Экссудативный плеврит (Выпотной плеврит)

Экссудативный плеврит ( Выпотной плеврит )

Экссудативный плеврит — это по­ражение плевры инфекционного, опухолевого или иного характера, протекающее с явлениями экссудации – образованием и накоплением выпота в плев­ральной полости. Экссудативный плеврит проявляет себя болями и чувством тяжести на стороне поражения, рефлекторным кашлем, нарастающей одышкой, фебрильной температурой тела. Решающее значение в диагностике экссудативного плеврита имеет рентгенография грудной клетки, УЗИ плевральной полости, диагностическая пункция с цитологическим и бактериологическим исследованием экссудата, торакоскопия. Лечение экссудативного плеврита заключается в эвакуации скопившейся жидкости, проведении патогенетического и симптоматического лечения.

МКБ-10

J90 J91

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы экссудативного плеврита
• Диагностика
• Лечение экссудативного плеврита
  • Консервативная терапия
  • Хирургическое лечение

  Общие сведения

  Экссудативный плеврит (выпотной плеврит) в клинической практике встречается как самостоятельное заболевание (первичный плеврит), однако чаще является следствием других легочных или внелегочных процессов (вторичный плеврит). Об истинной частоте плевральных выпотов судить сложно; предположительно экссудативный плеврит диагностируется не менее чем у 1 млн. человек в год. Экссудативным плевритом может осложняться течение значительного числа патологических процессов в пульмонологии, онкологии, кардиологии, ревматологии. Скопление экссудата в плевральной полости часто отягощает течение основного заболевания и поэтому требует проведения специальных диагностических и лечебных мероприятий с привлечением пульмонологов и торакальных хирургов.

  

  Экссудативный плеврит

  Причины

  Большая часть инфекционных экссудативных плевритов является осложнением патологических легочных процессов инфекционно-воспалительного, травматического, опухолевого и иного генеза. В ряде случаев экссудативный плеврит может являться следующей стадией сухого плеврита.

  1. Инфекционные плевриты могут вызываться специфическими (микобактериями туберкулеза) и неспецифическими бактериальными возбудителями (пневмококком, стрептококком, стафилококком, гемофильной палочкой, клебсиеллой, синегнойной палочкой, брюшнотифозной палочкой), риккетсиями, вирусами, грибками, паразитами (эхинококком), простейшими (амебами), микоплазмой и т. д. Около 80% случаев плеврита выявляется у пациентов с туберкулезом легких. Экссудативные плевриты реактивного характера могут наблюдаться при пневмониях, бронхоэктазах, абсцессах легких, поддиафрагмальном абсцессе.

  2. Асептические плевриты могут отягощать течение:

  • лекарственной аллергии;
  • экзогенного аллергического альвеолита;
  • постинфарктного аутоаллергического перикардита или полисерозита (синдрома Дресслера) и др.;
  • диффузных заболеваний соединительной ткани — ревматоидного артрита, ревматизма, склеродермии, системной красной волчанки и др.

  3. Посттравматические плевриты сопровождают:

  • закрытую травму грудной клетки;
  • перелом ребер;
  • ранение грудного лимфатического протока;
  • спонтанный пневмоторакс;
  • электроожоги;
  • лучевую терапию.

  4. Опухолевые плевриты развиваются при:

  • раке плевры (мезотелиоме);
  • раке легкого;
  • лейкозах;
  • метастатических опухолях из отдаленных органов (молочной железы, яичников, желудка, толстой кишки, поджелудочной железы).

  5. Застойный плеврит чаще этиологически связан с:

  • сердечной недостаточностью;
  • тромбоэмболией легочной артерии.

  6. Диспротеинемические плевриты встречаются при:

  • нефротическом синдроме (гломерулонефрите, амилоидозе почек, липоидном нефрозе);
  • циррозе печени;
  • микседеме и др.

  7. Ферментогенный экссудативный плеврит может развиваться при панкреатите.

  8. Причинами геморрагического плеврита могут служить авитаминозы, геморрагический диатез, заболевания крови.

  Патогенез

  Плевральная полость является замкнутым пространством, образуемым наружным (париетальным) и внутренним (висцеральным) листками плевры, выстилающими внутреннюю стенку грудной клетки и легкие. В норме в полости плевры содержится незначительное количество (от 1-2 до 10 мл) жидкости, которая обеспечивает скольжение листков при дыхательных движениях и осуществляет сцепление двух поверхностей. В час париетальная плевра продуцирует около 100 мл жидкости, которая целиком всасывается капиллярами и лимфатическими сосудами плевральных листков, поэтому в плевральной полости жидкость практически отсутствует. При экссудативном плеврите количество образующегося выпота превышает адсорбционные возможности плевры, поэтому значительное количество экссудата скапливается в плевральной полости.

  Начальный механизм патогенеза экссудативного плеврита обусловлен изменением проницаемости сосудистой стенки и повышением внутрисосудистого давле­ния. В результате нарушения физиологических взаимоотношений между плевральными листками, происходит снижение барьерной функции висцеральной плевры и резорбирующей функции париетальной плевры, что сопровождается повышенным накоплением экссудата, который не успевает обратно всасываться капиллярами и лимфатическими сосудами. Инфицирование плеврального выпота может происходить при непосредственном (контактном) переходе инфекции из прилежащих очагов, лимфогенным или гематогенным путем, в результате прямого инфицирования плевры при нарушении ее целостности.

  Прогрессирующее накопление жидкости между плевральными листками вызывает сдавление легкого и уменьшение его воздушности. При скоплении больших объемов жидкости средостение смещается в здоровую сторону, что сопровождается дыхательными и гемодинамическими расстройствами. Характерными физико-химическими признаками серозного (серозно-фибринозного) экссудата являются большой удельный вес (>1,018), содержание белка >30 г/л, рН 1,0х109/л), повышение активности ЛДГ в плевральном выпоте и др.

  Чаще экссудативный плеврит носит односторонний характер, однако при метастатических опухолевых процессах, СКВ, лимфоме, может определяться двусторонний плевральный выпот. Объем жидкости в плевральной полости при экссудативном плеврите может достигать 2-4 и более литров.

  Классификация

  Экссудативные плевриты по своей этиологии делятся на инфекционные и асептические. С учетом характера экссудации плевриты могут быть:

  • серозными,
  • серозно-фибринозными,
  • геморрагическими,
  • эозинофильными,
  • холестериновыми,
  • хилезными (хилоторакс),
  • гнойными (эмпиема плевры),
  • гнилостными,
  • смешанными.

  По течению различают острые, подострые и хронические экссудативные плевриты. В зависимости от локализации экссудата плевриты могут быть:

  1. Диффузные.
  2. Осумкованные (отграниченные):
  • верхушечные (апикальные),
  • пристеночные (паракостальные),
  • костнодиафрагмальные,
  • диафрагмальные (базальные),
  • междолевые (интерлобарные),
  • парамедиастинальные.

  Симптомы экссудативного плеврита

  Выраженность проявлений зависит от объема и скорости накопления выпота, тяжести основного заболевания. В периоде накопления экссудата беспокоят интенсивные боли в грудной клетке. По мере накопления выпота плевральные листки разобщаются, что сопровождается уменьшением раздражения чувствительных окончаний межреберных нервов и стиханием болей. На смену болям приходят тяжесть в соответствующей половине грудной клетки, кашель рефлекторного генеза, одышка, заставляющая больного принимать вынужденное положение на больном боку.

  Симптомы экссудативного плеврита усиливаются при глубоком дыхании, кашле, движениях. Нарастающая дыхательная недостаточность проявляется бледностью кожных покровов, цианозом слизистых оболочек, акроцианозом. Типично развитие компенсаторной тахикардии, снижение артериального давления.

  Выпот может сопровождаться фебрильной температурой, потливостью, слабостью. При экссудативных плевритах инфекционной этиологии отмечается ремитирующая лихорадка, озноб, выраженная интоксикация, головная боль, отсутствие аппетита.

  Незначительное количество серозного экссудата может подвергаться самостоятельной резорбции в течение 2-3 недель или нескольких месяцев. Нередко после самопроизвольного разрешения экссудативного плеврита остаются массивные плевральные шварты (спайки), ограничивающие подвижность легочных полей и приводящие к нарушению вентиляции легких. Нагноение экссудата сопровождается развитием эмпиемы плевры.

  Диагностика

  Алгоритм диагностики экссудативного плеврита включает проведение физикального, рентгенологического обследования, диагностической плевральной пункции с цитологическим и бактериологическим исследованием выпота.

  1. Осмотр. Физикальные данные при экссудативном плеврите характеризуются отставанием пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притуплением перкуторного звука, ослаблением дыхания в проекции скопления экссудата, шумом плеска при покашливании, расширением и выбуханием межреберных промежутков, ослаблением или отсутствием голосового дрожания над областью экссудата.
  2. Анализы крови. В биохимическом анализе крови отмечается диспротеинемия, повышение уровня сиаловых кислот, гаптоглобина, фибрина, серомукоида, появление СРБ.
  3. Лучевая диагностика. Диагноз экссудативного плеврита подтверждается данными рентгенографии или рентгеноскопии легких, позволяющих выявить интенсивное гомогенное затемнение, смещение сердца в здоровую сторону. Для предварительного определения количества выпота целесообразно проведение УЗИ плевральной полости.
  4. Пункция. Обязательной диагностической процедурой при экссудативном плеврите является торакоцентез. Полученный при этом плевральный экссудат подвергается лабораторному (цитологическому, биохимическому, бактериологическому) исследованию, имеющему важное дифференциально-диагностическое значение.
  5. Томография. В ряде случаев для точной диагностики причин экссудативного плеврита прибегают к проведению компьютерной томографии легких (МСКТ, МРТ) после эвакуации жидкости.

  

  КТ органов грудной клетки. Правосторонний экссудативный плеврит

  При упорном течении экссудативного плеврита и массивном накоплении выпота показано выполнение диагностической торакоскопии (плевроскопии), проведение биопсии плевры под визуальным контролем с последующим морфологическим исследованием биоптата. Трансторакальная пункционная биопсия плевры обладает меньшей диагностической точностью.

  Лечение экссудативного плеврита

  Консервативная терапия

  Основными принципами лечения экссудативных плевритов является эвакуация из плевральной полости скопившейся жидкости и воздействие на основной патологический процесс, вызвавший реакцию плевры. В лечении экссудативного плеврита могут быть задействованы пульмонологи, фтизиатры, торакальные хирурги, травматологи, ревматологи, кардиологи, онкологи и др. специалисты.

  1. Эвакуация выпота. При клинически значимом количестве экссудата проводится пункция или дренирование плевральной полости, позволяющие добиться удаления жидкости, расправления поджатого легкого, уменьшения одышки, снижения температуры тела и т. д.
  2. Этиотропная терапия. С учетом основного диагноза назначается медикаментозная терапия: туберкулостатическая (при ту­беркулезных плевритах), антибактериальная (при парапневмонических плевритах), цитостатическая (при опухолевых плевритах), глюкокортикоиды (при волчаночном и ревматическом плевритах) и т. д.
  3. Вспомогательная терапия. Независимо от этиологии экссудативного плеврита целесообразно назначение анальгетиков, противовоспалительных, противокашлевых, десенсибилизи­рующих, мочегонных средств, кислородотерапии, переливание плазмозамещающих растворов.
  4. ФТЛ. В стадии рассасывания экссудата к лечению подключаются комплексы дыхательной гимнастики, массаж грудной клетки, вибрационный массаж, фи­зиотерапевтическое лечение (при отсутствии противопоказаний) — электрофорез, парафинотерапия.

  Хирургическое лечение

  При эмпиеме плевры показано дренирование, санация плевральной полости антисептиками, внутриплевральное введение антибиотиков. Хроническая эмпиема плевры лечится оперативным путем (торакостомия, торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого и др.). При опухолевых плевритах проводится химиотерапия, паллиативная плеврэктомия, химический плевродез (облитерация плевральной полости).

  Прогноз и профилактика

  Экссудативные плевриты, обусловленные неспецифическими заболеваниями легких, даже при затянувшемся течении, как правило, имеют благоприятный исход. В некоторых случаях массивный спаечный процесс в плевральной полости может приводить к дыхательной недостаточности. При экссудативном плеврите туберкулезной этиологии за пациентами устанавливается диспансерное наблюдение фтизиатра. Неблагоприятный прогноз для жизни связан с развитием канцероматозного плеврита.

  Профилактике экссудативных плевритов способствует своевременное лечение различных фоновых заболеваний, предупреждение переохлаждения, повышение защитных свойств организма, предотвращение травматизма. Через 4-6 месяцев после разрешения экссудативного плеврита необходимо проведение рентген-контроля.

  Признаки экссудативного плеврита

  

  Экссудативный плеврит — это широко распространенное в пульмонологии патологическое состояние. Его суть заключается в том, что в плевре, выстилающей грудную полость изнутри, развивается воспалительная реакция, сопровождающаяся признаками чрезмерной экссудации. Экссудация — это такой процесс, при котором вырабатывается и накапливается жидкость внутри плевральной полости. В том случае, если оказать больному человеку необходимую медицинскую помощь, данное заболевание имеет благоприятный прогноз и заканчивается полным выздоровлением. Однако иногда оно может стать причиной дыхательной недостаточности.

  Экссудативный плеврит также называется выпотным. В ряде случаев он имеет первичную природу и формируется самостоятельно, без какой-либо предшествующей патологии. Однако наиболее часто к его развитию приводят разнообразные легочные и внелегочные заболевания. Точных данных о распространенности этого патологического процесса среди населения нет. Однако предполагается, что с ним ежегодно сталкивается более одного миллиона людей. Стоит заметить, что никакой взаимосвязи между таким воспалением и возрастом не прослеживается.

  Как мы уже сказали, чаще всего возникновению экссудативного плеврита предшествует какое-либо основное заболевание. При этом в подавляющем большинстве случаев первично имеет место легочная патология, а именно туберкулезная инфекция. Однако другие болезни со стороны легких также могут сыграть свою роль. В качестве примера можно привести пневмонии, абсцессы и многое другое.

  Таким образом можно сделать вывод о том, что воспаление плевры, сопровождающееся чрезмерной экссудацией, чаще всего связано с микобактериями туберкулеза. Среди других инфекционных агентов, которые также нередко провоцируют развитие воспалительной реакции можно выделить стрептококковую и стафилококковую флору, гемофильную палочку, различные вирусы и так далее.

  В отдельную группу вынесены асептические формы этого заболевания. Термин «асептические» указывает на то, что в их формировании инфекционная флора не принимала никакого участия. Достаточно часто экссудативный плеврит является результатом развившейся аллергической реакции, в большинстве случаев — на лекарственные препараты. Различные патологии, сопровождающиеся поражением соединительной ткани также могут сопровождаться воспалительными изменениями в плевре. Травмирующие воздействия, опухолевые процессы, застойные и диспротеинемические нарушения — все это нередко становится причиной такого заболевания.

  

  Дисплазия соединительной ткани — чума XXI века. Пути решения и какую роль в этом играет коллаген

  Как препараты, содержащие коллаген, могут помочь в реабилитации после травм или ожогов?

  Классификация экссудативного плеврита

  

  Как мы уже сказали, данный патологический процесс бывает инфекционным и асептическим. Помимо этого, в зависимости от распространенности возникших изменений, выделяют: диффузную и осумкованную формы. При диффузной форме экссудат распределен равномерно по всей плевральной полости. Осумкованная форма подразумевает под собой скопление жидкости в каком-либо отграниченном пространстве, например, над верхушками легких.

  В классификацию экссудативного плеврита включены его серозный, серозно-геморрагический, гнойный, гнилостный и хилезный варианты. Серозный вариант сопровождается накоплением в плевральной полости прозрачного экссудата. При серозно-геморрагическом варианте в экссудате обнаруживаются эритроциты. Гнойный вариант характеризуется образованием гнойной жидкости. Гнилостный вариант имеет место в случае инфицирования гнилостной микрофлорой. Вырабатываемый экссудат при этом имеет зловонный запах. Хилезный вариант устанавливается в том случае, если в скопившейся жидкости обнаруживается примесь лимфы.

  Симптомы при экссудативном плеврите

  Клиническая картина при данном патологическом процессе будет определяться тем, насколько интенсивно накапливается экссудат в плевральной полости. Наиболее ранним симптомом будет боль, локализующаяся в грудной клетке. Однако чем больше скапливается жидкость, тем сильнее уменьшается болевой синдром. С течением времени вместо боли пациент начинает предъявлять жалобы на чувство тяжести и приступы одышки. За счет одышки больной человек принимает вынужденное положение. Нередко присутствует кашель, имеющий различную степень выраженности.

  По мере того, как объём экссудата увеличивается, присоединяются симптомы, указывающие дыхательную недостаточность. К ним можно отнести бледность кожных покровов и цианоз носогубного треугольника, ускорение сердечных сокращений и небольшое снижение артериального давления.

  В том случае, если воспалительный процесс в плевре имеет инфекционную природу, присоединяется общий интоксикационный синдром. Присутствуют такие симптомы, как повышение температуры тела, чаще до фебрильных значений, обильная потливость и недомогание. Больной человек жалуется на головные боли и отсутствие аппетита.

  Иногда количество экссудата в плевральной полости совсем небольшое. В этой ситуации через несколько недель он может самостоятельно рассасываться. Однако в некоторых случаях данное заболевание при длительном течении становится причиной спаечного процесса между плевральными листками.

  Диагностика и лечение воспаления

  

  Такое воспаление диагностируется на основании жалоб пациента, его физикального обследования и дополнительных инструментальных и лабораторных методов. В обязательном порядке проводятся биохимический анализ крови и рентгенологическое исследование. В некоторых случаях план диагностики дополняется УЗИ плевральной полости. Еще одним необходимым мероприятием является плевральная пункция с последующим анализом полученного экссудата.

  Принципы лечения при экссудативном плеврите напрямую зависят от его этиологии. Могут использоваться антибактериальные или противотуберкулезные средства. Иногда показаны системные глюкокортикостероиды. В обязательном порядке назначаются мочегонные и противовоспалительные препараты. По показаниям проводятся пункция и дренирование полости плевры.

  Профилактика развития экссудативного плеврита

  Для профилактики этой патологии необходимо как можно раньше выявлять и проводить лечение заболеваний, которые могут приводить к ее развитию.

  Источник https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/exudative-pleurisy

  Источник https://medaboutme.ru/articles/priznaki_ekssudativnogo_plevrita/

  Источник

  Похожие записи:

  1. Трахеобронхит: симптомы и лечение острой и хронической формы, как отличить от трахеита, возможные осложнения и прогноз
  2. Народные средства лечения ларинготрахеита
  3. Внутрибольничная пневмония
  4. Симптомы и лечение атипичной пневмонии у взрослых
  Читать статью  Советы при плевральном выпоте