Причины и симптомы обострения бронхиальной астмы, первая помощь и лечение

 

Причины и симптомы обострения бронхиальной астмы, первая помощь и лечение

женщина держит лекарства

Бронхиальная астма — хроническое заболевание, для которого характерен воспалительный процесс в бронхах. Обострение астмы может случиться в любой момент.

В этом и заключается коварство заболевания, когда на фоне практически полного отсутствия симптомов снова возникает состояние удушья. Очень важно в этом случае не тянуть с лечением бронхиальной астмы и при малейшем намеке на обострение сразу же обратиться к лечащему врачу.

Особенности течения бронхиальной астмы

Приступ астмы

Течение бронхиальной астмы не отличается стабильностью. Длительный период ремиссии, когда человек чувствует себя полностью здоровым, внезапно сменяется тяжелейшим состоянием, связанным с высоким риском смерти.

Для обострения данной патологии характерен ряд симптомов:

  • неприятные, болезненные ощущения в груди;
  • при прослушивании бронхов отчетливо слышны хрипы;
  • проблемы с дыханием (из-за отека тканей);
  • возможно отхождение прозрачной мокроты;
  • постоянная усталость, упадок сил;
  • нарушение сердечного ритма;
  • ощущение нехватки воздуха для нормального дыхания.

Если бронхиальная астма имеет аллергическую природу, возможен ринит, слезотечение и кожные высыпания.

Причины обострения астмы и факторы риска

Провокаторы приступов астмы

Несмотря на то что обострения астмы сложно предсказать, есть ряд факторов, влияющих течение болезни.

Основные причины ухудшения состояния больного:

  1. Весной, когда начинается цветение, в воздухе увеличивается содержание аллергенов. Также бытовая пыль, выделения или шерсть животных, сильные запахи – все это может спровоцировать обострение болезни.
  2. Слишком холодный воздух.
  3. Табачный дым — очень сильный раздражающий фактор.
  4. Пищевая аллергия. Употребление в пищу продуктов, способных вызвать аллергию, может спровоцировать приступ.
  5. Испарения химических веществ (краски, лака, ацетона).
  6. Разнообразные инфекционные болезни, вызывающие воспаление дыхательных путей.
  7. Хронические болезни легких.
  8. Психогенные факторы, такие как стресс, депрессия.
  9. Слишком интенсивная физическая нагрузка.

У пациента с диагнозом «бронхиальная астма» бронхи очень остро реагируют на любые раздражающие факторы. Вредное вещество в концентрации, которую здоровый человек перенесет без проблем, у астматика может вызвать сильнейший приступ.

Несмотря на то что желательно избегать всех провоцирующих факторов, не всегда это возможно. Нельзя закрыться в доме на весь период цветения, сложно оградить себя от стресса, невозможно зимой не дышать морозным воздухом. Но больной астмой должен стараться по мере сил и возможностей свести к минимуму воздействие вызывающих приступ факторов.

Виды, степени тяжести и симптомы обострений

Выделяют несколько степеней обострения бронхиальной астмы. Для того чтобы точно определить тяжесть состояния, проводится обследование.

Оценивается самочувствие больного, изучается анамнез, а также назначается ряд тестов. Особое внимание обращают на частоту сердечных сокращений, давление и насыщение крови кислородом.

В зависимости от выраженности признаков выделяют 4 степени тяжести обострения бронхиальной астмы.

  1. Легкая форма. В состоянии покоя, а также при незначительных нагрузках пациент чувствует себя нормально. При длительных прогулках возникает одышка. Это состояние не мешает пациенту говорить. Также при этой степени обострения возможно незначительное возбуждение и тахикардия. Частота сердечных сокращений не превышает 100 ударов/минуту, ПСВ (пиковая скорость выдоха) — около 80%, насыщение кислородом крови не ниже 95%.
  2. Среднетяжелое. При этом состоянии у пациента снижается физическая активность. Произносить длинные предложения становится затруднительно, больной старается ограничиться отдельными короткими фразами. Состояние возбужденное, пульс учащен (достигает 120 ударов в минуту). При выдохе и кашле отчетливо прослушиваются свистящие хрипы. ПСВ после применения лекарства (бронхолитика) равна примерно 60%. Также наблюдается снижение сатурации и парциального давления кислорода в крови.
  3. Тяжелое обострение. Пациенту для поддержания удовлетворительного самочувствия необходимо серьезно ограничить физическую активность. Одышка может наблюдаться даже в состоянии покоя. Разговор поддерживать практически невозможно. Пациент ограничивается отдельными словами. Пульс значительно возрастает и превышает 120 ударов в минуту. Наблюдается сильно возбуждение. ПСВ падает ниже 60%. Давление кислорода в крови падает настолько, что может появиться цианоз. Сатурация не превышает 90%.
  4. Обострение, угрожающее жизни. Самая тяжелая степень приступа бронхиальной астмы. Состояние пациента обостряется начинающимся удушьем. Приступ может начаться в состоянии полного покоя. Пациент практически не может говорить. Одышка и поверхностное дыхание наблюдаются постоянно. Хрипов нет. Возможны расстройства сознания, а также кома. ПСВ ниже 33%. Наблюдаются явные признаки цианоза. Мышечное утомление можно распознать по брадикардии.

Первые три стадии заболевания распознаются по всем или по части признаков. Однако их всегда бывает достаточно для точного диагноза.

Если же классифицировать обострение бронхиальной астмы по нарастанию симптомов, то можно выделить два типа:

  1. В первом случае происходит постепенное ухудшение состояние. Процесс может длиться до 5 дней. Просвет бронхов медленно уменьшается, и происходит закупорка дыхательных путей мокротой. Результатом становится обструкция. Чаще всего такое развитие обострения происходит при затяжной инфекции или же при неправильно подобранной терапии.
  2. Стремительное нарастание симптомов. В этом случае требуется немедленное врачебное вмешательство. Промедление может привести к смерти пациента. Это довольно редкое явление, и почти всегда оно является реакцией на какой-либо аллерген.
Читать статью  Затяжная пневмония

Если обострение длится более суток, его называют астматическим статусом (он, в свою очередь, также подразделяется на 3 степени тяжести). Пациенты с астматическим статусом подлежать немедленной госпитализации.

Первая помощь при обострении

Алгоритм неотложной помощи при приступе БА

Для того чтобы быстро и квалифицированно снять обострение бронхиальной астмы, важно знать причины, его спровоцировавшие.

Если БА имеет аллергическую природу, то чаще всего бывает достаточно изолировать пациента от аллергена. После этого негативные ощущения сами постепенно исчезнут.

Также существуют антигистаминные препараты, позволяющие успешно бороться с последствиями попадания в организм аллергена. Лекарства выпускаются в виде таблеток, капель, растворов для инъекций.

Если же бронхиальная астма неаллергического характера, без специальных препаратов уже не обойтись. Такие препараты выпускаются в ингаляционной форме. Каждый астматик должен всегда при себе иметь средство неотложной помощи, назначенное врачом.

При отсутствии видимого улучшения следует немедленно вызвать скорую помощь.

Лечение обострения астмы

Ребенок с ингалятором

Схема лечения обострения бронхиальной астмы и дома, и в больнице основана одних и тех же принципах. Она состоит из следующих стадий:

  • устранение обструкции;
  • восстановление функции внешнего дыхания;
  • ликвидация последствий кислородного голодания;
  • назначение лекарств для дальнейшей терапии;
  • рекомендации больному по поводу дальнейшего лечения и профилактики обострений.

На эффективность лечения при обострении бронхиальной астмы влияет качество оказания доврачебной помощи. После приезда бригады скорой помощи решается вопрос, может ли пациент продолжать лечение на дому или же требуется срочная госпитализация.

Показаниями к стационарному лечению являются:

  1. Степень тяжести обострения бронхиальной астмы. В тяжелых случаях пациенту потребуется постоянный контроль со стороны квалифицированного медицинского персонала.
  2. Отсутствие выраженного улучшения состояния на протяжении 60 минут после принятия кортикостероидов и бронхолитиков.
  3. Угроза остановки дыхания.
  4. Если невозможно предотвратить контакт больного с факторами, провоцирующими заболевание.

Если первая помощь оказано правильно и своевременно, наблюдается восстановление дыхания, исчезновение хрипов и уменьшение одышки. В этом случае пациент может быть отпущен домой под контроль лечащего врача.

В зависимости от тяжести обострения используются разные схемы лечения:

  1. Легкая степень. Чаще всего используются ингаляторы. В качестве действующего вещества идеально подходят бета2-агонисты. За один раз можно сделать два впрыскивания. В течение 60 минут ингалятор можно применять не более трех раз. В случае эффективности выбранного препарата у пациента начинает повышаться ПСВ. Эффект длится до четырех часов. В дальнейшем показано применение ингалятора каждые четыре часа в течение двух дней. На протяжении этого времени нужно обратиться к специалисту, который назначит дальнейшее лечение. Если действия бета2-агонистов недостаточно, возможно дополнительное введение кортикостероидов.
  2. Обострение средней тяжести. В этой ситуации также используют бета2-агонисты, но их введение возможно при помощи небулайзера. За 30 минут необходимо провести три процедуры. После этого назначаются глюкокортикоиды в таблетированной форме. Об эффективности лечения свидетельствует ПСВ, которая становится выше 70%. Эффект должен держаться не менее четырех часов. В этом случае больного госпитализировать не требуется. Полноценное лечение можно провести и в домашних условиях. Если реакции на лечение нет или она слабая, требуется госпитализация.
  3. Тяжелое обострение. В этом случае применяют непрерывное введение бета2-агонистов, а также кортикостероидов посредством ингаляции. Госпитализация необходима. Если лечение результативно, эффект должен держаться не менее 4 часов. В противном случае ингаляция с помощью небулайзера повторяют через час, а также увеличивают дозировку кортикостероидов.
  4. При угрожающем жизни состоянии требуется срочная госпитализация в реанимацию. Там проводят оксигенотерапию. Применение бета2-агонистов и кортикостероидов обязательно.

В домашних условиях

Девушка с ингалятором

В некоторых случаях при обострении бронхиальной астмы возможно лечение в домашних условиях. Но это не значит заниматься самолечением. Контроль лечащего врача и неукоснительное соблюдение всех предписаний очень важны для скорейшего улучшения самочувствия.

Для применения в домашних условиях врачом могут быть назначены бронхолитики и кортикостероиды. Бронхолитики помогают снять обструкцию, а кортикостероиды купируют воспалительные процессы и уменьшают выделение мокроты.

Если лечение не помогает, может потребоваться госпитализация.

В стационаре

Женщина на приеме у доктора

При тяжелом или трудно поддающемся лечению обострении БА необходима госпитализация.

Во время поступления врач оценивает тяжесть состояния больного, собирает анамнез, проводит обследование. При этом оценивается риск развития осложнений.

Лечение обострения бронхиальной астмы следует начать еще до получения результатов обследования. В первую очередь с помощью специального аппарата подается кислород. Далее с помощью небулайзера вводятся бронхолитики. Важно освободить бронхи от застоявшейся там мокроты.

В тяжелом случае к терапии могут добавить препараты из группы метилксантинов.

Системные кортикостероиды – основное лекарственное средство для лечения обострения бронхиальной астмы. Их вводят парентерально или перорально в повышенной дозировке. После улучшения состояния больного начинают постепенно снижать дозы действующих веществ.

Если все принятые меры не облегчили состояние пациента, его переводят в реанимацию.

Пациента выписывают в том случае если:

  • его физическая активность восстанавливается;
  • в результатах анализов нет отклонений от нормы;
  • ночью приступы отсутствуют;
  • ингаляторы применяются не чаще, чем 4 раза в сутки;
  • назначена базисная терапия.
  • пациент понимает дальнейшую схему лечения и готов ей следовать.
Читать статью  Бронхиальная астма - симптомы и лечение

Профилактика обострений

Для предотвращения развития обострения заболевания астматику очень важно знать, какие профилактические меры позволят снизить вероятность приступов.

  • выявление аллергена, провоцирующего обострение, и предотвращение контакта с ним;
  • организовать гипоаллергенный быт;
  • если не подходит климат, по возможности сменить место проживания;
  • согласовать с врачом диету и строго ее придерживаться;
  • закаляться;
  • отказаться от вредных привычек;
  • принимать лекарства строго по назначенной врачом схеме, не забывать и не пропускать;
  • регулярно проходить обследования.

Бронхиальная астма — опасное заболевание. И чтобы не поставить свою жизнь под угрозу, важно стараться предотвратить обострения.

Лечение обострений астмы

Цель лечения – уменьшение симптомов и восстановление функции легких. Лечение включает:

Лекарственная терапия обострений астмы*, †

При обострении бронхиальной астмы пациенты самостоятельно делают 2–4 вдоха альбутерола или другого бета-агониста короткого действия (не более 3 раз с интервалом 20 минут) и по возможности измеряют пиковую скорость выдоха (ПСВ). Если лечение эффективно (уменьшение симптомов, ПСВ > 80% от исходного), госпитализация не требуется. При неэффективности лечения, выраженных симптомах, постоянном значении ПСВ &lt 80% необходимо следовать программе лечения, предложенной врачом, или обратиться в отделение неотложной помощи (для получения информации по конкретной дозировке см. таблицу Медикаментозная терапия обострений астмы Лекарственная терапия обострений астмы*, † ).

Отделения неотложной помощи

Ингаляционные бронхолитики (бета-2-агонисты и холинолитики) – основа лечения бронхиальной астмы в БИТ. У взрослых и детей старшего возраста ингаляции альбутерола с помощью дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) и спейсера так же эффективны, как при использовании небулайзера. Лечение аэрозолем является предпочтительным для детей младшего возраста из-за трудностей при согласовании дозирующих ингаляторов и спейсеров. Следует подчеркнуть, что вопреки распространенному мнению, данные в пользу постоянного лечения распылением бета-2 агониста по сравнению с его периодическим применением отсутствуют. данные свидетельствуют об улучшении бронхолитического отвеа, когда прибор работает со смесью гелия и кислорода (гелиокс), а не с кислородом. Учитывая более низкую плотность гелия, считается, что он помогает доставлять бронхолитики в дистальные отделы дыхательных путей. Однако технические аспекты использования гелия для распыления (доступность, калибровка концентрации гелия, необходимость использования специальных масок для избежания разбавления комнатным воздухом) ограничивают его широкое распространение.

Раствор подкожного адреналина в разведении 1 мг/мл (1:1000) или тербуталин являются альтернативой для использования у детей. Использование тербуталина может быть предпочтительнее адреналина из-за его меньшего воздействия на сердечно-сосудистую систему и более длительного эффекта, однако он является дорогостоящим и больше не производится в больших количествах.

Подкожное введение бета-2-агонистов у взрослых повышает риск нежелательных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако клинически значимых побочных эффектов немного и подкожное введение может быть преимущественным у пациентов, не реагирующих на ингаляционную терапию в максимальных дозах, либо у таких, которые не могут получить эффективную небулайзерную терапию (например, пациенты с сильным кашлем, имеющие плохую вентиляцию или неконтактные пациенты).

Небулизированный ипратропий можно назначать совместно с небулизированным альбутеролом пациентам, которые недостаточно реагируют на альбутерол в качестве монотерапии. Некоторые данные свидетельствуют в пользу одновременного использования бета-2-агонистов в высоких дозах и ипратропия в качестве терапии 1-й линии.

Системные кортикостероиды (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) следует назначать всегда, кроме случаев обострений в легкой степени. Пациенты, чья ПСВ нормализуется после использования 1 или 2 доз бронходилататора, в них не нуждаются. Внутривенный и пероральный пути введения, вероятно, одинаково эффективны. Метилпреднизолон для внутривенного введения может быть назначен, если система для внутривенного введения уже установлена и может быть переключена на пероральное дозирование в тех случаях, когда это необходимо или удобно. В целом более высокие дозы (преднизон 50–60 мг один раз в день) рекомендованы для лечения более тяжелых обострений, требующих стационарной помощи, в то время как более низкие дозы (40 мг один раз в день) предназначены для амбулаторного лечения более легких обострений. Хотя данных об оптимальной дозе и продолжительности терапии недостаточно, согласно большинству клинических руководств рекомендуемая достаточная продолжительность лечения составляет от 3 до 5 дней у детей и от 5 до 7 дней у взрослых и должна учитывать тяжесть и продолжительность обострения (1, 2 Общие справочные материалы Цель лечения – уменьшение симптомов и восстановление функции легких. Лечение включает: Ингаляционные бронхолитики ( бета-2-агонисты и холинолитики) Системные кортикостероиды (См. также Астма. Прочитайте дополнительные сведения ).

Теофиллин практически не используется при обострении астмы.

Сульфат магния расслабляет гладкие мышцы, но его эффективность в лечении обострений астмы в отделение неотложной помощи находится в стадии обсуждения.

Антибиотики показаны только в том случае, когда анамнез, осмотр или рентгенография грудной клетки указывают на лежащую в основе заболевания бактериальную инфекцию. Большинство инфекций, обусловливающих обострение астмы имеют, вероятно, вирусную этиологию.

Дополнительный кислород показан при гипоксемии и должен подаваться через носовую канюлю или лицевую маску при скорости потока или концентрации, достаточных для поддержания насыщения кислородом > 90%.

Успокоить и приободрить пациента является лучшим подходом в том случае, когда причиной обострения астмы послужило его беспокойство. Анксиолитики и морфин относительно противопоказаны, поскольку они ассоциированы с респираторной недостаточностью, и морфин может вызвать анафилактоидную реакцию вследствие высвобождения гистамина тучными клетками; эти препараты могут повысить смертность и необходимость иискусственной вентиляции.

Читать статью  Симптомы, лечение и осложнения бронхоэктатической болезни легких

Госпитализация

Госпитализация обычно требуется в случаях, если пациенты не вернулись к исходному уровню в течение 4 часов после проведения интенсивной неотложной помощи. Критерии госпитализации различны, однако конкретными показаниями являются

Отсутствие улучшения
Прогрессирование усталости
Рецидив после повторной терапии бета-2-агонистами
Значительное снижение PaO2 ( &lt 50 мм рт.ст.)
Значительное повышение PaCO2 ( > 40 мм рт.ст.)

Для облегчения работы дыхания пациентам, состояние которых продолжает ухудшаться, несмотря на агрессивное лечение, может понадобиться неинвазивная вентиляция с положительным давлением (НВПД). При дыхательной недостаточности могут быть необходимы эндотрахеальная интубация Интубация трахеи Большинство пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, проходят через интубацию трахеи, которая может быть Оротрахеальная (трубка вводится через рот) Назотрахеальная (трубка вводится. Прочитайте дополнительные сведения и инвазивная искусственная вентиляция легких Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation) Можно провести следующую механическую вентиляцию: Неинвазивную, с использованием различных типов лицевых масок инвазивная, с применением эндотрахеальной интубации Правильный выбор и использование. Прочитайте дополнительные сведения . В самом начале тяжелого обострения НВПД может использоваться для предотвращения интубации, необходимость ее применения нужно рассматривать у пациентов с острым респираторным дистрессом с неоправданно высоким по отношению к степени тахипноэ уровнем PaСО2. Процедуру следует оставить в качестве терапии резерва при обострениях, которые, несмотря на безотлагательную терапию бронходилататорами и системными кортикостероидами, приводят к респираторному дистрессу, руководствуясь при этом такими критериями, как тахипноэ (частота дыхания > 25 в минуту), задействована ли вспомогательная дыхательная мускулатура, PaСО2 > 40, но < 60 мм рт.ст. и гипоксемия. Механическая вентиляция легких вместо NIPPV должна применяться только в следующих случаях:

PaCO2 > 60 мм рт.ст.
Угнетение сознания
Чрезмерная секреция дыхательных путей

Аномалии лицевого отдела черепа (т.е., хирургические, травматические), которые могут препятствовать неинвазивной вентиляции

В случае интубации и механической вентиляции легких можно проводить седативную терапию с целью уменьшения работы дыхания, но рутинного применения миорелаксантов следует избегать из-за возможного взаимодействия с кортикостероидами, что может вызывать длительную нервно-мышечную слабость. Кетамин можно использовать для интубации пациента в сознании, если медицинский работник осведомлен о его использовании и побочных эффектах (например, ларингоспазме, ригидности и бронхореи).

Пневмоторакс

Обычно применяется объемная циклическая вентиляция в режиме ассист-контроля, поскольку она обеспечивает постоянную альвеолярную вентиляцию при высокой и изменяющейся резистентности дыхательных путей. Аппарат должен быть настроен на относительно низкую частоту дыхания и относительно высокую скоростью потока ( > 80 л/минуту), что позволяет увеличить выдох и минимизировать автоматическое положительное давление в конце выдоха (авто-PEEP). Начальный дыхательный объем может быть установлен на 6–8 мл/кг идеальной массы тела, а для облегчения инициации пациентом аппаратного вдоха и минимизации десинхронизации аппарата с ним при автоматическом ПДКВ следует использовать наружное ПДКВ. Обычно встречаются высокие пиковые давления в дыхательных путях, потому что они являются результатом высокого сопротивления дыхательных путей и высокой скорости инспираторного потока. У таких больных пиковые давления в дыхательных путях не отражают степень расширения легких, вызванного альвеолярным давлением. Однако, если давление плато превышает 30–35 см вод. ст., то дыхательный объем аппарата должен быть уменьшен для ограничения риска возникновения пневмоторакса Пневмоторакс Пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости, что приводит к частичному или полному коллапсу легкого. Пневмоторакс может развиваться спонтанно, в результате травм или медицинских. Прочитайте дополнительные сведения . При необходимости уменьшения дыхательных объемов умеренная гиперкапния является приемлемой («пермиссивная гиперкапния»), но если артериальный рН падает ниже 7,10, для поддержания рН между 7,20 и 7,25 может рассматриваться медленное введение бикарбоната натрия, особенно при наличии гемодинамической нестабильности. После устранения обструкции дыхательных путей и нормализации PaCO2 и pH артериальной крови пациенты обычно могут быть быстро отключены от аппарата искусственной вентиляции лёгких. (Подробнее см. Респираторная недостаточность и искусственная вентиляция лёгких с помощью аппарата ИВЛ [Respiratory Failure and Mechanical Ventilation] Обзор дыхательной недостаточности (Overview of Respiratory Failure) Острая дыхательная недостаточность – это угрожающее жизни пациента ухудшение оксигенации, вывода углекислого газа или, и того, и другого. Дыхательная недостаточность может быть вызвана нарушением. Прочитайте дополнительные сведения ).

Другая терапия

Есть сообщения, что другие виды терапии также эффективны при обострениях астмы, но ни один из них не был тщательно изучен. Смесь гелия и кислорода (гелиокс) используется для уменьшения работы дыхания и улучшения вентиляции за счет уменьшения турбулентного потока, вызванного гелием, менее плотным газом, чем кислород. Несмотря на теоретические преимущества гелиокса, результаты исследования предоставляют противоречивые результаты, касающиеся его эффективности; его использование также может ограничивать отсутствие доступности и неспособность одновременно обеспечить высокую концентрацию кислорода (из-за того факта, что 70–80% вдыхаемого газа составляет гелий). Тем не менее, гелиокс может быть полезнен для лечения пациентов с дисфункцией голосовых связок.

Общая анестезия такими агентами как севофлуран и изофлуран у пациентов с астматическим статусом вызывает бронходилатацию, механизм которой неясен, возможно, благодаря прямому расслабляющему эффекту на гладкую мускулатуру дыхательных путей или ослаблению холинергической регуляции возбуждения.

Источник https://medcentr-pobeda.ru/articles/pulmonologiya/15304-prichiny-i-simptomy-obostreniya-bronkhialnoy-astmy-pervaya-pomosch-i-lechenie.html

Источник https://www.msdmanuals.com/ru-ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%BB%D0%B5%D0%B3%D0%BE%D1%87%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D0%B1%D1%80%D0%BE%D0%BD%D1%85%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%BC%D0%B0-%D0%B8-%D1%81%D0%BC%D0%B5%D0%B6%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D0%B8/%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BE%D0%B1%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B9-%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%BC%D1%8B

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *