменции альцгеймеровского типа. Тем не менее, на основе этой теории было разработано большое количество методов поддерживающей терапии, многие из которых успешно используются и в нынешнее время.

Кроме того, многие исследователи считают, что к развитию болезни Альцгеймера может привести чрезмерное употребление сахара в пищу. Глюкоза блокирует выработку энзима, который необходим для предотвращения развития дегенеративных процессов в тканях головного мозга.

Описание заболевания

О том, что в старости происходит ослабевание рассудка, писали еще древнегреческие и римские врачи. Но впервые на эту болезнь обратил внимание Алоис Альцгеймер, который в 1901 году начал наблюдение за Августой Детер. Ей было 50 лет, и ее слабоумие с каждым днем прогрессировало. После смерти пациентки, врач опубликовал материалы, содержащие анализ заболевания, названного в последствии его именем.

Изначально болезнью Альцгеймера именовали деменцию, развивающуюся у молодых пациентов, тогда как людей преклонного возраста относили к категории лиц, у которых развивается сенильная деменция. На сегодняшний день диагноз деменция альцгеймеровского типа ставится при наличии характерных симптомов, которые развиваются определенным образом и сопровождаются типичными признаками нейропатологии. Возраст пациента при этом значения не имеет.

Болезнь Альцгеймера принято делить на четыре основных стадии, на каждой из которых отмечается прогресс нарушений функций:

1. Предеменция. Признаки, характерные для данного этапа заболевания, часто путают с реакцией организма на стрессовые ситуации. Небольшие нарушения когнитивных функций начинают проявляться примерно за 5-7 лет до того, как будет поставлен точный диагноз. Выявить отклонения можно лишь при проведении детального нейрокогнитивного тестирования. Появляются первые проблемы с памятью, пациент испытывает трудности с усвоением нового материала. Также утрачивается способность к планированию, появляются первые проблемы с концентрацией внимания и абстрактным мышлением, но они мало заметны на данном этапе развития заболевания. Нередко появляется апатия, считающаяся наиболее устойчивым признаком деменции на всех ее стадиях.
2. Ранняя деменция чаще характеризуется нарушениями речи и основных исполнительных функций. Расстройства памяти на некоторое время отступают на второй план. На этом этапе человек еще способен оперировать простыми понятиями в процессе речевого общения, выполняет повседневные задачи без посторонней помощи, прекрасно помнит события из прошлого или заученную когда-то информацию. Но со стороны больной может казаться неловким — это связано с наличием некоторых координационных проблем и утратой способности к планированию движений своего тела.
3. Умеренная деменция. Прогрессируя, болезнь приводит к постепенной утрате способности к самостоятельной деятельности. Расстройства становятся очевидными, пациент утрачивает доступ к собственному словарному запасу. Он произносит неправильные слова, вставляя их в речь вместо забытых. Координация нарушается настолько, что больной утрачивает способность к выполнению большинства повседневных задач. На этом этапе заметно ухудшаются все виды памяти, человек уже не узнает членов семьи и других близких людей.
4. Тяжелая деменция является последней стадией развития болезни. Человек на этом этапе уже не в состоянии обходиться без помощи других людей. Речевое общение сводится к произношению отдельных фраз или слов, постепенно и эта способность утрачиваетс . Резко снижается масса тела, больной пребывает в состоянии сильной апатии.

Итогом деменции альцгеймеровского типа становится гибель пациента. Однако истиной причиной летального исхода нередко становятся сторонние заболевания и патологии, такие как пневмония или пролежневые язвы.

Диагностика болезни

Перед постановкой диагноза врач изучает историю его болезни, беседует с родственниками, проводит собственные наблюдения. Для выявления характерных признаков болезни и исключения других заболеваний, имеющих схожую картину, применяются аппаратные методики, в том числе, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

На ранних стадиях врачи для диагностики используются различные нейропсихологические тесты, поскольку неврологический осмотр, как правило, отклонений не выявляет. Поэтому исследование должно быть более обширным. При оценке состояния больного проводится беседа с его родственниками, поскольку сам пациент не способен заметить нарушений и больным себя не считает.

По результатам анализа крови выявляются причины деменции, которые не связаны с прогрессированием болезни Альцгеймера. Устранение их может способствовать тому, что симптомы заболевания будут устранены.

Сравнительно новыми способами диагностики заболевания являются методики, позволяющие наблюдать бета-амилоидные скопления в тканях головного мозга при помощи ПЭТ-сканера. О развитии заболевания также можно судить по количеству тау-белка или бета-амилоида в биологической жидкости из спинного мозга пациента.

Как правило, диагностика на ранних этапах болезни Альцгеймера проводится редко. Прежде всего, это связано с тем, что ни сам больной, ни его родственники не замечают отклонений от нормы и не обращаются за квалифицированной помощью. Диагноз ставится уже тогда, когда функциональные нарушения становятся слишком явными.

Как уже отмечалось выше, пациенты, в конечном итоге, погибают не от самой болезни Альцгеймера, а от сопутствующих заболеваний. Продолжительность жизни больного зависит от разных факторов, но исследователи отмечают, что в среднем женщины живут дольше мужчин.

Терапия болезни Альцгеймера и уход за больным

Как не печально это осознавать, но на сегодняшний день лекарства от болезни Альцгеймера не существуют. Ни одно из средств, применяемых при терапии этого заболевания, не способно прекратить или приостановить развитие деменции. Исследователи ведут работу в этой области, на крысах и мышах тестируются новые лекарства, но в современной медицине применяются лишь препараты, способные устранить некоторые из симптомов.

При работе с пациентом, у которого начинает развиваться деменция альцгеймеровского типа, часто используют различные психологические подходы:

• поведенческая терапия поможет определить предпосылки и последствия проблемного поведения, а также провести их коррекцию. Данный метод не способен оказать существенного влияния на общее состояние больного, но смягчает некоторые из проблем;
• эмоциональная терапия помогает больным с легкими формами болезни адаптироваться к своему состоянию. Работа проводится индивидуально или в группах, пациенты осуждают памятные события из прошлого, рассматривают фотографии или видеофильмы;
• когнитивная терапия использует методы, позволяющие пациентам осознать окружающую обстановку, а также понять собственное место в ней. Когнитивная переподготовка позволяет добиться улучшения состояния больного, но с прогрессированием заболевания эффект исчезает;
• стимулирующие методы включают в себя терапии, направленные на общее укрепление организма, а также создание положительного эмоционального фона. Арт-терапия, музыкальная терапия, общение с животными и занятия физкультурой позволяют несколько улучшить повседневную жизнь людей, страдающих болезнью Альцгеймера.

Поскольку заболевания является неизлечимым и носит дегенеративный характер, то членам семьи больного приходится организовать постоянный уход и присмотр за ним. Это является неотъемлемой частью терапии на протяжении всей болезни.

Прежде всего, необходимо обеспечить безопасность пациента. Замки помогут ограничить доступ к опасным предметам, записки с названиями предметов обихода и краткой инструкцией помогут пожилому человеку справиться с домашними делами. Если он утратил способность самостоятельно питаться, то потребуется измельчать пищу и помогать ее употреблять. В особо тяжелых случаях процесс питания осуществляется при помощи трубки.

На заключительных стадиях болезни основной задачей врачей и родственников пациента становится облегчение его состояния. На этом этапе развиваются сопутствующие заболевания, требующие профессионального вмешательства.

Профилактика развития заболевания

Исследования, касающиеся причин развития болезни Альцгеймера, не дают точных указаний к тому, как предотвратить деменцию. Но, все же, существуют некоторые некоторые факторы, способные оказать влияние на состояние здоровья человека в преклонном возрасте:

1. Рацион питания. Было выявлено, что люди, живущие в Средиземноморье, реже страдают болезнью Альцгеймера. В частности, это связано с особенностями местного питания. Оливковое масло, красное вино, рыба и морепродукты способны оказать смягчающее влияние на это заболевание. Полезны также крупяные культуры, пшеница, овощи и фрукты. Для мозга необходим куркумин, который содержится в популярной специи. Также есть доказательства пользы каприловой кислоты, входящей в состав кокосового масла. Употребление этого продукта позволяет пациентам вернуть способность выполнять простые домашние дела.
2. Высокий уровень холестерина, диабет, табакокурение, а также другие факторы развития заболеваний сердца и всей сердечно-сосудистой системы, нередко ассоциируются с риском развития тяжелых форм болезни Альцгеймера.
3. Тренировка мозга и интеллектуальные занятия. Замечено, что люди, увлекающиеся чтением, разгадыванием ребусов и кроссвордов, играющие на музыкальных инструментах и владеющие иностранными языками, заболевали болезнью Альцгеймера в более позднем возрасте. Интеллектуальные нагрузки отодвигают время наступления возрастных патологических изменений в тканях головного мозга.

Также некоторые исследователи обратили внимание на взаимосвязь риска развития болезни с условиями работы пациента. Считается, что магнитные поля могут спровоцировать наступление болезни Альцгеймера. Среди внешних факторов также называются тяжелые металлы и растворители, попавшие в организм. Но достоверных данных о том, как внешняя среда воздействует на процесс развития дегенеративных процессов, на сегодняшний день нет.

Болезнь Альцгеймера для большинства государств является серьезной проблемой, так как деменция накладывает большую нагрузку и ответственность на общество. Это заболевание может развиться у любого человека, независимо от его статуса и материального положения. Наиболее обсуждаемым случаем было заболевание Рональда Рейгана, бывшего президента Соединенных Штатов Америки. Факт его болезни был освещен многими средствами массовой информации и послужил поводом для написания научных работ, рассматривающих нарушение когнитивных функций у известных людей, имеющим незаурядные способности и острый ум.

Новое в диагностике и терапии болезни Альцгеймера: обзор лекции

Каждые 3 секунды в мире регистрируется новый случай деменции, наиболее распространенной причиной которой является болезнь Альцгеймера. О нерешенных проблемах, прогрессе и перспективах в терапии заболевания – в обзоре лекции И.В. Колыханова.

2022-09-13 12:12
2977 прочтений

Согласно отчету Международной федерации ассоциаций по борьбе с болезнью Альцгеймера (Alzheimer’s Disease International), на сегодняшний день в мире насчитывается более 55 млн пациентов с деменцией, а к 2050 году этот показатель может достигнуть 139 млн. Наибольший прирост случаев деменции ожидается в странах с низким и средним уровнем доходов населения – с 60% до 71% от всех больных деменцией, – а также странах с быстрым приростом пожилого населения – Китае, Индии, странах Южной Азии и Западной части Тихого океана.

Наиболее распространенной формой первичных дегенеративных деменций является болезнь Альцгеймера (БА), на которую приходится от 50% до 75% всех случаев деменции. 17-30% приходится на сосудистую деменцию и 10-15% – на деменцию с тельцами Леви. При этом, до 75% случаев деменции остаются недиагностированными, а около 62% практикующих врачей во всем мире ошибочно считают деменцию частью нормального старения. В обзоре лекции И.В. Колыхалова рассмотрены патофизиологические механизмы, актуальные проблемы и перспективы в лечении БА – от стратегий болезнь-модифицирующей до алгоритмов симптоматической комбинированной терапии.

Диагностика болезни Альцгеймера

БА – гетерогенное заболевание, этиология которого остается предметом активного изучения. Ключевым известным предиктором повышения риска развития БА является возраст: распространенность деменции среди лиц моложе 70 лет не превышает 2.5%, в то время как среди пациентов старше 90 и 100 лет этот показатель превышает 25% и 40%, соответственно. БА сопровождается специфическим набором нейропатологических признаков, характеризуется малозаметным началом в пресенильном или старческом возрасте и неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших когнитивных функций вплоть до распада интеллекта и психической деятельности по мере старения.

На структурно-анатомическом уровне по данным нейровизуализации (напр., магнитно-резонансная томография, МРТ) БА сопровождается выраженной атрофией структур головного мозга, в частности, гиппокампальной извилины, расширением желудочков и субарахноидального пространства. На нейрональном уровне характерной особенностью БА является формирование нейрофибриллярных клубочков внутри тел нейронов и сенильных (нейритических) бляшек – скоплений β-амилоида (Aβ) – во внеклеточном пространстве.

Диагностические критерии болезни Альцгеймера:

1. Наличие синдрома деменции.
2. Наличие множественного дефицита когнитивных функций, который определяется сочетанием расстройств памяти и по крайней мере одного из следующих когнитивных нарушений:
   • афазии;
   • апраксии;
   • агнозии;
   • снижения собственно интеллектуальной деятельности.
3. Нарушения памяти и когнитивных функций вызывают снижение социальной или профессиональной адаптации больного по сравнению с прежним уровнем.
4. Постепенное, малозаметное начало заболевания и неуклонное прогрессирование когнитивной дисфункции (напр., повреждение структур центральной нервной системы и др.) в течение ≥6 месяцев.
5. Отсутствие данных клинического или специальных параклинических исследований, который могли бы указать на другую причину расстройств памяти и когнитивных функций.
6. Признаки когнитивных нарушений выявляются вне состояний помрачения сознания.
7. Анамнестические сведения и данные клинического исследования исключают связь выявляемых расстройств когнитивной сферы с каким-либо другим психическим заболеванием – депрессией, шизофренией, ранней детской умственной отсталостью и др.

Национальный институт по проблемам старения и Ассоциация по борьбе с болезнью Альцгеймера предлагает выделять три стадии заболевания:

• доклиническую (бессимптомную);
• субклиническую (мягкие когнитивные нарушения, связанные с БА);
• деменцию при БА (мягкая, умеренная, тяжелая).

Согласно расширенным диагностическим критериям, диагноз БА может быть поставлен при жизни до того, как сформировался синдром деменции на основе специфического клинико-биологического фенотипа, состоящего из (1) амнестического синдрома гиппокампального типа и (2) биомаркеров, отражающих локализацию и «природу» альцгеймеровского нейродегенеративного процесса – накопление β-амилоида (концентрация амилоида β42 в спинномозговой жидкости, СМЖ, и накопление амилоидного трейсера по данным позитронно-эмиссионной томографии, ПЭТ) и нейрональную дегенерацию, характеризующуюся повышением общего и фосфорилированного тау-белка (τ-белка) в СМЖ и снижением метаболизма глюкозы (ФДГ/ПЭТ) и корковой атрофией (структурная МРТ) в височно-теменных областях.

По классификации МКБ-10, выделают три основных формы БА:

• деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (
• деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (>65 лет; сенильная деменция альцгеймеровского типа; болезнь Альцгеймера, тип 1);
• деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа (сочетание атрофического процесса и сосудистой деменции; деменции, не подходящие к описанию и диагностическим указаниям для F00.0 и F00.1).

Ранняя деменция характеризуется агрессивным течением, ранним появлением корковых очаговых расстройств и стремительным прогрессированием (5-8 лет) с быстрым переходом от легкой до умеренной и тяжелой форм. Поздняя деменция отличается более благоприятным и медленным течением (до 30 лет), а нарушения высших корковых функций развиваются только на стадии умеренной и тяжелой деменции, в то время как ранние формы заболевания сопровождаются преимущественно амнестическими нарушениями при сохранности бытовых навыков.

На доклинической, додементной стадии (от 1 года до 7 лет) у пациентов наблюдаются легкие субъективные/объективные нарушения памяти (амнестический тип) на фоне нормального физического функционирования. У 10-12% пациентов с амнестическим типом когнитивного снижения (mild cognitive impairment, MCI) развивается деменция. Среди основных клинических симптомов мягкой деменции (19-26 баллов по шкале Mini mental state examination, MMSE) выделяют легкие нарушения памяти, трудности в усвоении новой информации, выполнении сложных бытовых задач и ориентирования в пространстве, ограничение интересов и снижение инициативы. Умеренная деменция (несколько лет; 10-18 баллов по шкале MMSE) сопровождается прогрессирующим когнитивным дефицитом, нарушением усвоения текущей информации и функционирования в быту.

При тяжелой деменции (>10 лет; 0-9 баллов по шкале MMSE) у пациента наблюдаются серьезные поведенческие расстройства, ажитация, изменение ритма сна и тотальная несостоятельность в быту и выполнении гигиенических навыков.

Патофизиологические механизмы болезни Альцгеймера

Патофизиология ненаследственных (ранняя деменция) форм БА до сих пор малоизучена. Большинство спорадических форм заболевания, вероятно, связаны с генетическими нарушениями, которые приводят к аномальному метаболизму белка-предшественника амилоида: вместо α-секретазы белок обрабатывается β- и γ-секретазой с образованием более длинной формы, β-амилоида (как правило, Aβ42). Агрегация молекул β-амилоида приводит к формированию амилоидных бляшек, которые аккумулируются в межклеточном пространстве. Вторым важным звеном патогенеза БА является гиперфосфорилирование τ-белка, ведущее к дестабилизации микротрубочек и образованию нейрофибриллярных клубочков в телах нейронов. Помимо этого, последние данные указывают на участие экзосом в прионовидном транспорте модифицированных белков и нейрофибриллярных клубочков по всему объему головного мозга. Еще одним потенциальным механизмом развития БА является накопление железа в структурах мозга, его взаимодействие с Аβ, и, как результат, избыточная продукция активных форм кислорода и окислительное повреждение клеток.

Таким образом, каждой стадии заболевания соответствуют специфические маркеры: на доклинической стадии диагноз устанавливается на основе оценки уровня Aβ в СМЖ или по данным ПЭТ-диагностики; на этапе мягких когнитивных нарушений дополнительным маркером БА служит накопление глюкозы в различных структурах мозга по данным ПЭТ и наличие атрофических изменений при МРТ-диагностике; на стадии деменции учитываются все факторы, в том числе поведенческие.

Терапия болезни Альцгеймера: проблемы и решения

Несмотря на то, что за последние 20 лет достигнут значительный прогресс в снижении смертности от различных заболеваний (напр., онкологических, сердечно-сосудистых, ВИЧ-инфекции), смертность от БА продолжает расти. Основная цель лечения БА заключается в снижении скорости прогрессирования нейродегенерации и уменьшения выраженности имеющихся симптомов. Алгоритмы терапии подбираются с учетом стадии и тяжести заболевания.

В настоящее время ведется активная разработка алгоритмов болезнь-модифицирующей терапии, направленной на предотвращение аккумуляции Aβ и гиперфосфорилирования τ-белка, а также симптоматической терапии, направленной на улучшение когнитивного функционирования больных и купирования нейропсихиатрических и поведенческих симптомов.

Сегодня FDA одобрено 5 лекарственных препаратов и одна комбинация лекарственных средств для лечения БА:

1. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭ) донепезил, галантамин и ривастигмин для лечения легкой и умеренной БА.
2. Антагонист NMDA рецепторов мемантин для лечения умеренной и тяжелой форм БА.
3. Моноклональное антитело к β-амилоиду Адуканумаб (Адухельм) для лечения додементных когнитивных мягких когнитивных расстройств и ранних стадий БА.
4. Комбинация донепезила и мемантина.

Поскольку ацетилхолиновая недостаточность является одной из главных причин развития когнитивных нарушений, ингибиторы АХЭ входят в состав терапии первой линии на стадиях мягкой или умеренной деменции. В случае недостаточной эффективности – отсутствия или «истощения» эффекта, – рекомендуется переход на другой препарат данного класса. Вторая линия терапии включает мемантин или его комбинацию с ингибиторами АХЭ или церебролизином и назначается на стадиях умеренной или тяжелой деменции. При тяжелой деменции рекомендуется использование ривастигмина ТТС в комбинации с мемантином и средствами психотропной терапии при наличии показаний.

Эффективность лечения БА оценивают по устойчивому снижению выраженности симптомов и функциональной несостоятельности больного в течение 6 месяцев или более медленному прогрессированию когнитивной дисфункции, чем могло бы ожидаться без лечения.

Несмотря на значительный прогресс в понимании механизмов патогенеза БА, в терапии заболевания до сих пор остается ряд нерешенных проблем:

• диагноз БА часто устанавливается на поздних стадиях;
• нарушаются рекомендованные стандарты терапии;
• назначаются субоптимальные дозы препаратов;
• лечение преждевременно прерывается из-за ошибочного представления об отсутствии терапевтического эффекта.

Так, до 65% пациентов получают низкие, и только 10% – высокие дозы ингибиторов АХЭ. Это проблема особенно актуальна в отношении донепезила, который значимо улучшает когнитивные функции при назначении в максимальной дозировке 10 мг/сут. Помимо этого, наблюдается низкая приверженность пациентов к пероральной терапии.

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы

На сегодняшний день в России одобрено четыре препарата класса ингибиторов АХЭ (таблица 1).

Таблица 1. Алгоритмы терапии болезни Альцгеймера ингибиторами ацетилхолинэстеразы

МНН	Торговое название	Начальная доза	Схема титрования
Галантамин	Реминил	4 мг 2 раза в день или 8 мг 1 раз утром	Через 4 нед. 16 мг/сут., при необходимости, не ранее чем через 4 недели – 24 мг/сут.
Ривастигмин	Экселон	1.5 мг 2 раза в день или пластырь 4.6 мг	Увеличение дозы 1 раз в 4 недели от 3 мг 2 раза в день до 6 мг 2 раза в день или пластырь 9.5 мг
Донепезил	Арисепт, Алзепил	5 мг вечером	Через 4 недели увеличение дозы до 10 мг 1 раз в день
Ипидакрин	Нейромидин, Аксамон	10 мг утром	Через 3 недели увеличение дозы до 40 мг 2 раза в день

По данным МРТ, ингибиторы АХЭ, в частности, донепезил, не только обеспечивают симптоматическое лечение БА – уменьшение выраженности когнитивных и поведенческих нарушений и улучшение бытовой адаптации, – но также способствуют замедлению атрофии ткани мозга, оказывая антинейродегенеративный эффект, что особенно актуально при атрофии гиппокампа – ключевого патофизиологического маркера MCI и БА. Например, в когорте пациентов с продромальной БА прием донепезила в течение 1 года был связан со снижением частоты атрофии гиппокампа на 45% по сравнению с плацебо. В обзоре 13 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований с участием более 7 тыс. пациентов в возрасте от 72 до 75 лет с легкой (24 балла по шкале MMSE), умеренной (17-20 баллов по шкале MMSE) и умеренно-тяжелой деменцией (легкой (12-14 баллов по шкале MMSE) было показано достоверное улучшение когнитивных функций по шкале ADAS-cog на фоне приема трех ингибиторов АХЭ – донепезила, галантамина и ривастигмина – за период от 6 месяцев до 1 года. Положительный эффект наблюдался во всех исследуемых группах, хотя прием ривастигмина был ассоциирован с более высокой частотой нежелательных явлений (58%), преимущественно со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея), в то время частота нежелательных реакций на фоне приема донепезила практический не отличается от плацебо (напр., тошнота в 11% случаев vs 6-12% в группе плацебо).

В пределах терапевтического диапазона клинический эффект ингибиторов АХЭ является дозозависимым, поэтому препараты данного класса следует назначать в максимальной рекомендуемой поддерживающей дозе. Этапность терапии от стартовой до поддерживающей дозы составляет 3-6 недель. Первоначальную оценку эффективности после назначения препарата следует проводить спустя 3-6 месяцев, а в долгосрочной перспективе – каждые 6 месяцев. При условии удовлетворительной эффективности и переносимости рекомендуется длительный (многолетний) прием препаратов.

Для повышения приверженности лечению предпочтение отдается препаратам с удобным для пациента и ухаживающих лиц режимом терапии. Например, донепезил (Алзепил) назначают в стартовой дозе 5 мг 1 раз в день с последующим повышением до терапевтической дозы в 10 мг спустя 4 недели. Благодаря хорошей переносимости донепезил может применяться для долгосрочной симптоматической терапии БА. Эффективность донепезила в улучшении когнитивного функционирования (по шкале MMSE), динамики прогрессирования когнитивной дисфункции (по шкале ADAS-cog) и повседневного функционирования (по шкале DAD) у пациентов с БА была доказана рядом отечественных и зарубежных исследований. Последнее особенно важно для лиц, ухаживающих за больными: на фоне терапии Алзепилом у больных наблюдалось достоверное улучшение поведенческих показателей – планирования и организации и успешного выполнения бытовой деятельности. Кроме того, по результатам анализа данных >700 пациентов из 36 городов России умеренное улучшение показателей оценки общего клинического впечатления по шкале CGI-C наблюдалось у трети пациентов и минимальное – у 40% больных.

Помимо ацетилхолина важную роль в патогенезе БА играет глутаматергическая система, участвующая в контроле механизмов памяти и обучения в коре больших полушарий мозга и гиппокампе. Значимое снижение плотности глутаматных рецепторов у пациентов с БА коррелирует с тяжестью деменции.

Хотя БА является ведущей причиной деменции в мире, а распространенность заболевания продолжает расти, уже более двух десятилетий не было одобрено новых методов лечения, что делает актуальным разработку новых алгоритмов терапии – сочетания нескольких целевых препаратов для лечения или предотвращения заболевания, в частности, комбинации болезнь-модифицирующей и симптоматической терапии. Так, было показано значимое преимущество комбинированной терапии мемантином и ингибитором АХЭ донепезилом в отношении когнитивных и поведенческих нарушений по сравнению с монотерапией. Дополнительно комбинированная терапия может включать церебролизин в течение первых четырех недель терапии с последующим переходом к ингибиторам АХЭ. Так, рядом исследований была доказана эффективность донепезила в комбинации с цилостазолом и арипипразолом в модуляции экспрессии генов, связанных с БА, а именно:

• накоплением амилоида;
• повышением активности гликоген-синтазы-киназы 3β (GSK-3β), ассоциированным с аномальным гиперфосфорилированием и накоплением аберрантно фосфорилированного τ-белка;
• гиперактивацией белка Р300 и повышением секреции τ-белка;
• регуляцией уровней ацетилированного и фосфорилированного τ-белка;
• активацией α-секретазы – протеолитического фермента, участвующего в расщеплении белка-предшественника амилоида.

Основные рекомендации по оптимизации терапии болезни Альцгеймера

• Снижение когнитивных функций не является нормой в любом возрасте, поэтому все пациенты с когнитивными нарушениями должны пройти диагностическое обследование.
• Необходимо следовать рекомендованным стандартам терапии.
• Лечение должно быть длительным с использованием оптимальных терапевтических доз и соблюдением предписанного режима лечения.
• Для уменьшения нежелательных эффектов терапии целесообразно использование новых форм препаратов или модифицированные схемы приема.
• Индивидуализация терапии в рамках стандартов и мониторинг терапевтического эффекта.
• Эффективность терапии на стадии умеренной деменции может быть повышена за счет использованием комбинированной (ингибиторы АХЭ + мемантин) и мультимодальной терапии (+ церебролизин).
• Для повышения комплаентности необходимо просвещать семью больного о критериях эффективности лечения БА и целях долговременной терапии.

Источник https://arbat25.ru/myi-lechim/psixicheskie-rasstrojstva/bolezn-alcgejmera

Источник https://www.lvrach.ru/partners/alzepil/15438418

Источник