Депрессия сегмента ST
ЭКГ-критерии инфаркта говорят, что элевация ST, острые коронарные Т и глубоко отрицательные Т локализуют зону повреждения или некроза.
Так, увидев элевацию ST в II, III, aVF вы абсолютно правильно назовете это инфарктом нижней стенки ЛЖ, элевацию в V2-V4 — передне-перегородочным инфарктом, а элевацию в I, aVL, V5-V6 — инфарктом боковой стенки ЛЖ и так далее. Однако увидев депрессию ST в II, III, aVF мы не можем диагностировать «ишемию нижней стенки ЛЖ», так как депрессия ST не локализует ишемию!
В исследованиях, изучавших появление депрессии ST при проведениее стресс-теста, не обнаружили связи между отведениями с возникшей депрессией и стенозированными по данным коронароангиографии сосудами. Также не было выявлено связи между отведениями с депрессией и зонами нарушенной перфузии миокарда по данным SPECT.
Точного объяснения этому феномену нет, однако в ставшей классической работе D. Li [1] ученые выявили, что основным источником негативного заряда является не эпикард над ишемизированной зоной, а сами края этой зоны, где и возникают максимально сильные «токи повреждения». Это приводит к тому, что при субэндокардиальной (обратимой) ишемии изменения на поверхностной ЭКГ отображают скорее стык между нормальным и скомпрометированным миокардом.
5+1 тип «ишемической» депрессии ST
Доктор Stephen W. Smith выделяет пять основных паттернов депрессии ST, которые клиницисты очень часто принимают за «ишемию». Дополнительно к ним также относится описанный в последние годы т.н. «паттерн Аслангера» — инфаркт миокарда изолированных участков нижней стенки ЛЖ. Пользуйтесь схемой вектора сегмента ST для запоминания основных паттернов депрессии ST.
1. Выраженная субэндокардиальная ишемия, нелокализуемая.
Диффузная депрессия ST в отведениях I, II, III, aVF, V3-V6 с элевацией ST в aVR. Обычно возникает при резком несоответствии потребности миокарда ЛЖ в кислороде и скорости его поступления в миокард.
Такая массивная нехватка кислорода может возникать как при критическом стенозе ствола ЛКА или трехсосудистом поражении, так и при гипоксии, анемии, гипотензии и т.п. Резкое повышение потребности в кислороде может возникать на фоне тахикардии, выраженной гипертензии, при критическом стенозе клапана аорты (как в примере ниже, взятом из прекрасного клинического случая в блоге Dr. Stephen Smith).
Обратите внимание, что депрессия ST видна в области нижней, боковой и задней стенок ЛЖ (элевация в V1-V2 говорит о депрессии в V7-V9). Вектор сегмента ST направлен со стороны основной массы миокарда в сторону aVR (диаграмма), что указывает на диффузную субэндокардиальную ишемию. Если при этом у пациента есть симптомы ОКС, то вероятная причина таких изменений — критический стеноз ствола ЛКА или трехсосудистое поражение коронарных артерий.
2. Субэндокардиальная ишемия, менее выраженная.
Проявляется менее выраженной чем в п.1 депрессией ST в отведениях I, II, aVL, V3-V6 с незначительной элевацией ST в aVR.
В этом примере у пациентки с многососудистым поражением коронарных артерий (без болевого синдрома в момент регистрации ЭКГ) на фоне блокады ПНПГ видна горизонтальная и косонисходящая депрессия ST в I, II, aVL, V2-V6 с элевацией ST в aVR и минимальной элевацией в III. Вектор сегмента ST направлен вправо, значительно ближе к aVR, чем к III. Если у такой пациентки разовьётся тахикардия, то по мере усиления ишемии углубится депрессия ST и зона депрессии расширится на отведения III и aVF.
3. Изолированный «задний» инфаркт миокарда.
Инфаркт миокарда базальных отделов нижней стенки ЛЖ, проявляется депрессией ST, максимальной в отведениях V2-V4. Клинический пример из блога Stephen W. Smith:
На этой ЭКГ отмечается незначительная депрессия ST в I, II, aVL, и выраженная депрессия с максимумом в V2-V5. Если расценить эту депрессию не как ишемическую, а как реципроктные изменения, то можно заметить элевацию ST и патологический Т в III отведении. Для подтверждения того, что это инфаркт «задней стенки» ЛЖ, необходимо снять отведения V7-V9, где видна элевация ST:
4. «Задне-боковой» инфаркт миокарда.
Проявляется депрессией ST в II, III, aVF, V1-V3 +/-V4 и небольшой элевацией в aVL.
Депрессия ST, максимальная в III, aVF, V4 — значит вектор элевации ST направлен вверх-влево-назад. Заметна элевация ST в aVL (высокая боковая стенка ЛЖ) и в V6 (переход боковой стенки в заднюю).
5. Изолированный высокий латеральный инфаркт миокарда.
Депрессия ST в отведениях II, III, aVF, реципроктная к незначительной элевации в aVL.
Обратите внимание на то, что депрессия в II, III, aVF достаточно хорошо заметна, в то время как элевация ST в aVL не бросается в глаза. Вектор ST направлен вверх-влево, в сторону высоких отделов боковой стенки ЛЖ.
6. Паттерн Аслангера
Инфаркт изолированных участков нижней стенки ЛЖ, возникающий на фоне уже существующего многососудистого поражения КА, создает ЭКГ, являющуюся чем-то средним между описанными выше типами 2 и 3: вектор сегмента ST при инфаркте направлен к отведению III, вектор ST при диффузной ишемии направлен к aVR, а результирующий вектор направлен вправо, между ними двумя. Паттерн Аслангера проявляется депрессией ST с наличием терминального положительного Т в V4-V6, минимальной элевацией в III и сегментом ST V1>V2.
Отмечается элевация ST в III и aVR, а также депрессия ST с наличием терминального положительного фрагмента Т в V4-V6. Сегмент ST V1>V2. То есть, вектор ST направлен практически горизонтально вправо и кпереди.
Читать далее:
- Вектор сегмента ST
- Передне-перегородочный и передне-распространенный инфаркт миокарда
- Инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ
- Инфаркт миокарда боковой стенки ЛЖ
- Инфаркт правого желудочка
Источники
- Li D, Li CY, Yong AC, Kilpatrick D. Source of electrocardiographic ST changes in subendocardial ischemia. Circ Res. 1998 May 18;82(9):957-70. doi: 10.1161/01.res.82.9.957. PMID: 9598593.
- Vives-Borrás M, Jorge E, Amorós-Figueras G, Millán X, Arzamendi D, Cinca J. Summation and Cancellation Effects on QRS and ST-Segment Changes Induced by Simultaneous Regional Myocardial Ischemia. Front Physiol. 2018 Apr 3;9:275. doi: 10.3389/fphys.2018.00275. PMID: 29666583; PMCID: PMC5891593.
- Dunn RF, Freedman B, Bailey IK, Uren RF, Kelly DT. Localization of coronary artery disease with exercise electrocardiography: correlation wit thallium-201 myocardial perfusion scanning. Am J Cardiol. 1981 Nov;48(5):837-43. doi: 10.1016/0002-9149(81)90347-7. PMID: 7304431.
- Azzarelli S, Galassi AR, Mammana C, Foti R, Tamburino C, Mammana ML, Calvi V, Musumeci S, Giuffrida G. Significato della sede elettrocardiografica del sottoslivellamento del tratto ST durante prova da sforzo nel predire la distribuzione dell’ischemia regionale miocardica [Significance of electrocardiographic projection of ST-segment depression during exercise test in the prediction of the location of regional myocardial ischemia]. Cardiologia. 1998 Mar;43(3):273-9. Italian. PMID: 9611855.
- Colby J, Hakki AH, Iskandrian AS, Mattleman S. Hemodynamic, angiographic and scintigraphic correlates of positive exercise electrocardiograms: emphasis on strongly positive exercise electrocardiograms. J Am Coll Cardiol. 1983 Jul;2(1):21-9. doi: 10.1016/s0735-1097(83)80372-6. PMID: 6853914.
Депрессия сегмента ST — что это такое? Лечение
Что это такое, депрессия сегмента ST? Это каскадные изменения на уровне биохимическом, появляющиеся при кислородном голодании в миокарде, которое можно увидеть на электрокардиограмме.
Примерно в одном случае из пяти после окончания приступа тахикардии какой-то промежуток времени (несколько недель) можно наблюдать, что удлинился Q-T интервал, снизился сегмент ST и появились немотивированные волны Т, которые выражают ишемию миокарда. Если изменения продолжительны, по электрокардиограмме можно сделать вывод о случившемся мелкоочаговом инфаркте.
Симптомы, говорящие о диагнозе депрессии сегмента ST (что это такое, разберемся в данной статье): зрачки расширены, появление тахикардии, боль в груди, страх смерти, удушье.
Признаки ишемии на ЭКГ
Высоковероятными признаками «дорубцовой» ишемии сердца являются смещения сегмента ST: это характеризуется подъемом (элевацией) и снижением (депрессией). Холтеровский мониторинг эти изменения фиксирует так: тренд ST отклоняется от нулевого уровня «бороды» и «пики».
Все слои участка миокарда отмирают и на ЭКГ этот факт отражается зубцом Q (он будет широким, с амплитудой более четверти от высоты зубца R в этом же направлении).
Элевацию ST и наличие Q относят к формулировкам диагнозов: острая ишемия миокарда при подъеме сегмента ST, а также инфаркт Q-образующий. Могут быть и другие причины депрессии сегмента ST на ЭКГ.
Бывает и при других состояниях такая элевация ST.
Для синдрома ранней реполяризации характерно появление зазубрины на нисходящем колене зубца R. Такое состояние довольно длительно фиксируется на холтере.
Также не исключают перикардит с изменениями практически во всех отведениях.
Депрессия ST на ЭКГ (что это, мы разбираем) может быть связана с передозировкой гликозидов, но будет отличаться другой формой сегмента, в этом случае она напоминает «корыто».
Все остальные изменения комплекса QRS считаются возможными. Это означает, что диагноз по ним не ставят. Чаще всего это проявляется отрицательной волной Т.
Если у пациента имеется острая боль в груди и любые изменения на ЭКГ, нужно запомнить простое правило — его следует госпитализировать в обязательном порядке. Даже если у него нет инфаркта. Хуже не сделать этого, а человек умрет.
Симптомы депрессии сегмента ишемии
Депрессия сегмента ST (что это такое, спрашивают часто) влечет за собой появление ишемической болезни. Ее трудно распознать, опираясь на клинические симптомы. Обнаружение патологии редко наблюдается при прохождении медкомиссии. Главный симптом – это боль, возникшая за грудиной, где находится болевой источник.
К дополнительным визуальным характеристикам диагноза относятся: выделение холодного пота, посинение кожных покровов, дыхание учащённое, наблюдается мышечная усталость.
Для оценки способности реакции мышц сердца на увеличение ЧС необходимо сделать анализы с физической активностью.
Когда человек здоров, у него не наблюдается патологий, так как сердце реагирует адекватно на возможное повышение нагрузки. Во время физической активности снижается артериальная гипертензия, иногда происходит повышение систолического давления.
После того, как больной перенес инфаркт миокарда, причиной сниженного давления является ишемия миокарда. Когда сокращение сердца повторяется патологически часто, свидетельством о дисфункции желудочков служат сниженные сердечные функциональные возможности. Данная ситуация наблюдается, когда употребляют кардиотропные лекарства.
Депрессия сегмента ST (ЭКГ и холтер)
Сегмент ST при ишемической депрессии характеризуется «бородами» во время эпизодов ишемии.
На холтеровской записи ЭКГ: четкая депрессия сегмента ST (что это такое, интересует многих) видна в отведениях, которыми характеризуется нижняя стенка миокарда ЛЖ. Происходит фиксация горизонтальных красных линий, что через зубец Q проходят.
Элевация сегмента ST (ЭКГ и холтер)
Сегмент ST при ишемической элевации отличается «пиками» в момент приступа ишемии.
Что характерно для начала эпизода ишемии: начинается подъем ST в отведениях, которые характерны для переднебоковых участков миокарда ЛЖ. Это означает начало реципрокной (обратной) горизонтальной депрессии сегмента ST на 1 мм и более в отведениях AVR.
Что характерно для развития эпизода ишемии: отмечается возрастание элевации сегмента ST, фиксируются изменения в прежде «спокойных» отведениях. Средние грудные отведения приобретают форму «кошачьей спинки», чем отличается инфаркт миокарда в острой форме.
Признак отмирания миокарда
Глубокий и широкий Q отмечается в отведениях. Это говорит о перенесенном инфаркте миокарда с обширной локализацией.
Фиксируют полную блокаду правой ножки пучка Гиса, а также нарушение ритма с наджелудочковой тахикардией.
Теперь стало понятно, что это такое — депрессия сегмента ST.
Лечение будет зависеть от причины ее возникновения. Но при любых подозрениях человека следует незамедлительно госпитализировать.
Методы лечения
Для пациентов с диагнозом коронарный синдром в острой форме без подъемов ST выбор терапии зависит от возможных рисков инфаркта миокарда и наступления летального исхода.
Что будет служить факторами риска?
Все эти риски возрастают с возрастом. Коронарные осложнения возникают чаще у мужского пола с тяжелой и длительно существующей стенокардией или ранее перенесенным инфарктом миокарда. Повышенный риск бывает при нарушениях функции левого желудочка, застойной сердечной недостаточности, а также при артериальной гипертонии и сахарном диабете. Эти хорошо известные факторы риска ведут к плохому прогнозу при коронарном синдроме в острой форме.
Имеет значение время, которое прошло после последнего факта ишемии, имеется ли стенокардия покоя и есть ли ответ на лечение медикаментами.
Чаще целесообразно назначение:
- антиишемических препаратов — они снижают потребление миокардом кислорода (уменьшается ЧСС, снижается артериальное давление, подавляется сократимость левого желудочка) или приводят к вазодилатации;
- бета-блокаторов;
- нитратов;
- антагонистов кальция;
- антитромботических препаратов;
- антитромбоцитарных агентов.
Кроме того, применяется фибринолитическое (тромболитическое) лечение.
Некоторые исследования без подъемов ST, проведенные со стрептокиназой, тканевыми активаторами плазминогена или урокиназой, показали, что это вмешательство связано даже с некоторым увеличением риска летальности и инфаркта. Таким образом, тромболитическую терапию не рекомендуют пациентам при коронарном синдроме в острой форме без подъемов сегмента ST.
Источник https://therapy.odmu.edu.ua/ru/?option=com_content&view=article&id=64:st-segment-depression&catid=11:ecg-online-course&Itemid=262
Источник https://sammedic.ru/332983a-depressiya-segmenta-st—chto-eto-takoe-lechenie
Источник