Советы при плевральном выпоте

 

Содержание

Советы при плевральном выпоте

Наиболее частая причина плеврита – туберкулез и онкологические заболевания. О признаках туберкулезного плеврита мы расскажем ниже.

Виды плеврита

Учитывая клинические проявления и характер выпота в плевральной полости, выделяют такие виды заболевания: фибринозный (сухой) плеврит, экссудативный, гнойный и туберкулезный.

Фибринозный плеврит. Для воспалительного процесса не характерно появление экссудата в плевральной полости. Жидкость лишь смазывает плевральные листки и оседает в виде отложений, что затрудняет скольжение листков. Симптомы сухого плеврита: повышение температуры, мучительный кашель, боль в пораженной части.

Экссудативный плеврит. Заболевание характеризуется постепенным нарастанием симптоматики. Больной может жаловаться на головную боль и субфебрильную температуру, небольшую слабость и тяжесть в пораженной части грудной клетки. Незначительная одышка беспокоит больного даже в состоянии покоя. В разделе «Лечение» вы узнаете о том, как лечить экссудативный плеврит.

Гнойный плеврит – это скопление гнойного экссудата между листками плевры. Заболевание относится к тяжелым патологиям, представляющим реальную угрозу для жизни больного. Симптомы: высокая температура, сильная боль в пораженной части груди, одышка, слабость, головная боль, озноб. Об осложнениях после гнойного плеврита вам расскажет врач, записаться на консультацию к которому можно на нашем сайте Добробут.ком. Специалист расскажет об особенностях симптоматики данной патологии и о методах ее диагностики.

Туберкулезный плеврит. Для болезни характерно хроническое течение с медленным нарастанием общей интоксикации организма и признаков поражения легких.

Осумкованный плеврит при онкологии – тяжелое состояние, характеризующееся дыхательной недостаточностью, сильной головной болью, высокой температурой и повышенным давлением. Осложнения – бронхиальный свищ и эмпиема.

Диагностика и лечение плеврита легких у пожилых

Как правило, диагностика заболевания не вызывает трудностей. После осмотра больного и сбора анамнеза врач может дополнительно назначить:

  • общий и биохимический анализ крови;
  • микробиологическое исследование плеврального выпота;
  • рентгенологическое обследование легких.

Курс лечения назначается с учетом результатов исследования и общего состояния больного. Заметьте, что лечение плеврита легких у пожилых имеет ряд особенностей.

Лечение

Основные задачи терапии – устранение причины, вызвавшей патологию, нормализация дыхательной функции и общего состояния больного. Лечение инфекционного плеврита включает антибиотикотерапию, применение противовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов. Для купирования болевого синдрома рекомендованы обезболивающие средства. Учитывая клинические проявления адгезивного плеврита, врач может дополнительно прописать муколитические и нестероидные противовоспалительные препараты. Кроме того, пациенту рекомендованы дыхательная гимнастика и травяные отвары.

Любой вид плеврита лечится исключительно в условиях стационара.

Осложнения после гнойного плеврита

Спайки. Развиваются, как правило, при неправильном или несвоевременном лечении. Образуются спайки между листками плевры в области воспалительного очага. Это осложнение не только снижает дыхательный объем, но и ограничивает подвижность легких.

Нагноение в плевральной полости часто заканчивается появлением рубцов, что может привести к нарушению дыхания.

Если у вас остались вопросы, запишитесь на консультацию по вышеуказанным номерам. Специалист расскажет об основных симптомах плеврита легких и что это такое. При необходимости будут назначены диагностические мероприятия в удобный для вас день. После получения результатов врач назначит курс лечения и проконтролирует его выполнение.

Лечение плеврита

Плеврит — воспаление плевры, состоящей из двух листков: висцерального, который покрывает легкие, и париетального (пристеночного), выстилающего стенку грудной полости изнутри. Между ними расположена плевральная полость — пространство, в котором присутствует небольшое количество плевральной жидкости, необходимой для смазки во время дыхательных движений. Вырабатываемая капиллярами межреберных артерий, в норме жидкость всасывается обратно, этот процесс находится в равновесии. Однако оно нарушается вследствие какого-либо заболевания, в таком случае развивается плеврит. Различают:

  • сухой (фибринозный) — на поверхности листков могут появляться фибринозные отложения
  • экссудативный — выпот скапливается в плевральной полости.

Плеврит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще является следствием какой-либо патологии.

Почему нужно обращаться к врачу

Самочувствие пациента зависит от количества жидкости, скопившейся в плевральной полости, типа плеврита, локализации патологического очага. Помимо тяжести и боли на пораженной стороне грудной клетки, одышки, сухого мучительного кашля, возникает ощущение неполноты вдоха, человек стремится принять вынужденное положение, чтобы здоровое легкое активно участвовало в дыхании.

Внутренние органы при этом смещаются в сторону поражения, что ведет к нарушениям со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Кроме того, например, при серозном плеврите при бронхогенной форме рака появляется кровохарканье, при системной красной волчанке возможно появление перикардита, поражение суставов и почек. При отсутствии качественного лечения нельзя исключить появления спаек, заращения плевральных полостей, утолщения плевральных листков, ограничения подвижности диафрагмы, возможно развитие плевросклероза и дыхательной недостаточности. Кроме того, серьезным осложнением при скоплении большого количества жидкости является сдавление кровеносных сосудов. Вследствие затруднения притока крови к сердцу возможен летальный исход. Спасти человека может только экстренная помощь врачей.

Причины появления плеврита

Вследствие воспалительного процесса в плевральной полости появляется выпот, который при нормальном функционировании сосудов всасывается обратно, при этом на листках оседает фибрин — белок, содержащийся в выпоте. Если сосуды не справляются с количеством появившейся жидкости, происходит ее накопление. В зависимости от причины возникновения плевриты можно разделить на инфекционные и неинфекционные.

  • Инфекционные — связаны с проникновением бактерий, грибков, паразитов, и появляются на фоне пневмонии, туберкулеза, абсцесса легкого и т.п. Поражение происходит контактным путем при наличии инфекции в легочной ткани, через лимфу, гематогенным — при циркуляции возбудителя в кровеносной системе. Возможно также прямое проникновение микроорганизмов, например, при ранениях грудной клетки.
  • Неинфекционные плевриты развиваются при онкологических процессах (раке легкого, плевры, яичника, молочной железы, желудка или поджелудочной железы, при колоректальном раке или меланоме), при поражениях соединительной ткани (ревматоидный артрит, ревматизм, склеродермия и др.), при инфаркте миокарда или легкого, панкреатите, почечной недостаточности и т.д.

Как проводится эвакуация жидкости — плевроцентез

Плевроцентез выполняется под местной анестезией, пациент принимает сидячее положение. В ходе плевральной пункции прокалываются ткани в межреберном пространстве, при попадании иглы в плевральную полость появляется жидкость. После удаления необходимого количества выпота на место прокола накладывает стерильную повязку. Пациент после плевроцентеза в течение нескольких часов находится под врачебным наблюдением из-за возможности падения давления. На следующий день проводится контрольная рентгенография, после чего пациент может покинуть клинику. Какой-либо подготовки перед проведением процедуры не требуется.

При рецидивирующих экссудативных плевритах для предупреждения накопления в плевральной полости жидкости проводится химический плевродез. Суть процедуры заключается во введении в полость веществ (тальк, диоксициклин, цитостатики, антибиотики, иммунопрепараты), приводящих к образованию сращений между листками плевры, что препятствует накоплению плевральной жидкости.

Услуги в клинике — что мы предлагаем

  • Плевроцентез — процедура эвакуации жидкости при ее накоплении в плевральной полости. Одномоментно рекомендуется удалять не более 1,5 литра во избежание сердечно-сосудистых осложнений и смещения органов средостения. Пациентам при этом предлагается дневной стационар. Для удаления большего количества жидкости рекомендовано пребывание в круглосуточном стационаре в течение 2-х дней.
  • Симптоматическая терапия, необходимая для устранения причин развития плеврита и облегчения состояния пациента: обезболивания, ускорения рассасывания фибрина, предупреждения развития осложнений и т.п. В зависимости от показаний назначаются антибактериальные, противовоспалительные, сердечно-сосудистые и другие препараты. Кроме того, рекомендованы физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура.
  • Для восполнения потерь белка, которые неминуемы при плеврите, и коррекции гипопротеинемии назначаются медикаментозные препараты. Кроме того, пациент получает рекомендации по коррекции питания, целью которой является введение в рацион продуктов с большим содержанием белков.

Почему стоит обращаться к нам

  • Индивидуальный подход к каждому пациенту — наше незыблемое правило. Наши специалисты назначают лечение с учетом особенностей организма пациента, течения болезни и пожелания самого больного. К услугам пациента — комфортные палаты для пребывания в дневном стационаре или для круглосуточной госпитализации. Практически постоянно пациент находится под опекой медицинского персонала.
  • Плевроцентез проводится в соответствии с современными методиками, исключающими появление неблагоприятных последствий, риск развития осложнений сведен к минимуму. Пациент может рассчитывать на быстрое, безопасное и безболезненное проведение процедуры.
  • У нас возможна установка плевральной порт-системы — если потребность в эвакуации жидкости из плевральной полости возникает слишком часто. С имеющимся интраплевральным портом пациент может вести привычный образ жизни, он не является препятствием для проведения необходимых методов обследования, более того, через такой порт можно вводить назначенные внутриплеврально медикаменты.
  • В клинике принимают врачи высшей квалификации с огромным опытом работы, среди нашего персонала также — кандидаты и доктора наук. Лечение осуществляется по европейским стандартам, используемые медикаменты — последнего поколения, не вызывающие побочных явлений. При необходимости мы обеспечим помощь других узких специалистов: онколога, пульмонолога, кардиолога, физиотерапевта и др.
  • Быстрое восстановление после лечения — одно из наших преимуществ. Минимальный срок госпитализации, длительность пребывания в стационаре не более двух дней.

Если вас беспокоят проблемы с органами дыхания, не откладывайте лечение. Обратившись к нам, можете рассчитывать на быстрое обследование и качественное лечение под контролем лучших специалистов!

Плеврит

Плеврит

Плевритом называют воспалительное заболевание тонкой оболочки легких (плевры) инфекционной или неинфекционной природы. Сопровождается отложением на поверхности листков плевры фибрина либо скоплением в плевральной полости избытка жидкости. При несвоевременно начатом или неграмотном лечении приводит к развитию серьезных осложнений, ухудшающих качество жизни человека.

Вовремя диагностировать плеврит и порекомендовать пациенту наиболее эффективные и безопасные в данной клинической ситуации методы лечения под силу специалистам сети медицинских центров «СМ-Клиника». Соблюдая рекомендации наших врачей, в скором времени вы почувствуете себя лучше!

О заболевании

Плевра – это оболочка легких. Она состоит из двух листков: париетального (покрывающего грудную клетку изнутри) и висцерального (прилегающего к легким). Между листками имеется щель – плевральная полость, в которой всегда имеется некоторое количество плевральной жидкости. Жидкость эта необходима для легкого скольжения листков плевры относительно друг друга при дыхании человека.

В норме объем плевральной жидкости стабилен. При патологии ее вырабатывается больше, нежели выводится, причем в основе плеврита может лежать любой из этих двух механизмов.

Читать статью  Хроническая обструктивная болезнь легких: проблемы дыхания

Плеврит легких – зачастую не самостоятельная патология. Как правило, он является следствием, осложнением иных заболеваний инфекционной, ревматологической, онкологической либо травматической природы. Согласно данным статистики, страдают плевритом чаще мужчины зрелого и пожилого возраста.

В зависимости от причины воспалительного процесса в полости плевры выделяют инфекционные, неинфекционные и неясной природы, или идиопатические плевриты.

По наличию экссудата различают плеврит сухой и экссудативный. Характер скапливающейся в плевральной полости патологической жидкости может быть различен: серозный, гнойный, геморрагический, хилезный, холестериновый, серозно-фибринозный и так далее – он зависит от причины плеврита.

Выпот может располагаться диффузно – по всей плевральной полости, либо быть ограниченным, локализуясь как бы в сумке (верхушечный, пристеночный, междолевой, диафрагмальный плеврит).

В зависимости от особенностей течения различают:

  • острый (до 4-6 недель);
  • подострый (от 4-6 недель до 6 месяцев);
  • хронический (более 6 месяцев) плеврит.

Симптомы плеврита

Клинические проявления плеврита у взрослых в основном неспецифичны – напоминают таковые при иных заболеваниях бронхолегочной системы. Тем не менее, анализируя эти признаки в комплексе, врач наверняка заподозрит наличие у пациента воспаления плевры.

Основные признаки сухого плеврита:

  • Боли острого, колющего характера, в передних и боковых частях грудной клетки, отдающие в шею и плечо, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле, смехе и наклоне туловища в здоровую сторону (поэтому больной вынужден принимать вынужденное положение и ограничивать процесс дыхания). Возникают в результате трения воспаленных листков плевры.
  • Сухой и короткий кашель, обусловленный раздражением плевры.
  • Повышение температуры тела, озноб.
  • Недомогание, сниженный аппетит, головная боль, слабость.

При аускультации отмечается ослабленное дыхание и шум трения плевры – локализованный или разлитой, на начальных этапах нежный, а затем – грубый. При сдавливании пораженной половины грудной клетки сбоку обнаруживается повышенная чувствительность, болезненность большой грудной и трапециевидной мышц.

Сухой плеврит протекает относительно благоприятно, длится от нескольких дней до нескольких месяцев. Усугубление имеющейся симптоматики свидетельствует о развитии выпотного плеврита.

Симптомами экссудативного плеврита являются:

  • тяжесть, боль в половине грудной клетки;
  • одышка;
  • цианоз, акроцианоз, набухшие вены шеи;
  • слабость, субфебрилитет, озноб и потливость;
  • навязчивый сухой кашель (не всегда).

При осмотре грудной клетки обнаруживаются выбухание и расширение межреберных промежутков, отечность тканей на стороне поражения, отставание ее при дыхании.

При скоплении в полости плевры большого объема жидкости сердце и органы средостения смещаются в здоровую сторону. Если это происходит резко, возможно развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Не допустить столь опасного состояния поможет внимательное отношение к своему здоровью – явка на консультацию к врачу при появлении первых симптомов, сходных с признаками плеврита легких. Это предотвратит негативные последствия данного заболевания для вашего здоровья.

Причины плеврита

В основе плеврита могут лежать инфекционные или неинфекционные (воспалительные) факторы.

  • бактерии (стафилококк, пневмококк, микобактерия, трепонема, туляремийная палочка, бруцелла, кишечная и синегнойная палочка);
  • вирусы (герпес, грипп);
  • грибки (кандидоз, бластомикоз, кокцидиомикоз);
  • паразиты (эхинококки, амебы).

Инфекционный агент может проникнуть в полость плевры разными путями: контактным, с током крови или лимфы, из хронических очагов инфекции, расположенных рядом или удаленно.

  • аутоиммунные заболевания (ревматические процессы, СКВ, васкулиты, склеродермия);
  • злокачественные опухоли плевры (мезотелиома), бронхов или легких;
  • метастазы рака внелегочной локализации в полость плевры;
  • ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии);
  • постинфарктный синдром при инфаркте миокарда и легких;
  • другие причины (аллергический, лучевой, лекарственный и другой виды плевритов);
  • механические травмы, ожоги;
  • патологии желудочно-кишечного тракта (панкреатит).

Получить консультацию

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

Плевральный выпот

Два слоя плевры друг от друга в норме отделяет только ­небольшое количество жидкости. Чрезмерное количество жидкости накапливается по многим причинам, вклю­чающим сердечную недостаточность, цирроз печени и пневмонию.

В плевральной полости могут собираться кровь, гной, лимфа и жидкость с высоким содержанием холестерина.

Наиболее распространенные симптомы, независимо от характера или причины скопления жидкости в плевральной полости, – одышка и боль в грудной клетке. Однако многие пациенты с плевральным выпотом вообще не чувствуют никаких симптомов.

  • При возникновении одышки.
  • При возникновении боли в грудной клетке.

Накопление крови в плевральной полости (гемоторакс) обычно является следствием травмы грудной клетки. В ­ред­ких случаях в плевральную полость разрывается кро­ве­носный сосуд или выбухающий участок стенки аорты (аневризма аорты). Кровотечение может быть вызвано нарушением системы свертывания крови. Поскольку кровь в плевральной полости полностью свертывается, врачу чаще всего удается удалить ее с помощью иглы или плевральной дренажной трубки.

Гной в плевральной полости (эмпиема) накапливается, когда в плевральную полость распространяется пневмония или прорывается абсцесс легких. Эмпиема может осложнять пневмонию, воспаление ран грудной клетки, операции на грудной клетке, разрыв пищевода или абсцесс брюшной полости.

Лимфа в плевральной полости (хилоторакс) собирается при повреждении основного лимфатического протока, проходящего в грудной клетке (грудного протока), или при закупорке протока опухолью.

Накопление в плевральной полости жидкости с высоким содержанием холестерина – следствие продолжительного существования плеврального выпота, вызванного такими заболеваниями, как туберкулез или ревматоидный артрит.

Болезни, при которых возможен плевральный выпот:

  • Сердечная недостаточность;
  • Низкое содержание белка в крови;
  • Цирроз печени;
  • Пневмония;
  • Бластомикоз;
  • Кокциоидомикоз;
  • Туберкулез;
  • Гистоплазмоз;
  • Криптококкоз;
  • Абсцесс под диафрагмой;
  • Ревматоидный артрит;
  • Панкреатит;
  • Эмболия легочной артерии;
  • Опухоли;
  • Системная красная волчанка;
  • Операции на сердце;
  • Травма грудной клетки;
  • Лекарства, например гидралазин (апрессин), прокаинамид (новокаинамид), изониазид (тубазид), фенитоин (дифенин), аминазин и, редко, бромкриптин (палодел), динтролен, прокарбазин (натулан);
  • Неправильное введение пластиковых трубок или внутривенных катетеров.

Первым шагом в диагностике обычно является рентгенологическое исследование грудной клетки, которое позволяет выявить жидкость. Компьютерная томография (КТ) – более надежный способ обнаружить жидкость; кроме того, КТ выявляет признаки пневмонии, абсцесса легких или опухоли. Ультразвуковое исследование (УЗИ) помогает врачу определить расположение небольшого количества плевральной жидкости, что облегчает ее дренирование.

Жидкость для исследования почти всегда берут с помощью иглы. Это называется пункцией плевральной полости. Внешний вид жидкости может подсказать причину плеврита. Некоторые лабораторные исследования позволяют определить химический состав жидкости и присутствие в ней бактерий или грибов, а также количество и тип клеток, в том числе злокачественных.

Если эти исследования не дают возможности определить причину выпота, необходима биопсия плевры. При пункционной биопсии с помощью иглы врач удаляет кусочек внешнего слоя плевры и направляет его на анализ. Если образец слишком мал, чтобы установить диагноз, ткань берут через маленький разрез в стенке грудной клетки (это называется открытой биопсией плевры). Биопсию можно выполнить с помощью торакоскопа – прибора, который позволяет врачу исследовать плевральную полость и брать кусочки ткани.

Иногда найти причину накопления жидкости помогает бронхоскопия – прямое визуальное исследование дыхательных путей через бронхоскоп. В 20% случаев причину плеврального выпота не удается определить даже после тщательного исследования.

При небольшом плевральном выпоте лечение направлено только на основное заболевание. Значительный выпот, особенно вызывающий одышку, может потребовать дренирования, которое резко уменьшает одышку. Часто жидкость дренируют с помощью пункции плевральной полости – процедуры, при которой в плевральную полость вводят маленькую иглу или катетер. Хотя пункцию плевральной полости обычно делают с диагностической целью, врач во время этой процедуры может удалить до 1,5 л жидкости.

Если нужно удалить большое количество жидкости, через стенку грудной клетки вводят трубку. После обезболивания местным анестезирующим средством врач делает разрез и вводит в грудную клетку между двумя ребрами пластиковую трубку. Затем он подключает трубку к системе дренажа, изолированной водой, которая предотвращает попадание воздуха в плевральную полость, и под рентгенологическим контролем уточняет положение трубки. Дренаж невозможен, если плевральная дренажная трубка установлена неправильно или закупоривается. Если жидкость очень вязкая или в ней много сгустков, она не может течь наружу.

При накоплении гноя (эмпиеме) вследствие инфекции необходимо введение антибиотиков и удаление гноя путем дренирования.

Туберкулез или кокцидиоидомикоз требуют длительного лечения антибиотиками. Если гной очень вязкий или находится в фиброзном «кармане», дренирование осуществить труднее и часто приходится удалять часть ребра, чтобы ввести большой дренажный катетер. Редко бывает необходима операция для удаления внешнего слоя плевры (декортикация).

Накопление жидкости, вызванное опухолью плевры, устранить трудно, поскольку жидкость может вновь быстро накапливаться. Дренирование и прием противоопухолевых лекарств предотвращают это. Но если жидкость продолжает собираться, может быть необходимо изолирование плевральной полости. Сначала всю жидкость удаляют ч­ерез трубку, затем через нее в плевральную полость вводят ­раздражающее вещество, например раствор доксициклина или тальк. Раздражитель приводит к сращению двух слоев плевры, так что свободного места для накопления жидкости не остается.

Если в плевральную полость поступает кровь, пока кровотечение не остановилось, необходимо проводить дренирование через трубку. Через нее можно вводить лекарства, которые расщепляют тромбы, например стрептокиназу и стрептодорназу. Если кровотечение продолжается или жидкость не может быть удалена через катетер, решают вопрос об операции.

Лечение хилоторакса направлено на восстановление проходимости лимфатического протока. Оно может заключаться в операции или назначении лекарства для лечения опухоли, которая блокирует ток лимфы.

Плевральный выпот

Плевральный выпот – это скопление жидкости в плевральной полости, обусловленное различными причинами. Плевральный выпот делится на транссудат и экссудат. Для выявления причины плеврального выпота выполняется пункция плевральной полости с последующим исследованием полученной жидкости. Диагноз ставится на основани данных объективного обследования и рентгенографии органов грудной клетки. При наличии бессимптомного транссудата лечение не требуется. Если транссудат сопровождается клинической симптоматикой или имеется экссудат, проводятся пункция и дренирование плевральной полости, плеврэктомия или комбинация этих методов.

Этиология плеврального выпота

Плевральные выпоты обычно классифицируются как

Классификация выпотов основана на лабораторных характеристиках жидкости (см. таблицу Критерии выявления экссудативных плевральных выпотов [Criteria for Identifying Exudative Pleural Effusions] Критерии экссудативного плеврального выпота ). Независимо от того, является транссудат односторонним или двусторонним, его обычно можно лечить без проведения обширных обследований, в то время как причина его появления требует изучения. Есть множество причин (см. Таблицу Причины плеврального выпота [Causes of Pleural Effusion] Причины плеврального выпота* ).

Транссудат образуется при увеличении гидростатического давления и уменьшении онкотического давления плазмы. Наиболее частой причиной появления транссудата является сердечная недостаточность Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –. Прочитайте дополнительные сведения

Экссудат образуется при наличии местных процессов, приводящих к увеличению проницаемости капилляров, в результате в плевральную полость попадает плазма крови, белок, форменные элементы и другие компоненты. Наиболее частыми причинами появления экссудата являются: пневмония Обзор пневмонии (Overview of Pneumonia) Пневмония – это острое инфекционное воспаление легких. Первоначальный диагноз ставится на основании данных рентгенографии органов грудной клетки и клинических исследований. Причины, симптомы. Прочитайте дополнительные сведения , рак, тромбоэмболия легочной артерии Тромбоэмболия Легочной Артерии (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочной артерии – это окклюзия легочных артерий тромбами любого происхождения, чаще всего образующихся в крупных венах ног или малого таза. Факторами риска тромбоэмболии легочной. Прочитайте дополнительные сведения .

Читать статью  Лечение трахеита в домашних условиях

Синдром жёлтых ногтей — это редкое расстройство, которое проявляется в хронических экссудативных плевральных выпотах, лимфедеме и дистрофических желтых ногтях — все эти симптомы считаются результатом нарушения лимфооттока.

Хилезный выпот (хилоторакс) – это выпот молочно-белого цвета с высоким содержанием триглицеридов, в результате травматических или опухолевых (как правило, лимфомы) повреждений грудного лимфатического протока. Хилоторакс также наблюдается при синдроме верхней полой вены.

Лимфоподобный (холестериновый или псевдохиллезный) выпот напоминает хилезный выпот, но имеет низкое содержание триглицеридов и высокое содержание холестерина. Считается, что лимфоподобный выпот появляется в результате высвобождения холестерина из лизированных эритроцитов и нейтрофилов при длительно существующем выпоте, когда отток жидкости из плевральной полости нарушается вследствие утолщения плевры.

Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости (гематокрит плеврального выпота составляет > 50% гематокрита периферической крови), обусловленное травмой, реже – коагулопатией или разрывом крупного сосуда — аорты или легочной артерии.

Эмпиема плевры – это скопление гноя в плевральной полости. Эмпиема плевры может быть осложнением пневмонии, торакотомии, абсцесса легкого, абсцесса печени, поддиафрагмального абсцесса, проникающей травмы (вторичная инфекция). Самопроизольное вскрытие эмпиемы приводит к проникновению гноя в мягкие ткани, инфицированию грудной стенки и наружному дренированию гнойного очага.

Панцирное легкое – это легкое, покрытое фиброзной капсулой, появление которой обусловлено эмпиемой плевры или опухолью. Поскольку легкое не расправляется, давление в плевральной полости снижается, что приводит к транссудации плазмы крови из капилляров париетальной плевры. По содержанию различных компонентов плевральный выпот при панцирном легком представляет собой нечто среднее между транссудатом и экссудатом, т.е. увеличение биохимических показателей не превышает 15% согласно критериям Лайта (см. таблицу Критерии экссудативного плеврального выпота [Criteria for Identifying Exudative Pleural Effusions] Критерии экссудативного плеврального выпота ).

Ятрогенный плевральный выпот может быть вызван миграцией или смещением пищевого зонда в трахею или перфорацией верхней полой вены центральным венозным катетером, что приводит к попаданию пищи или растворов, вводимых внутривеннно, в плевральную полость.

Плевральный выпот без видимой причины возникает при бессимптомной тромбоэмболии легочной Тромбоэмболия Легочной Артерии (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочной артерии – это окклюзия легочных артерий тромбами любого происхождения, чаще всего образующихся в крупных венах ног или малого таза. Факторами риска тромбоэмболии легочной. Прочитайте дополнительные сведения или раке. В 15% случаев причину установить не удается даже после тщательного обследования. Во многих случаях появление плеврального выпота обусловлено вирусной инфекцией.

Симптомы и признаки плеврального выпота

В некоторых случаях плевральный выпот протекает бессимптомно и является случайной находкой при объективном обследовании или рентгенографии грудной клетки. К симптомам плеврального выпота относится одышка и/или плевритическая боль. Плевритическая боль, неопределенный дискомфорт или острая боль в грудной клетке, которая усиливается на вдохе, указывают на воспаление париетального листка плевры. Как правило, боль локализуется в зоне воспаления, но может наблюдаться иррадиация. Задняя и периферические части диафрагмальной плевры иннервируют 6 нижних межреберных нервов и их раздражение вызывает боль в нижних отделах грудной клетки или в брюшной полости. Раздражение центральной части диафрагмальной плевры, которую иннервируют диафрагмальные нервы, вызывает боль, иррадиирущую в шею и плечо.

При объективном обследовании наблюдается отсутствие голосового дрожания, притупление перкуторного звука и ослабленное дыхание на стороне выпота. Указанные симптомы могут быть вызваны утолщением плевры. При большом объеме выпота дыхание частое и поверхностное.

Классическим симптомом является шум трения плевры, хотя он встречается нечасто. Его выраженность варьирует от непостоянных звуков, напоминающих потрескивание, до интенсивного хруста на вдохе и выдохе. Шум трения рядом с сердцем (плевроперикардиальный шум) может варьироваться в зависимости от сердечного ритма и может быть спутан с шумом трения перикарда. Шум трения перикарда лучше всего прослушивается по левой границе грудины в 3-м и 4-м межреберном пространстве, имеет характерное пилящие звучание, синхронное с сердцебиением, и существенно не изменяется при дыхании. Чувствительность и специфичность объективного обследования для выявления выпота, вероятно, низкие.

Диагностика плеврального выпота

Рентгенография грудной клетки

Анализ плеврального выпота

В некоторых случаях КТ-ангиография или другие методы исследования

Плевральный выпот следует заподозрить при наличии плевритической боли, необъяснимой одышки и других симптомов. Диагностические исследования назначаются с целью подтверждения наличия плеврального выпота и определения его причины (см. рисунок Диагностика плеврального выпота Диагностика плеврального выпота ).

Наличие плеврального выпота

Для подтверждения наличия плеврального выпота, прежде всего, проводится рентгенография органов грудной клетки в положении стоя. При подозрении на плевральный выпот необходимо проанализировать снимок в боковой проекции. Затемнение в области заднего реберно-диафрагмального синуса свидетельствует о наличии 75 мл жидкости. При затемнении латерального реберно-диафрагмального синуса объем плеврального выпота составляет не менее 175 мл, но может достигать 500 мл. Большой плевральный выпот визуализируется как затемнение части легочного поля, может наблюдаться смещение средостения; если объем выпота > 4 л, может наблюдаться затемнение всего легочного поля и смещение средостения в противоположную сторону.

Ограниченный выпот формируется при наличии плевральных спаек или располагается в междолевых щелях. Если природа затемнения не ясна или не удается определить, является ли выпот ограниченным или свободным, необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки в боковой проекции в положении лежа, КТ органов грудной клетки или ультразвуковое исследование. Данные исследования более чувствительны, чем рентгенография в положении стоя, и позволяют обнаружить жидкость объемом менее 10 мл. Ограниченный выпот, особенно в горизонтальной или косой междолевых щелях, может быть ошибочно принят за солидное образование (ложная опухоль). Форма и размеры выпота меняются при изменении положения пациента и количества жидкости.

КТ регулярно используется для оценки паренхимы легкого, закрытой выпотом, на предмет наличия инфильтратов или опухолей, для уточненя данных рентгенографии, для дифференциальной диагностики ограниченного выпота и солидных образований.

Причина плеврального выпота

Пункция плевральной полости Методика проведения торакоцентеза Торакоцентез представляет собой аспирацию плеврального экссудата с помощью пункционной иглы. Данная манипуляция может быть проведена с целью диагностики и/или лечения. Диагностический торакоцентез. Прочитайте дополнительные сведения проводится практически всем пациентам, у которых объем плеврального выпота по данным КТ, ультразвукового исследования или рентгенографии в боковой проекции в положении лежа составляет ≥ 10 мм, а также пациентам, у которых выпот выявлен впервые, или с выпотом неустановленной этиологии. В целом, при сердечной недостаточности с симметричным плевральным выпотом, отсутствии боли в груди или лихорадки пункция плевральной полости не нужна – таким пациентам показаны диуретики; пункция плевральной полости проводится только в том случае, если выпот сохраняется в течение ≥ 3 дней.

Если плевральный выпот носит хронический характер, его причина установлена и он имеет бессимптомное течение, пункция плевральной полости не проводится.

Здравый смысл и предостережения

Рентгенография органов грудной клетки после пункции плевральной проводится тольков при появлении симптомов, позволяющих заподозрить пневмоторакс (одышка или боль в груди), или в том случае, если в плевральную полость мог попасть воздух.

При возможности выполняют торакоцентез под ультрасонографическом контролем, что увеличивает выход жидкости и снижает риск осложнений, таких как пневмоторакс или прокол внутрибрюшинных органов.

Исследование плеврального выпота выполняется с целью установления его причины. Сначала проводится визуальная оценка, которая позволяет:

Дифференцировать геморрагический и хилезный (или лимфоподобный) выпот с другими видами выпота

Установить наличие гнойного выпота, свидетельствующего об эмпиеме плевры

Оценить вязкость выпота, поскольку выпот высокой вязкости характерен для некоторых мезотелиом

В дальнейшем необходимо определить общий белок, лактатдегидрогеназу (ЛДГ), клеточный состав с подсчетом количества клеток, провести окрашивание по Граму и выполнить посев на аэробные и анаэробные питательные среды. В определенных клинических ситуациях проводят другие тесты: измерение уровня глюкозы, цитологическое исследование, тест на маркеры туберкулеза ( аденозин дезаминаза или интерферон-гамма), измерение уровня амилазы, окрашивание и посев на микобактерии и грибы.

Анализ жидкости позволяет дифференцировать транссудат от экссудата; существует большое количество критериев, которые позволяют дифференцировать 2 вида выпота, но ни один из них не является универсальным. При использовании критериев Лайта (см. таблицу Критерии экссудативного плеврального выпота Критерии экссудативного плеврального выпота ) необходимо определить уровень ЛДГ и общего белка в сыворотке крови, а затем сравнить с показателями для плеврального выпота. Критерии Лайта позволяют почти всегда выявить экссудат, однако в 20% случаев ошибочно определяет транссудат как экссудат. При подозрении на транссудат (например, сердечная недостаточность или цирроз печени), в том случае когда увеличение биохимических показателей не превышает &lt 15% согласно критериям Лайта, используется разница содержания белка в сыворотке крови и плевральном выпоте. Если разница составляет > 3,1 г/дл (> 31 гр/л), следует думать о транссудате.

Также может быть полезной визуализация. Если анализ плеврального выпота не позволяет поставить диагноз, выполняется КТ-ангиография. Она используется для выявления эмболов в легочной артерии, инфильтратов легких или поражения средостения. При наличии эмболов пациенту назначается длительная антикоагулянтная терапия, при наличии паренхиматозного инфильтрата проводится бронхоскопия, при поражениях средостения – трансторакальная аспирационная биопсия или медиастиноскопия. Однако при выполнении КТ-ангиографии пациент должен задержать дыхание как минимум на 24 секунды; не все пациенты могут это сделать. Если КТ-ангиография также не позволяет установить диагноз, при наличии симптомов, указывающих на рак или туберкулез Торакоскопия и видеоассистированная торакоскопическая хирургия Торакоскопия – это процедура введения эндоскопа в плевральную полость с целью визуализации. Торакоскопия может использоваться с целью визуализации плевральной полости (плевроскопия) или для. Прочитайте дополнительные сведения (снижение массы тела, лихорадка и т.д.), проводится торакоскопия. Если не удается выполнить торакоскопию, проводится пункционная биопсия плевры. Если присутствуют плевральное утолщение или плевральные узелки, КТ или ультразвуковая биопсия будут полезными для диагностики.

При подозрении на туберкулезный плеврит определяют уровень аденозин дезаминазы в плевральном выпоте. Уровень > 40 ед/л (667 нкат/л) имеет чувствительность 95% и специфичность для диагностики туберкулезного плеврита.

Читайте также:

  • Топография простаты. Простата. Кровоснабжение простаты. Иннервация простаты. Отток лимфы от простаты.
  • Затяжные роды
  • Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия. Нейропатия вследствие васкулита.
  • Инфантильная десмопластическая астроцитома и ганглиоглиома на МРТ
  • Эрлихиоз Сеннетцу. Сибирская язва
Читать статью  Бронхиальная астма у детей

Экссудативный плеврит легких

Выпотной или экссудативный плеврит легких – заболевание, при котором возникает воспалительный процесс в плевральной полости, что сопровождается накоплением в ней экссудата различного характера. Чаще всего он становится следствием развития других нарушений и приводит к серьезному ухудшению самочувствия пациента. В результате его возникновения состояние больного оценивается от средне тяжелого до крайне тяжелого. Патология требует своевременной диагностики и лечения, в том числе основного заболевания, так как способна приводить к образованию спаек, развитию эмпиемы плевры, дыхательной недостаточности и других опасных осложнений.

Экссудативный плеврит

Механизмы и причины образования плеврального выпота

Плевра представляет собой очень тонкую пленку и в то же время важный гистогематический барьер, посредством которого осуществляется контроль над качественным составом и количеством внутриплевральной жидкости. Выделяют висцеральную плевру, покрывающую легкие, междолевые промежутки, и париетальную, выстилающую поверхность грудной клетки, средостение и диафрагму. Между этими листками остается незначительная по ширине полость, называемая плевральной.

Плевральный выпот

В ней в норме постоянно присутствует несколько миллилитров жидкости. Она продуцируется капиллярами, питающимися от межреберных артерий, и необходима для облегчения трения париетального и висцерального листков при осуществлении дыхательных движений. При этом образующийся секрет постоянно отводится из плевральной полости посредством капилляров и лимфатических сосудов.

Поэтому процесс накопления жидкости в плевральной полости может осуществляться путем задействования таких механизмов:

  • воспаление;
  • нарушение лимфо и кровообращения;
  • снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови;
  • поражение плевры опухолью;
  • нарушение целостности париетальной или висцеральной плевры новообразованием, инородным телом, костью и т. д.

В зависимости от механизма образования плевральный выпот может быть экссудатом или транссудатом, отличающимся качественным составом. Последний образуется при нарушениях соотношения между гидростатическим давлением в капиллярах и коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови. Поэтому образование транссудата в основном характерно для сердечной недостаточности. Реже он становится следствием развития нефротического синдрома, цирроза печени, микседемы, проведения перитонеального диализа.

В остальных случаях образуется экссудат, который характерен для воспалительных процессов. Чаще всего он становится следствием развития:

  • пневмонии (воспаления легких);
  • туберкулеза;
  • эмболии легочной артерии;
  • злокачественной опухоли в легком, органах средостения, лимфомы, мезотелиомы, синдрома Мейгса или метастазов новообразований другой локализации (молочных желез, яичников, толстой кишки, поджелудочной железы, толстой кишки);
  • поддиафрагмального абсцесса;
  • вирусных инфекций, включая ВИЧ;
  • грибковых поражений;
  • коллагенозов, асбестоза;
  • панкреатита;
  • синдрома Дреслера;
  • употребления определенных лекарственных средств (нитрофурантоина, метронидазола, бромокриптина, метотрексата, фенитоина, амиодарона) и пр.

Таким образом, поражение плевры в преимущественном большинстве случаев имеет вторичный генез, т. е. возникает на фоне развития других заболеваний и утяжеляет их течение. Выделяют около 80 различных болезней, способных сопровождаться экссудативным плевритом.

Виды

Плевриты классифицируют по целому ряду признаков. В зависимости от причины развития различают инфекционные и неинфекционные или асептические формы. Первые становятся причиной поражения плевральных листков пневмококками, стрептококками, стафилококками, микобактериями туберкулеза, грибами, паразитами и т. д., которые проникают в них с током крови или из близкорасположенных очагов поражения.

Неинфекционные плевриты становятся следствием:

  • образования злокачественных новообразований;
  • диффузных заболеваний соединительной ткани, к числу которых относятся полиомиозиты, системная красная волчанка и другие системные васкулиты;
  • травматических повреждений грудной клетки (переломов ребер, закрытых травм груди, лучевой терапии);
  • острого панкреатита;
  • хронической печеночной или почечной недостаточности;
  • инфаркта миокарда;
  • аллергических заболеваний.

Травмы грудной клетки

Предшествует развитию экссудативного плеврита сухой или фибринозной плеврит. При нем наблюдается образование на поверхности плевральных листков фиброзных наложений, спаек. Но при отсутствии лечения происходит постепенное накопление плеврального выпота, т. е. переход заболевания в экссудативную форму. Этот процесс может быть растянут во времени или же протекать очень быстро. На основании этого выделяют острое, подострое или хроническое течение плеврита.

При адекватном ситуации лечении выпотная форма переходит в фибринозную и заканчивается выздоровлением. Таким образом, плеврит сухой и экссудативный способны переходить друг в друга. Как правило, рассасывание экссудата занимает не более 1—1,5 месяцев. При превышении этого срока резко увеличивается риск образования спаек, что отрицательно сказывается на состоянии плевральной полости, так как приводит к ее ограниченному или полному зарастанию.

В зависимости от характера выпота экссудативный плеврит бывает:

  • серозными или серозно-фибринозным – сопровождает туберкулез, канцероматоз, саркоидоз легких, парапневмотический плеврит, злокачественную лимфому, поражение внутригрудных лимфоузлов, ТЭЛА;
  • гнойным или гнилостным – выделяют в отдельное заболевание – эмпиему плевры, чаще всего становящуюся осложнением пневмонии, травм, хирургических вмешательств на органах грудной полости;
  • геморрагическим – характерен для канцероматоза плевры, инфаркта легких, травматических повреждений, мезотелиомы плевры;
  • эозинофильным – сопровождает аллергический альвеолит, лекарственную аллергию;
  • холестериновым – сопровождает патологические процессы, приведшие к разрыву лимфатических сосудов в грудной клетке;
  • хилезным;
  • смешанным.

На основании распространенности патологического процесса разделяют осумкованную или ограниченную форму заболевания и диффузную или распространенную. Первая отличается более благоприятным прогнозом, так как поражается только ограниченный участок плевры. В зависимости от того, где локализован патологический процесс, различают такие виды осумкованного плеврита, как:

  • верхушечный;
  • пристеночный;
  • костодиафрагмальный;
  • диафрагмальный;
  • парамедиастенальный;
  • междольный.

Чаще всего экссудативный плеврит носит односторонний характер, т. е. поражает плеву только одного из легких.

Симптомы

симптомы экссудативного плеврита

Состояние больного достаточно тяжелое. Признаки экссудативного плеврита заключаются в наличии:

  • боли в грудной клетке, склонной набирать силу при дыхании;
  • чувства тяжести, сжатия с пораженной стороны груди;
  • сухого кашля разной интенсивности;
  • выраженной одышки, которая может сохраняться и в состоянии полного покоя;
  • склонности занять вынужденное положение тела, лежа на больной стороне или сидя без сопротивления рук.

Предшествуют развитию этих симптомов:

  • сильная колющая боль в грудной клетке;
  • сухой кашель;
  • одышка;
  • тошнота, рвота;
  • икота.

Поэтому врачи часто говорят, что при экссудативном плеврите легких пациенты меняют сильные боли на одышку.

Плеврит всегда сопровождается возникновением более или менее выраженных признаков интоксикации организма, т. е.:

  • головной болью;
  • головокружением;
  • повышенной потливостью;
  • быстрой утомляемостью;
  • общей слабостью;
  • повышением температуры тела вплоть до 39—40°;
  • снижением или утратой аппетита.

Выраженность симптомов во многом зависит от причины развития заболевания, объема и характера экссудата. При накоплении жидкости не только в плевральной полости, но и в средостении, так же будет наблюдаться изменение голоса и расстройства акта глотания (дисфагия).

Диагностика

Диагностика и лечение экссудативного плеврита – задача врача-пульмонолога. При осмотре больного доктор обращает внимание на состояние грудной клетки. Признаками экссудативного плеврита выступает ее асимметричное положение за счет увеличения пораженной части плевральной полости. Также наблюдается сглаженность межреберных промежутков со стороны накопления выпота, отставание больной части груди при дыхании. Обращает на себя внимание участие вспомогательной мускулатуры при дыхании и раздувание крыльев носа, цианоз. При этом вдохи частые и поверхностные.

Диагностика плеврита легких

С помощью метода пальпации врач определяет наличие болезненности грудной клетки, повышение сопротивляемости межреберных промежутков и трение плевры в области верхней границы экссудата. Далее путем перкуссии и аускультации специалист оценивает присутствие посторонних шумов, притупления характерных звуков и т. д. Также измеряется артериальное давление, которое при экссудативном плеврите может подниматься до достаточно высоких значений, оценивается сердечный ритм.

Окончательный диагноз экссудативный плеврит выставляется на основании результатов инструментальных и лабораторных методов. Всем пациентам назначается общий и биохимический анализ крови, анализ мочи.

Обязательно проводится рентгенологическое исследование, выполняемое в 2-х проекциях. О наличии воспалительного поражения плевры говорит выраженное затемнение с нарушенной верхней границей и смещение средостения в здоровую сторону. В спорных случаях, а также при невозможности точно установить причину развития плеврита, назначают КТ. При незначительном объеме жидкости в плевральной полости показано проведение УЗИ.

Для установления типа выпота проводится плевральная пункция. Это инвазивная процедура, подразумевающая аспирацию жидкости из полости между плевральными листками с целью ее исследования. При этом пункции так же носят лечебную функцию и способствуют улучшению состояния больного. При диагностике оценивают физико-химические, макро- и микроскопические признаки полученного образца, а также проводят микробиологическое и бактериологическое исследование. В результате в большинстве случаев удается точно дифференцировать экссудат и транссудат, определить причину или возбудителя инфекционного экссудативного плеврита и его чувствительности к различным препаратам.

В некоторых случаях требуется проведение диагностической торакоскопии. Это так же инвазивная процедура, осуществляющаяся при помощи специального эндоскопического оборудования. Она дает возможность полностью исследовать плевральную полость на предмет патологических изменений и при необходимости произвести биопсию подозрительных участков. С помощью диагностической торакоскопии удается верифицировать диагноз в 92—99% случаев. Полученные при биопсии образцы направляются на цитологическое и гистологическое исследование, что уточняет причину экссудативного плеврита.

Лечение

Лечение сухого и экссудативного плеврита в основном осуществляется в условиях стационара. Пациентам назначается постельный режим и особое питание. Непосредственно характер терапевтических мероприятий подбирается строго индивидуально для каждого больного на основании причины накопления и объема выпота в плевральной полости, тяжести состояния пациента и т. д.

Плевродез

В большинстве случаев лечение начинают с применения консервативных методов. Оно носит комплексный характер и включает:

  • Медикаментозную терапию – может включать антибиотики, противомикробные, противогрибковые, мочегонные, противовоспалительные, обезболивающие, противокашлевые и другие препараты. Таким образом, она направлена на устранение причины образования экссудата и облегчение состояния больного.
  • Плевральные пункции – выполняются для удаления выпота с индивидуально установленной периодичностью. Иногда процедуру дополняют промыванием полости растворами антисептиков и введением непосредственно в нее антибиотиков.
  • Физиотерапию – назначается после окончания острого воспалительного процесса с целью снижения риска возникновения спаечного процесса и улучшения течения обменных процессов. Может заключаться в проведении сеансов электрофореза, индуктотермии, ультразвуковой терапии, массажа. Всем пациентам показана дыхательная гимнастика.

Но при невозможности устранить экссудат консервативными методами, диагностировании онкологии и в некоторых других случаях пациентам показано проведение торакоскопической операции.

Хирургическое вмешательство

В зависимости от особенностей протекания экссудативного плеврита и причины его развития больным может назначаться:

  • Торакоскопическая санация плевральной полости – операция, заключающаяся в визуальном осмотре плевры, разделении спаек, резекции не подлежащих восстановлению тканей, удалении патологического выпота.
  • Плеврэктомия с декортикацией легкого – хирургическое вмешательство, способное становится 2-м этапом после санации плевральной полости. Его суть состоит в частичной или полной резекции обоих листков плевры, что необходимо при гнойном характере экссудата, развитии осложнений. Так при экссудативном плеврите справа лечение будет заключаться в удалении плевры в правой части грудной клетки.
  • Лобэктомия, билобэктомия и пневмонэктомия – удаление 1, 2 долей или всего легкого соответственно. Показано при злокачественных опухолях, метастазах, обширном воспалении.

Экссудативный плеврит операции

Сегодня преимущество отдается малоинвазивным методикам, позволяющим выполнять все необходимые манипуляции на органах грудной полости посредством эндоскопического оборудования. Оно вводится в тело пациента через несколько точечных проколов, что существенно сокращает и облегчает период восстановления, снижает интраоперационные риски и позволяет эффективно оперировать пациентов, которым более травматичные операции противопоказаны.

Таким образом, экссудативный плеврит способен становится грозным осложнением большого количества других заболеваний. Прогноз в таких случаях во многом зависит от причины его развития. При инфекционной природе воспаления экссудативный плеврит обычно хорошо поддается лечению, а потому исход обычно благоприятный. Хуже прогноз при эмпиеме и туберкулезном плеврите. Наименее благоприятные исходы наблюдаются при канцероматозных плевритах.

Автор статьи: Гиллер Дмитрий Борисович

Экссудативный плеврит легких

Экссудативный плеврит легких

Экссудативный плеврит легких

Клиника профессора Гиллера

Клиника лечения заболеваний легких, трахеи, бронхов, плевры, грудной стенки и средостения

Источник https://muzoktcrb.ru/blog/sovety-pri-plevralnom-vypote.html

Источник https://thorax-clinic.ru/articles/ekssudativnyj-plevrit/

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *