Системные болезни крови что это

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ) – это хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, с разнообразием проявлений, течений и прогноза. Заболевание характеризуется периодами относительной ремиссии и обострения, которые могут вовлекать любой орган или систему в различных комбинациях.
В патогенез СКВ вовлечены генетические, иммунологические, гормональные факторы и условия среды.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9[1-7]:

Код	МКБ-10	Код	МКБ-9
M32	Системная красная волчанка	—	—
M32.0	Лекарственная системная красная волчанка	—	—
M32.1	Системная красная волчанка с поражением других органов или систем	—	—
M32.8	Другие формы системной красной волчанки	—	—
M32.9	Системная красная волчанка неуточненная	—	—

Дата разработки протокола: 2016 год (пересмотренный с 2013 года).

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, ревматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

+7 938 489 4483 / +7 707 707 0716 / + 375 29 602 2356 / office@medelement.com

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

I. По характеру течения, началу болезни и дальнейшему прогрессированию:
· Острое течение болезни характеризуется быстрым развитием от 3 до 6 месяцев полиорганного поражения с вовлечением жизненно важных органов и систем (почек и ЦНС) и высокой иммунологической активностью.
· Подострое течение протекает волнообразно, с периодическими обострениями и развитием полиорганной симптоматики в течение 2-3 лет. В дебюте возникают конституциональные симптомы, неспецифическое поражение кожи и суставов.
· При первично-хроническом течении длительно превалирует одно или несколько проявлений (дискоидное поражение кожи, артрит, гематологические нарушения, феномен Рейно, эпилептиформные припадки, синдром Шегрена). Множественные органные поражения появляются к 5-10-му году болезни.

II.По степени активности: в соответствии с выраженностью клинических симптомов и уровнем лабораторных показателей:
· очень высокая активность – IV (20 баллов и выше);
· высокая активность – III (11-19 баллов);
· умеренная активность – II (6-10 баллов);
· минимальная активность – I (1-5 баллов);
· отсутствие активности – 0 баллов.

Таблица 1. Индекс активности СКВ SELENA /SLEDAI

Балл	Проявление	Определение
8	Эпиприступ	Недавно возникший (в последние 10 дней), исключая метаболические, инфекционные и лекарственные причины
8	Психоз	Нарушение способности выполнять нормальные действия в нормальном режиме вследствие выраженного изменения восприятия действительности, включая органические мозговые синдромы, зрительные нарушения, расстройство со стороны ЧМН, головная боль или нарушение мозгового кровообращения
8	Зрительные нарушения	Изменения в глазу или на сетчатке, включая клеточные тельца, кровоизлияния, серозный экссудат и геморрагии сосудистой оболочки или неврит зрительного нерва, склерит, эписклерит. Исключить случаи подобных изменений при гипертензии, инфекции и лекарственных воздействиях
8	Расстройство со стороны черепно-мозговых нервов	Впервые возникшая чувствительная или двигательная невропатия ЧМН, включая вертиго, развившаяся вследствие волчанки
8	Головная боль	Выраженная персистирующая головная боль (может быть мигренозной), не отвечающая на наркотические анальгетики
8	Нарушение мозгового кровообращения	Впервые возникшее, исключая развившееся вследствие атеросклероза и гипертензии
8	Васкулит	Язвы, гангрена, болезненные узелки на пальцах, околоногтевые инфаркты и геморрагии или данные биопсии или ангиограммы, подтверждающие васкулит
4	Артрит	Более 2-х болезненных суставов с признаками воспаления (болезненность, отек или выпот)
4	Миозит	Проксимальная мышечная боль/слабость, ассоциированная с повышенным уровнем КФК/альдолазы или данные ЭМГ или биопсии, подтверждающие миозит
4	Цилиндрурия	Зернистые или эритроцитарные цилиндры
4	Гематурия	>5 эритроцитов в поле зрения, исключая камни, инфекционные и другие причины
4	Протеинурия	Острое начало или недавнее появление в количестве >0,5 г/сутки
4	Пиурия	>5 лейкоцитов в поле зрения, исключая инфекционные причины
2	Высыпания	Новые или продолжающиеся высыпания на коже воспалительного характера
2	Алопеция	Впервые возникшее или продолжающееся повышенное очаговое или диффузное выпадение волос вследствие активности волчанки
2	Язвы слизистых оболочек	Впервые возникшее или продолжающееся изъязвление слизистых оболочек рта и носа вследствие активности волчанки
2	Плеврит	Боль в грудной клетке с шумом трения плевры, или выпотом, или утолщение плевры вследствие волчанки
2	Перикардит	Перикардиальная боль с одним из следующих признаков: шум трения перикарда, ЭКГ подтверждение
2	Низкий комплемент	Снижение СН50, С3 или С4 ниже границы нормы тестирующей лаборатории
2	Повышение уровня антител к ДНК	>25% связывания по методу Farr или превышение нормальных значений тестирующей лаборатории
1	Лихорадка	>38 0 С, исключить инфекционные причины
1	Тромбоцитопения
1	Лейкопения
ВСЕГО

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[1-7, 9-13,21]

Диагностические критерии
Жалобы:
· усталость, слабость, быстрая утомляемость, похудание;
· повышение температуры без видимой причины;
· боли или отечность крупных и мелких суставов;
· боли в мышцах;
· покраснения кожи щек и носа — симптом «бабочки», покраснение зоны декольте, усиливающееся от волнения, пребывания на солнце, воздействия мороза и ветра; высыпания на коже;
· выпадение волос;
· язвы на слизистых губ, полости рта, носоглотки;
· одышка, кашель, боли в грудной клетке, в области сердца;
· головная боль;
· судороги (при исключении метаболических, инфекционных и лекарственных причин);
· синяки на коже и другие разнообразные жалобы

Анамнез [1, 3, 6]:
Следует уточнить:
· предшествовавшие началу СКВ — перенесенная вирусная инфекция, вакцинация, чрезмерное пребывание на солнце, роды, аборт, тяжелые эмоциональные переживания, аллергия на медикаменты и пищевые продукты;
· сведения о наличии в роду родственников, страдающих СКВ, ССЗ;
· наличие вредных привычек (курение, алкоголь);
· прием контрацептивов, гормональных препаратов;
· для верификации вторичного АФС: наличие тромбозов, патологии беременности (внутриутробная гибель плода, преждевременные роды, спонтанные аборты).

Физикальное обследование:
Клинические проявления СКВ зависят от пораженной системы органов.
При поражении кожи и слизистых оболочек – сыпь на скулах в виде фиксированной эритемы на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне; дискоидная сыпь в виде эритематозных приподнимающихся бляшек с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах могут быть гиперпигментации с атрофическими изменениями кожи; высыпания в виде красных колец с более бледной кожей внутри кольца, изъязвление губ, полости рта или носоглотки, обычно безболезненное; поражение сосудов кожи: васкулиты (капилляриты) — точечные эритемы на концевых фалангах пальцев рук, ладонях; высыпания геморрагического характера (геморрагические петехии); бледность кожных покровов.
При поражении костно-суставной системы: неэрозивные артриты, с поражением 2 или более периферических суставов, с болезненностью, отёком и выпотом.
При поражении легких: шум трения плевры, при поражении сердца – шум трения перикарда.
При поражении почек: отеки, которые располагаются на лице, особенно на веках [1,3,6].

Таблица 2- Диагностические критерии для СКВ.

ПРИЗНАК	ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Сыпь на скулах	Фиксированная эритема, плоская или возвышающаяся, на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне
Дискоидная сыпь	Эритематозные возвышающиеся бляшки с прилегающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы
Фотосенсибилизация	Кожная сыпь, возникающая в результате необычной реакции на солнечный свет
Язвы в ротовой полости	Изъязвление полости рта или носоглотки; обычно безболезненное
Неэрозивный артрит	Поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отёком и выпотом
Плеврит или перикардит	Плеврит (плевральные боли, или шум трения плевры, или наличие плеврального выпота), или Перикардит (подтверждённый с помощью эхокардиографии или выслушиванием шума трения перикарда)
Поражение почек	Персистирующая протеинурия >0,5 г/сут, или Цилиндрурия (эритроцитарная, гемоглобиновая, зернистая или смешанная)
Поражение ЦНС	Судороги или психоз (в отсутствие, являющихся причиной, приёма ЛС или метаболических нарушений)
Гематологические нарушения	Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, или Лейкопения Лимфоцитопения < 1,5х10 9 /л (зарегистрированная ≥ 2 раз), или Тромбоцитопения < 100х10 9 /л (в отсутствии являющегося причиной, приёма ЛС)
Иммунологические нарушения	Анти-ДНК: антитела к анти-дсДНК в повышенном титре, или Анти-Sm: наличие антител к антигену Смита, или Положительный результат на антифосфолипидные антитела на основании: 1). Увеличение уровня IgG или IgM антител кардиолипину 2). Положительный тест на волчаночный антикоагулянт при использовании стандартных методов, или 3). Ложноположительный тест на сифилис, в течение как минимум 6 мес
Положительный тест на антинуклеарные антитела	Повышение титров антинуклеарных антител методом иммунофлуоресценции или эквивалентным методом, в любом промежутке времени, при отсутствии приёма ЛС, вызывающих волчаночноподобный синдром

Диагноз СКВ (см. таблицу 2) должен быть обоснован наличием клинических проявлений и данными лабораторных исследований. Для подтверждения диагноза требуется не менее 4 из 11 критериев.

В случае включения пациента в клиническое исследование рекомендуется использовать диагностические критерии, согласно которым для установления диагноза СКВ должно быть 4 критерия, один из которых должен быть иммунологический ( любой из: а-ДНК, АНФ, Sm, a — KL , C 3, C4).

Таблица 3- Диагностические критерии СКВ.

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:
1	Острое, активное поражение кожи:
q	Сыпь на скулах (не учитываются дискоидные высыпания)
q	Буллезные высыпания
q	Токсический эпидермальный некроз как вариант СКВ
q	Макулопапулезная сыпь
q	Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на
солнечный свет
q	Или подострая кожная волчанка (неиндурированные псориазоформные и/или
круговые полициклические повреждения, которые проходят без образования
рубцов, но с возможной поствоспалительной депигментацией или телеангиоэктазиями)
2		Хроническая кожная волчанка:
q	Классическая дискоидная сыпь
q	Локализованная (выше шеи)
q	Генерализованная (выше и ниже шеи)
q	Гипертрофические (бородавчатые) поражения кожи
q	Панникулит
q	Поражение слизистых
q	Отечные эритематозные бляшки на туловище
q	Капилляриты (Красная волчанка обморожения, Гатчинсона, проявляющаяся поражением
кончиков пальцев, ушных раковин, пяточных и икроножных областей)
q	Дискоидная красная волчанка по типу красного плоского лишая или overlap
3		Язвы слизистых: (В отсутствии следующих причин, таких как: васкулит, болезнь Бехчета ¸ инфекция вирусом герпеса, воспалительные заболевания кишечника, реактивный артрит, и употребление кислых пищевых продуктов)
q	Ротовой полости
q	неба
q	щек
q	языка
q	Носовой полости
4		Нерубцовая алопеция: (диффузное истончение волос или повышенная хрупкость волос с видимыми обломанными участками) (В отсутствии следующих причин, таких как: очаговая алопеция, лекарственная, вследствии дефицита железа, и андрогенная )
5		Артрит:
q	Синовит с участием 2 или более суставов, характеризующееся отеком или выпотом
q	Или Болезненность 2 или более суставов и утренняя скованность по крайней мере 30 минут
6		Серозит:
q	Типичный плеврит в течении более чем 1 дня
q	Или Плевральный выпот
q	Или шум трения плевры
q	Типичная перикардиальная боль (боль в положении лежа, купирующаяся при положении сидя с наклоном вперед) в течении более чем 1 дня
q	Или Перикардиальный выпот
q	Или шум трения перикарда
q	Или электрокардиографические признаки перикардита (В отсутствии следующих причин, таких как: инфекция, уремия, и перикардит Дресслера)
7		Поражение почек:
q	Соотношение уровня белок/креатинин (или суточная протенурия) в моче, более 500 мг белка за 24 часа
q	Или эритроциты в моче 5 или более или цилиндры в моче 5 или более
8		Нейропсихические поражения:
q	Эпилептический приступ
q	Психоз
q	Моно/полиневрит (в отсутствии других причин, таких как первичный васкулит)
q	Миелит
q	Патология черпно-мозговых нервов/периферическая нейропатия (в отсутствии других причин, таких как: первичный васкулит, инфекции и сахарного диабета)
q	Острое нарушение сознания (в отсутствие других причин, в том числе токсических / метаболических, уремии, лекарственных)
9		Гемолитическая анемия:
10		q	Лейкопения (в отсутствии других причин, таких как: синдром Фелти, лекарственные и портальной гипертензии)
q	Или Лимфопения (в отсутствии других причин, таких как: кортикостероиды, лекарства, и инфекция)
11		Тромбоцитопения (в отсутствии других причин, таких как: лекарства, портальная гипертензия, и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура)
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:
1		ANA выше уровня диапазона референс-лаборатории
2		Anti—dsDNA выше уровня диапазона референс-лаборатории (или >2-х кратного увеличения методом ELISA)
3		Anti—Sm наличие антител к ядерному антигену Sm
4		Антифосфолипидные антитела положительные определенные любым из следующих способов:
q	Положительный волчаночный антикоагулянт
q	Ложно положительная реакция Вассермана
q	Средний или высокий титр антител к кардиолипину уровня (IgA, IgG, или IgM)
q	Положительный результат теста на анти-β2-гликопротеин I (IgA, IgG,или IgM)
5		Низкий комлемент
Низкий С3
Низкий С4
Низкий СH50
6		Положительная р-ция Кумбса при отсутствии гемолитической анемии

□ Клинические критерии
□ Иммунологические критерии

Диагностические критерии вторичного АФС при СКВ [1,3]:
АФС диагностируется на основании наличия одного клинического и одного лабораторного критерия. АФС исключается, если имеют место аФЛ без клинических проявлений или клинические проявления без аФЛ в течение менее 12 недель или более 5 лет. Наличие врожденных или приобретенных факторов риска тромбозов не исключают АФС. Клинические критерии АФС:
· Тромбоз – один или более эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов в любом органе;
· Патология беременности – один или более случай внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10-й недели гестации, или один или более случай преждевременных родов морфологически нормального плода до 34-й недели гестации, или три или более последовательных случая спонтанных абортов до 10-й недели гестации;
· Лабораторные критерии АФС:
− AT к кардиолипину (IgG и/или IgM) в крови в средних или высоких титрах в 2 или более исследованиях с промежутком не менее 12 нед;
− Волчаночный антикоагулянт в плазме крови в 2 или более исследованиях с промежутком не менее 6 нед;
− AТ к β2-ГП I изотипов IgG или IgM в средних или высоких титрах в 2 или более исследованиях с промежутком не менее 12 нед (стандартный ИФА).

Критерии диагностики волчаночного нефрита [16,19]:
· Клинические и лабораторные проявления в виде протеинурии > 0,5 г в сутки (или более 3 «+» при определении тест-полоской), и/или
· Наличие клеточных скоплений, включая скопления эритроцитов и цилиндров (гемоглобиновых, зернистых, тубулярных или смешанных);
− Результаты гистологического исследования биоптата почки с подтверждением наличия характерного для ВН иммунокомплексного поражения почек;
· Биопсия почки с диагностической целью показана всем пациентам с СКВ с клиническими признаками активного ВН (при отсутствии строгих противопоказаний). Результаты гистологического исследования биоптата почки являются единственным надежным методом диагностики ВН (рекомендации EULAR), необходимым для инициации терапии.

Лабораторные исследования [1,3,6]:
· ОАК (6 параметров): увеличение СОЭ, лейкопения (обычно лимфопения), тромбоцитопения; возможно развитие аутоиммунной гемолитической анемии, гипохромной анемии, связанной с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением или приемом некоторых ЛС.
· ОАМ: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.
· Коагулограмма: определение функций адгезии и агрегации тромбоцитов: контроль гемостаза, маркеров тромбоза при АФС, контроль тромбоцитарного звена гемостаза; гиперкоагуляция при АФС.
· БАК (креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, общий холестерин, глюкоза, СРБ, сывороточное железо);
· определение СКФ.

Иммунологические исследования [1,3, 6, 9-12]:
· определение антинуклеарных антител методом АНА на клетках Нер-2 с помощью непрямой иммунофлюоресценции или эквивалентным методом (при первичном установлении диагноза), анти-дсДНК, С3-С4 компоненты комплемента;
· при установленном диагнозе с целью мониторинга активности СКВ: анти-дсДНК, С3-С4 компоненты комплемента;
· реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном на сифилис;
· исследование кала на гельминты и простейшие;

Инструментальные исследования:
· рентгенография ОГК или флюрография;
· ЭКГ;
· ЭхоКГ (при поражении сердца);
· УЗИ ОБП, УЗИ почек;
· Денситометрия.

Диагностический алгоритм: Алгоритм диагностики СКВ

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-4,8,9,12,13,16,17,20,21]

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень .

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень .

Перечень основных диагностических мероприятий:
Лабораторное обследования:
· ОАК;
· БАК: общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин, прямой билирубин, общий холестерин, глюкоза;
· определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта;
· коагулограмма;
· ОАМ.

Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень .

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Лабораторные исследования:
· калий, натрий, кальций, сывороточное железо, определение общей альфа-амилазы в сыворотке;
· определение суточной протеинурии в моче;
· обнаружение скрытой крови в кале;
· бактериологическое исследование мочи;
· ИФА (определение антигена и антител к вирусам гепатитов В и С);
· ИФА (определение антигена и антител к ВИЧ);
· Прокальцитонин;
· кровь на стерильность.

Инструментальные исследования:
· ЭхоКГ (при поражении сердца);
· УЗИ ОБП, почек;
· УЗДГ сосудов головы, шеи, верхних и нижних конечностей – для диагностики поражения сосудов;
· ФГДС – для мониторинга осложнений;
· Пункционная биопсия почки – для определения морфологического типа люпус нефрита;
· МРТ головного мозга-для диагностики поражения ЦНС.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,2,4,11]:

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Ревматоидный артрит	Преимущественное поражение женщин, симметричный полиартрит мелких суставов кистей, висцеральные проявления (дигитальный артериит, полисерозиты, поражение почек). У 25% больных РА выявляют положительный тест на АНФ	ИФА : АЦЦП, РФ, рентген кистей с захватом лучезапястных суставов	Поражение суставов носит стойкий, прогрессирующий характер. Выражена утренняя скованность. По мере прогрессирования заболевания развиваются деструкция суставных поверхностей и деформации суставов. Типичные эрозивные изменения на рентгенограммах. Тяжелое поражение внутренних органов встречается относительно редко.
Синдром Стилла у взрослых	Поражение суставов, миалгии, высокая лихорадка, пятнисто-папулезная сыпь, лимфоаденопатия, спленомегалия, серозит	Определение ферритина в крови УЗИ оганов брюшной полости	В период активности — нейтрофильный лейкоцитоз (а не лейкопения, как при СКВ). Тест на АНФ отрицательный. Кожные изменения носят кратковременный характер.
Системные васкулиты	Лихорадка, поражение кожи, суставов, почек, ЦНС, легких	Иммунологические исследования (АНЦА). УЗДГИ сосудов	Чаще болеют мужчины (за исключением неспецифического аортроартериита). Нередко триггером бывает инфекции (вирусная, бактериальная). Клиническая симптоматика определяется ишемическими изменениями в органах и тканях вследствие воспаления и некроза сосудистой стенки. Поражение нервной системы преимущественно в виде множественных мононевритов. Лейкоцитоз, тромбоцитоз, положительные АНЦА
Системная склеродермия	Симметричный полиартрит, синдром Рейно, полисерозит, конституциональные нарушения	Иммунологические исследования: антицентромерные антитела, АНФ, антитела к Scl-70, биопсия кожно-мышечного лоскута.	Типичные изменения кожи и подкожной клетчатки (уплотнение, атрофия, нарушение пигментации), суставов (преобладание фиброзных изменений), ЖКТ. Рентгенологические признаки (остеолиз, резорбция концевых фаланг), кальциноз мягких тканей.
Синдром лекарственной волчанки	Полиартрит, кожный синдром, фотосенсибилизация, гепатоспленомегалия, полисерозит, лихорадка, лейкопения, положительный анализы на АНФ, LE-клетки).	В анамнезе длительный прием лекарственного средства, способного индуцировать волчаночноподобный синдром (антигипертензивные, антиаритмические, противосудорожные препараты, сульфаниламиды, пероральные контрацептивы).	Редко встречают тяжелое поражение почек и ЦНС, тромбоцитопению. После отмены лекарственного препарата клиническая симптоматика регрессируют в течение 4-6 нед (положительный тест на АНФ сохраняется до 1 года).

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азатиоприн (Azathioprine)

Азитромицин (Azithromycin)

Алпростадил (Alprostadil)

Альбумин человека (Albumin human)

Амлодипин (Amlodipine)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Атенолол (Atenolol)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Белимумаб (Belimumab)

Валсартан (Valsartan)

Верапамил (Verapamil)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Гидроксихлорохин (Hydroxychloroquine)

Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide)

Декстран (Dextran)

Дигоксин (Digoxin)

Диклофенак (Diclofenac)

Дилтиазем (Diltiazem)

Дипиридамол (Dipyridamole)

Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Лозартан (Losartan)

Лорноксикам (Lornoxicam)

Мелоксикам (Meloxicam)

Метилпреднизолон (Methylprednisolone)

Метопролол (Metoprolol)

Метотрексат (Methotrexate)

Микофеноловая кислота (Микофенолата мофетил) (Mycophenolic acid (Mycophenolate mofetil))

Надропарин кальция (Nadroparin calcium)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Плазма свежезамороженная

Преднизолон (Prednisolone)

Фозиноприл (Fosinopril)

Фуросемид (Furosemide)

Цефазолин (Cefazolin)

Циклоспорин (Cyclosporine)

Циклофосфамид (Cyclophosphamide)

Эналаприл (Enalapril)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[1-7, 9-13,21]

Тактика лечения [4,5,7-10,13,21]

Немедикаментозное лечение:
· Общие рекомендации.
· Всем пациентам с СКВ необходима образовательная программа с целью обеспечения информации, знаний и навыков для самоконтроля заболевания. Необходимо исключить психоэмоциональную нагрузку, уменьшить пребывание на солнце, использовать защитные средства от ультрафиолетовых лучей, активно лечить сопутствующие инфекционные заболевания. В период обострения заболевания и на фоне лечения цитотоксическими препаратами необходима эффективная контрацепция (уровень рекомендации А для безопасных пероральных контрацептивов). Не следует принимать пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку они могут вызывать обострение СКВ.
· С целью профилактики остеопороза рекомендуется: прекращение курения, употребление пищи с высоким содержанием кальция и витамина D; физические упражнения.
· С целью профилактики атеросклероза, диабета рекомендуется: диета с низким содержанием жиров и холестерина, прекращение курения, контроль массы тела, физические упражнения.
Режим: II, свободный;
Стол №15.

Медикаментозное лечение:
Лечение должно быть максимально индивидуализированным в зависимости от клинических проявлений и активности заболевания. Ведение пациента с СКВ должно основываться на общих решениях между информированным пациентом и его врачом. Ведение пациентов с СКВ требует проведения регулярного мониторинга и коррекции терапии при неудовлетворительном контроле активности СКВ.
Независимо от применения других препаратов, особое значение следует придавать применению противомалярийных препаратов.
Строго рекомендуется раннее распознавание и лечение поражения почек.
При волчаночном нефрите рекомендуется как минимум 3-х летняя иммуносупрессивная поддерживающая терапия после индукционной терапии.
Поддерживающее лечение при СКВ должно быть направлено на снижение до минимальной, по возможности, вплоть до полной отмены, дозы ГКС, требуемой для контроля активности заболевания.

Профилактика и лечение АФС при СКВ. Принципы лечения не отличаются от лечения первичного АФС
Следует помнить, что больные СКВ обычно имеют склонность к развитию аллергических реакций на многие антибактериальные ЛС, в особенности сульфаниламидные.

Перечень основных лекарственных средств:

Лекарственное средство (международное непатентованное название)	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность применения	Длительность курса лечения	Уровень доказательности
Глюкокортикостероиды
Метилпреднизолон	Синтетичский глюкокортикостероидный гормональный препарат	Внутрь	4мг-	3-4 р в сутки;	длительно	УД – А [6, 20,21,22, 23]
Метилпреднизолон	Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат	внутрь	16мг	1-2 р в сутки	длительно	УД – А [6, 20,21,22, 23]
Преднизолон	Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат	внутрь	5мг-60мг в сутки	3–4 р в сутки	длительно	УД – А [6, 20,21,22, 23]
Метилпреднизолон	Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат	в/в	500мг-	1-2 р в сутки	курсами	УД – А [6, 20,21,22, 23]
Преднизолон	Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат	в/в	30мг	3-5р в сутки	курсами	УД – А [6, 20,21,22, 23]
Базисные противовоспалительные препараты
Циклофосфамид	цитостатик	в/в	200 мг	400-1000мг раза в сутки	1-2 раза в месяц курсами	УД – А [6, 20,21,22, 24]
Микофенолата мофетил	цитостатик	внутрь	250-500 мг	2-4 р в сутки	длительно	УД – А/В [6, 20,21, 22, 25,26]
Азатиоприн	цитостатик	внутрь	50мг	1-2р в сутки	длительно	УД – В [6, 20,21,22 22,25]
Циклоспорин	Циклоспорин	внутрь	25-50мг	2-3р в сутки	длительно	УД – В [6,20,21,22, 27]
Гидроксихлорохин	Аминохинолиновые производные	внутрь	200мг	1-2р в сутки	длительно	УД – А [6,21,22,28]
Метотрексат	цитостатик	внутрь	2,5мг	3-4рв неделю	длительно	УД – А [6,20,21,22,29]
метотрексат	цитостатик	подкожно	15-20мг	1р в неделю	длительно	УД – А [6,20,21,22,29]

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Лекарственное средство (международное непатентованное название)	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность применения		Длительность курса лечения		Уровень доказательности
Нестероидные противовоспалительные препараты
Диклофенак	Производный уксусной кислоты	Внутрь	75-200 мг	1-3р в сутки		курсами		УД – D [6]
Диклофенак натрия	Производный уксусной кислоты	в/м	75 мг	1-2р в сутки		курсами		УД – D [6]
мелоксикам	производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2	Внутрь	7,5-15 мг	1-2 р в сутки		курсами		УД – D [6]
лорноксикам	производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2	Внутрь	8-32мг в сутки	1-2 р в сутки		курсами		УД – D [6]
лорноксикам	производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2	в/м, в/в	8-32мг в сутки	1-2 р в сутки		курсами		УД – D [6]
Генно-инженерные биологические препараты
Белимумаб	человеческий моноклональный антитела класса IgGλ,	в/в	10 мг/кг	1 р в 0, 14, 28 дни;		курсами		УД – А [6,20,21,22,30]
Иммуноглобулин человека нормальный
Иммуноглобулин человека нормальный	Иммуноглобулин	в/в	0,4-2г/кг/сут	3-5 дн		курсами		УД – С [33]
Антиагреганты
Ацетилсалициловая кислота	Производное салициловой кислоты	внутрь	100мг	1р в сутки		курсами		УД – D (первичная профилактика АФС); УД – B (у пожилых) [6, 34, 40]
Дипиридамол	Ангиопротектор и корректор микроциркуляции	внуть	25-75 мг	2-3-р в сутки		курсами		УД – А при АФС у не беременных (втор профилактика) [6]
Антикоагулянты
Гепарин	Антикоагулянт прямого действия	п/к	5000-7500 МЕ	3-4р в сутки		5-7дней		УД – А при АФС у беременных [6, 35,40]
Эноксапарин натрия	Антикоагулянт прямого действия	п/к	140 мг/0,4 мл	1-2 р в сутки		5-7дней		УД – А при АФС у беременных [6, 40]
Надропарин кальция	Антикоагулянт прямого действия	п/к	23800-8550 МЕ	1-2р в сутки		5-7дней		УД – А при АФС у беременных [6, 40]
Ангиопротекторы
Пентоксифиллин	Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина	в/в	100-300 мг	1р в сутки		5-10дн	УД – С [36]
Алпростадил	Синтетический аналог естественного простагландина E1	в/в	140-60 мкг	1р в сутки		5-10дн	УД – D [37]
Ингибиторы АПФ
Эналаприл	гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое	внутрь	5-40 мг	1-2р в сутки		длительно	УД — А (у больных с ВН с протеинурией ≥0,5 г/сутки) [6,20,21,40]
Фозиноприл	гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое	внутрь	10-20 мг	1раз в сутки		длительно	УД — А (у больных с ВН с протеинурией ≥0,5 г/сутки) [6,20,21,40]
Антагонисты кальция
Амлодипин	Антогонист кальциевых каналов	внутрь	5-10 мг	1р в сутки		длительно		УД – В [6, 20,21,40]
Дилтиазем	Антогонист кальциевых каналов	внутрь	180-360 мг	2 р в сутки		длительно		УД – В [6, 20,21,40]
Верапамил	Антогонист кальциевых каналов	внутрь	240-480 мг	3-4 р в сутки		длительно		УД – В [6, 20,21,40]
Бета-блокаторы
Атенолол	Бета-адреноблокатор	внутрь	25-100 мг/сут	1-2 р в сутки		длительно		УД – С [6, 20,21,40]
Метопролол	Бета-адреноблокатор	внутрь	25-100 мг/сут	1-2 р в сутки		длительно		УД – С[6, 20,21,40]
Блокаторы рецепторов ангиотензина
Лозартан	Антагонист рецепторов ангиотензина II	внутрь	100 мг	1 р в сутки	длительно		УД — А (у больных с ВН с протеинурией ≥0,5 г/сутки) [6,20,21,40]
Валсартан	Антагонист рецепторов ангиотензина II	внутрь	80-320 мг	1 р в сутки	длительно		УД — А (у больных с ВН с протеинурией ≥0,5 г/ сутки) [6,20,21,40]
Антибактериальные препараты
Цефазолин	Цефалоспориновый антибиотик I поколения	в/в, в/м	1 г	1-2р в сутки	7-10 дней		УД – D [21, 41-43]
Амоксиклав	полусинтетический пенициллин и ингибитор β-лактамаз клавулановая кислота.	в/в	600мг	1 раз в сутки	7-10 дней		УД – D [21, 41-43]
Азитромицин	Антибиотик группы макролидов	внутрь	500 мг	2раз в сутки	7-10 дней		УД – D [21, 41-43]
Сердечные гликозиды
Дигоксин	Сердечный гликозид	в/в	0,25-0,5 мг	1р в сутки		10дней		УД – GPP
Дигоксин	Сердечный гликозид	внутрь	0,25 мг	1р в сутки		длительно		УД – GPP
Диуретики
Фуросемид	Петлевой диуретик	в/в,в/м	20-40мг	1р в сутки		5-7дней		УД – D [47]
Фуросемид	Петлевой диуретик	внутрь	20-40мг	1р в сутки		курсами		УД – D [47]
Гидрохлортиазид	производные бензотиадиазина	внутрь	25-100 мг	1р в сутки		курсами		УД – D [48]

· Решение о терапии ГИБП принимает региональная экспертная комиссия (согласно инструкции по проведению ГИБТ).
· Лечение ГИБП проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения СКВ; Инфузии проводятся в кабинете генно-инженерной терапии согласно инструкции.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: предусмотрено соответствующим протоколом по оказанию скорой неотложной помощи.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация нефролога – с целью определения тактики лечения при волчаночном нефрите;
· консультация невролога – в случае развития неврологической симптоматики;
· консультация психиатра – при наличии психотических расстройств для решения вопроса о назначении психотропной терапии, необходимости лечения в специализированном стационаре (психоз, депрессия, сопровождающиеся суицидальными мыслями);
· консультация офтальмолога – для уточнения генеза зрительных нарушений;
· консультация акушер-гинеколога – совместное наблюдение в период беременности;
· консультация хирурга – при наличии боли в животе, сопровождающейся рвотой «кофейной гущей», диареей;
· консультация ангиохирурга – при АФС с тромбозами сосудов;
· консультация эндокринолога – при аутоиммунном тиреоидите и др.эндокринной патологии;
· консультация инфекциониста – при подозрении на развитие интеркуррентной инфекции;
· консультация гастроэнтеролога – при поражении слизистой рта, при дисфагии (часто ассоциируется с феноменом Рейно), при анорексии, тошноте, рвоте, диарее, пептических язвах (их развитие нередко обусловлено побочными эффектами медикаментозной терапии).

Профилактические мероприятия [1-5,7]:
Первичная профилактика: СКВ – это полисистемное аутоиммунное заболевание с невыясненной этиологией и комплексным нарушением иммунной регуляции; в связи с этим в настоящее время первичная профилактика СКВ отсутствует.

Вторичная профилактика:
Вторичная профилактика обострений СКВ (особенно тяжелых обострений) – это достижимая терапевтическая цель при СКВ. Профилактические мероприятия сводятся к предотвращению обострения заболевания и развития побочных эффектов лекарственной терапии:
· Ранее начало лечения СКВ предотвращает повреждение органов и является фактором стабильной ремиссии.
· Своевременная диагностика ВН (путем биопсии почек) и начало иммуносупрессивной терапии снижает частоту ренальных обострений.
· Необходимо установить четкий баланс между терапевтической и токсической дозой препаратов. Рекомендуется снижение дозы кортикостероидов вплоть до полной отмены.
Пациенты с СКВ имеют высокий риск развития сопутствующих заболеваний, либо в связи основным заболеванием, либо в связи с терапией. Сопутствующие заболевания включают инфекции (инфекции мочевыводящих путей, другие локализации), атеросклероз, гипертонию, дислипидемию, диабет, остеопороз, аваскулярный некроз, злокачественные новообразования (особенно неходжкинская лимфома). Рекомендуется минимизация факторов риска наряду с высоким уровнем настороженности врача, своевременная оценка и тщательное наблюдение за пациентами с СКВ. Необходимо рекомендовать защиту от солнечной инсоляции. Она особенно эффективна у пациентов с поражением кожи. Изменение образа жизни – избавление от курения, контроль веса, физические упражнения, также эффективно влияют на исход болезни. С учетом индивидуального лечения и клинической картины необходим рассмотреть применение низких доз ацетилсалициловой кислоты, препаратов кальция и витамина Д, статинов, гипотензивных препаратов, включая ингибиторы АПФ. Возможно применение эстрогенов (пероральных контрацептивов, заместительной гормональной терапии после оценки риска/пользы для пациента.

Мониторинг состояния пациента:
Все больные подлежат диспансерному наблюдению.
Цель наблюдения: распознавание осложнений лекарственной терапии, выявления обострения, мониторинг клинико-лабораторной активности СКВ и профилактика побочного действия лекарственной терапии.
Посещение ревматолога 2 раза в 3 месяца (не реже), каждые 3 месяца – общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.
Ежегодно: исследование липидного профиля, денситометрия, офтальмологическое обследование, определение титров АФЛ (при наличии вторичного АФС и планирования беременности), рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости).
При назначении высоких доз ГКС и цитостатиков в индукционную фазу необходимо контролировать основные клинико-лабораторные показатели (ОАК, ОАМ, БАК) 2 раза в месяц (не реже). При достижении эффекта и назначении поддерживающей терапии — 1 раз в 2 месяца (не реже). При достижении ремиссии — 1 раз в год.

Необходимость госпитализации пациента с СКВ определяет ревматолог или врач скорой помощи. Продолжительность и частота повторных госпитализаций зависит от течения, активности и тяжести СКВ. Повторные госпитализации обоснованы при активном волчаночном нефрите; при полиорганном поражении; при наличии большого числа диагностических критериев СКВ по ACR; при неудаче проведенной агрессивной терапии, когда не достигнут контроль активности процесса; при развитии осложнений, связанных с СКВ и с токсичностью препаратов.

Прогностически неблагоприятными критериями у пациентов с СКВ являются частые госпитализации в начале заболевания, сопутствующие инфекции, молодой возраст. Волчаночный нефрит является маркером агрессивного течения СКВ. Пациентам с очень высокой активностью СКВ в начале заболевания требуется тщательный мониторинг и интенсивное лечение.

Для мониторинга за течением заболевания и эффективностью проводимой терапии пациентам СКВ необходимо оценивать:
· Активность СКВ с помощью индекса SELENA /SLEDAI (таблица 1), которая проводится при каждом визите пациента;
· Степень повреждения органов с помощью Индекса Повреждения SLICC/ACR. (таблица 3). Проводится 1 раз в год;
· Наличие сопутствующей патологии;
· Безопасность принимаемых препаратов.

Индикатор эффективности лечения:
· Полная ремиссия – клинико-серологическая ремиссия у пациентов с СКВ на фоне отсутствия применения препаратов.
· Клиническая ремиссия – отсутствие признаков, симптомов, изменений в анализах мочи и крови, у пациентов с СКВ на фоне отсутствия приема ГКС. Случаи, когда у пациента отсутствует симптоматика СКВ на фоне приема ГКС, не относятся к полной клинической ремиссии, так как они нуждаются в медикаментозном контроле СКВ.
· Частичная клиническая ремиссия – отсутствие признаков, симптомов, изменений в анализах мочи и крови, у пациентов с СКВ на фоне приема низких доз ГКС (≤5 мг/сут).

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб, анамнез. Экспресс методом ОАК,ОАМ,БАК (общ. Белок,креатинин, мочевина,сахар,Алт,АСТ), коагулограмма,ЭКГ, обзорная рентгенография грудной клетки.

Медикаментозное лечение:
· Метилпреднизолон 500-1000мг в/в кап-но.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-4,8,9,12,13,16,17,20,21]

Тактика лечения [4,5,7-10,13,21]: см. амбулаторный уровень .

Немедикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень .
Режим: II, свободный;
Стол №15.

Медикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень .

Перечень основных лекарственных средств:

Лекарственное средство (международное непатентованное название)	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность применения	Длительность курса лечения		Уровень доказательности
Глюкокортикостероиды
Метилпреднизолон	Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат	Внутрь	4мг-	3-4 р в сутки;	длительно	УД – А [6, 20,21,22, 23]
Метилпреднизолон	Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат	внутрь	16мг	1-2 р в сутки	длительно	УД – А [6, 20,21,22, 23]
Преднизолон	Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат	внутрь	5мг-60мг в сутки	3–4 р в сутки	длительно	УД – А [6, 20,21,22, 23]
Метилпреднизолон	Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат	в/в	500мг-	1-2 р в сутки	курсами	УД – А [6, 20,21,22, 23]
Преднизолон	Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат	в/в	30мг	3-5р в сутки	курсами	УД – А [6, 20,21,22, 23]
Базисные противовоспалительные препараты
Циклофосфамид	цитостатик	в/в	200 мг	400-1000мг раза в сутки	1-2 раза в месяц курсами	УД – А [6, 20,21,22, 24]
Микофенолата мофетил	цитостатик	внутрь	250-500 мг	2-4 р в сутки	длительно	УД – А/В [6, 20,21, 22, 25,26]
Азатиоприн	цитостатик	внутрь	50мг	1-2р в сутки	длительно	УД – В [6, 20,21,22 22,25]
Циклоспорин	Циклоспорин	внутрь	25-50мг	2-3р в сутки	длительно	УД – В [6,20,21,22, 27]
Гидросихлорохин	Аминохинолиновые производные	внутрь	200мг	1-2р в сутки	длительно	УД – А [6,21,22,28]
Метотрексат	цитостатик	внутрь	2,5мг	3-4рв неделю	длительно	УД – А [6,20,21,22,29]
метотрексат	цитостатик	подкожно	15-20мг	1р в неделю	длительно	УД – А [6,20,21,22,29]

Перечень дополнительных лекарственных средств

Решение о терапии ГИБП принимает региональная экспертная комиссия (согласно инструкции по проведению ГИБТ).
Лечение ГИБП проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения СКВ; Инфузии проводятся в кабинете генно-инженерной терапии согласно инструкции.

Другие виды лечения: плазмаферез (ПФ) показан при цитопении, криоглобулинемии, васкулите, поражении ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. ПФ используют для наиболее тяжелых больных с быстро нарастающим нарушением функций жизненно — важных органов (пневмонит, поражение ЦНС, быстропрогрессирующий люпус-нефрит с почечной недостаточностью) в сочетании с активной терапией ЦФ и ГКС.

Хирургическое лечение: [1,2,12] при тяжелом поражении опорно-двигательного аппарата (асептическом некрозе головки бедренной кости) проводят эндопротезирование суставов.

Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень .

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· СКВ с быстропрогрессирующим поражением жизненно важных органов (пневмонит, поражение ЦНС, люпус нефрит с почечной недостаточностью).

Индикаторы эффективности лечения:
· Полная ремиссия – клинико-серологическая ремиссия у пациентов с СКВ на фоне отсутствия применения препаратов.
· Клиническая ремиссия – отсутствие признаков, симптомов, изменений в анализах мочи и крови, у пациентов с СКВ на фоне отсутствия приема ГКС. Случаи, когда у пациента отсутствует симптоматика СКВ на фоне приема ГКС, не относятся к полной клинической ремиссии, так как они нуждаются в медикаментозном контроле СКВ.
· Частичная клиническая ремиссия – отсутствие признаков, симптомов, изменений в анализах мочи и крови, у пациентов с СКВ на фоне приема низких доз ГКС (≤5 мг/сут).

Дальнейшее ведение [2-,4,6]:
· своевременно распознавать обострения заболевания и осложнения лекарственной терапии путем мониторинга клинико-лабораторной активности СКВ и профилактики побочного действия терапии при помощи оценки;
· посещение ревматолога 2 раза в 3 месяца (не реже): каждые 3 месяца – ОАК, ОАМ, БАК; ежегодно: исследование липидного профиля, денситометрия, офтальмологическое обследование, определение титров аФЛ (при наличии вторичного АФС и планирования беременности), рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости);
· при назначении высоких доз ГКС и цитостатиков в индукционную фазу необходимо контролировать ОАК, ОАМ, БАК 2 раза в месяц (не реже). При достижении эффекта и назначении поддерживающей терапии – 1 раз в 2 месяца (не реже). При достижении ремиссии — 1 раз в год;
· необходимость госпитализации пациента с СКВ определяет ревматолог или врач скорой помощи; продолжительность и частота повторных госпитализаций зависит от течения, активности и тяжести СКВ; повторные госпитализации обоснованы при активном ВН; при полиорганном поражении; при наличии большого числа диагностических критериев СКВ по ACR; при неудаче проведенной агрессивной терапии, когда не достигнут контроль активности процесса; при развитии осложнений, связанных с СКВ и с токсичностью препаратов;
· проведение оценки прогноза СКВ.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· Уточнение диагноза, подбор иммуносупрессивной терапии;
· II, III степени активности СКВ при остром и подостром течении;
· Средне-тяжелые и тяжелые (неугрожающие жизни) состояния, развившиеся от побочного действия лекарственной терапии;
· Программное плановое проведение пульс терапии для достижения индукции ремиссии;
· Плановое проведение I и II инфузий генно-инженерной биологической терапии.

Показания для экстренной госпитализации:
· III-IV степень активности СКВ с угрожающими жизни состояниями при любом типе течения;
Подозрение на:
· развитие сопутствующей инфекции;
· развитие цитопении;
· диффузное поражение ЦНС;
· активные формы волчаночного нефрита;
· пневмонит;
· тромбозы и тромбоэмболии.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1. Ревматология: национальное руководство/ под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насо-новой. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2010 г. — 711 с. 2. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann.Rheum.Dis, 2010; 69:964–75. 3. Диффузные болезни соединительной ткани: руководство для врачей/ под ред. проф. В.И. Мазурова. – СПб: Спец.Лит, 2009г. 192 с. 4. Диффузные заболевания соединительной ткани, руководство для врачей под редакцией В.И.Мазурова, 2009г. 5. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насо¬нова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 288 с 6. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erуthematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. G. Bertsias, J.P.A. Ioannidis, J. Boletis et. al. Annals of the Rheumatic Diseases, 2008; 67: 195-205 7. Вест С.Дж. — Секреты ревматологии, 2008. 8. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Сompendium/ На-сонова В.А., Насонов Е.Л., Алекперов Р.Т., Алексеева Л.И. и др.; Под общ. ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. – М.: Литтера, 2007 г. – 448с. 9. Казахстанский Национальный формуляр лекарственных средств. www.knf.kz 10. Белоусов Ю.Б. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний, 2005г 11. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: алгоритмический подход. П.М. Хили, Э.Дж. Джекобсон. Бином, Москва, 2003 12. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Руководство для практикующих врачей. Под редакцией В.А. Насоновой, Е.Л.Насонова. Литтера, Москва, 2003 13. Васкулиты и васкулопатии. Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, Н.П. Шилкина. Верх-няя Волга, Ярославль, 1999 14. Hospitalization of individuals with systemic lupus erythematosus: characteristics and predictors of outcome. C J Edwards, T Y Lian, H Badsha, C L Teh, N Arden and H H Chng. Lupus. 2003 12: 672 15. Optimizing outcome in SLE: treating-to-target and definition of treatment goals. Andrea Doria et al. Division of Rheumatology, University of Padova, Padua, Italy. Autoimmunity Reviews 13 (2014) 770–777 16. ANA screening: an old test with new recommendations. Pier L. M., Peter H Schur.. Ann Rheum Dis 2010; 69:1420–1422. doi:10.1136/ard.2009.127100 17. Evidence-Based Guidelines for the Use of Immunologic Tests: Antinuclear Anti-body testing. Daniel h. Solomon, Arthur j. Kavanaugh et al. and the American college of rheumatology ad hoc committee on immunologic testing guidelines. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research). Vol. 47, No. 4, August 15, 2002, pp 434–444 18. The use of laboratory tests in the diagnosis of SLE. William Egner, J Clin Pathol 2000; 53:424–432 19. Системные ревматические заболевания: Классификация и методы определе-ния АНА. Лаборатория диагностики аутоиммунных заболеваний. http://autoimmun.ru/index.php?link=sctd&id_2=42&li=y 20. Pragmatic approaches to therapy for systemic lupus erythematosus. Wen Xiong, Robert G. Lahita. Nature reviews Rheumatology. 10, 2014, P. 97-107 21. Diagnosis of systemic lupus erythematosus. James M et al., American Family phy-sicians, Volume 68, Number11, December 1, 2003. P. 2179 — 2186

   Информация

   Сокращения, используемые в протоколе:

   АТ – антитела Анти-дсДНК – аутоантитела, направленные против собственной двухспиральной дезоксирибонуклеиновой кислоте. Синонимы: анти-ДНК, антитела к нативной ДНК, антитела к двуспиральной ДНК Анти-РНП – антитела к ядерным рибонуклеопротеидам Анти-Sm – антитела к антигену Sm (Smith) Анти-snRNP – antibodies to small nuclear ribonucleic particles, антитела к малым ядерным рибонуклеиновым частицам Анти-Ro/SSA – антитела к антигену Ro/SSA, Ro по фамилии больного Robair /SS-A — Sjogren’s syndrome A antigen. Синонимы: антитела к SS-A антигену молекулярной массы 52 и 60 кДа, анти-Ro Анти-La/SS-B – антитела к антигену La/SS-B, по фамилии больного Lapiere/Sjogren’s syndrome B antigen, анти-La АЗА — азатиоприн АНА – антинуклеарные антитела АНФ – антинуклеарный фактор АНЦА – антинейтрофильные цитоплазматические антитела aβ2-ГП I – антитела к β2-гликопротеиду 1 АПФ – ангиотензин-превращающий фермент АЛТ – аланинаминотрансфеpаза АСТ – аспартатаминотрансфераза АФС – антифосфолипидный синдром АФЛ — антифосфолипидные антитела АСК – ацетилсалициловая кислота БАК – биохимический анализ крови БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II ВН – волчаночный нефрит ГКС – глюкокортикостероиды ГИБП – генно-инженерный биологический препарат ГИБТ – генно-инженерная биологическая терапия ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИФА – иммуноферментный анализ ЛС – лекарственные средства MHO – международное нормализованное отношение ММФ – мофетила микофенолат МП – метипреднизолон НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты нРИФ – непрямая реакция иммунофлуоресценции ОАК – общий анализ крови ОАМ — общий анализ мочи ПЗШ – предварительно заполненный шприц ПТ – пульс-терапия РА – ревматоидный артрит РеА – реактивный артрит СОЭ — скорость оседания эритроцитов СКВ – системная красная волчанка СКФ – скорость клубочковой фильтрации СРБ — С-реактивный белок СЗП – свежезамороженная плазма ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССД – системная склеродермия УЗИ ОБП — ультразвуковое исследование органов брюшной полости УЗДГ – ультразвуковая допплерография сосудов ФГДС – фиброгастродуоденоскопия ХПН — хроническая почечная недостаточность ЦНС – центральная нервная система ЦОГ-2 – циклооксигеназа-2 ЦФ – циклофосфан ЦсА – циклоспорин А ЭКГ – электрокардиография ЭХО-КГ – эхокардиография ACR – American College of Rheumatology, Американская Коллегия Ревматологии ANA – antinuclear antibodies, антинуклеарные антитела HELLP-синдром – hemolysis, elеvated liver enzymes, lоw рlаtelet соunt, гемолиз, повышение активности ферментов печени, тромбоцитопения Hep-2 – Human epithelial type 2 сells, перевиваемая линия эпителиальных клеток аденокарциномы гортани человека, являются очень удобным субстратом для лабораторного исследования, так как обладают крупными ядрами и на стеклах растут в один слой. АНА выявляются при связывании с внутриклеточными антигенами клеток НЕр-2 SLICC/ACR – Systemic Lupus International Collaborating Clinics / American College of Rheumatology, индекс повреждения, разработанный Международной организацией сотрудничества клиник СКВ при содействии Американской коллегии ревматологов SELENA-SLEDAI – Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus: National Assessment — systemic lupus erythematosus disease activity index, валидированный индекс активности СКВ, модифицированный во время проведения исследования SELENA EULAR – European League against Rheumatism, Европейская Лига против Ревматизма

   Список разработчиков протокола:
   1) Турдалин Нурлан Бостыбаевич – кандидат медицинских наук, директор, ГКП на ПХВ «Городской ревматологический центр» Управления здравоохранения города Алматы, главный внештатный ревматолог МЗСРРК.
   2) Сапарбаева Майра Максутовна – Казахский Национальный медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова, кафедра общей врачебной практики №1, ассистент.
   3) Аубакирова Бакыт Амантаевна – главный внештатный ревматолог г.Астана, руководитель Городского ревматологического центра при Городской поликлинике №7 Управления здравоохранения г.Астаны.
   4) Сарсенбайулы Мукан Сарсенбаевич — главный внештатный ревматолог Восточно-Казахстанской области.
   5) Смагулова Газиза Ажмагиевна – доцент, кандидат медицинских наук, руководитель кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им.М.Оспанова г.Актобе, клинический фармаколог.

   Конфликта интересов: нет.

   Список рецензентов:
   1) Иванова Раифа Латыфовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры постдипломного образования Государственного медицинского университета г.Семей.
   2) Исаева Бакытшолпан Габдулхакимовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей врачебной практики №1 КазНМУ имени С.Д.Асфендиярова, ревматолог.

   Условия пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

   Приложение
   Список использованной литературы по определению шкалы уровня доказательности основных лекарственных средств:

   Склеродермия

   

   Склеродермия является хроническим аутоиммунным заболеванием, при котором происходит выработка антител к собственным клеткам организма. До конца не изучены точные причины развития заболевания. Существуют предрасполагающие факторы возникновения склеродермии, наличие которых повышает возможность образования очагов склероза. Аутоиммунная болезнь классифицируется в зависимости от степени активности заболевания, а также локализации патологического очага. Склеродермия может поражать кожу и распространяться на внутренние органы. Клинические симптомы заболевания разнообразны. Часто аутоиммунная патология принимается за другие болезни в связи с схожестью признаков. Диагностика склеродермии не представляет затруднений. Для этого используются метода лабораторного и инструментального исследования. На основании диагностических данных производится подбор индивидуальной терапии. В настоящий момент склеродермия считается неизлечимым заболеванием. Однако, регулярный прием лекарственных средств позволяет минимизировать возможность обострения болезни. Для того, чтобы контролировать течение заболевания, разработаны профилактические меры, включающие рекомендации по образу жизни, трудовому режиму и другим показателям. Прогноз при склеродермии зависит от активности процесса. Чем раньше удалось диагностировать патологию, тем благоприятнее прогноз для жизни. В международной классификации болезней МКБ-10 склеродермия имеет код М34.

   Причины

   • Генетическая предрасположенность. Наличие склеродермии у родственников значительно увеличивает возможность развития заболевания у следующих поколений. Существует теория, согласно которой за формирование аутоиммунного заболевания ответственен дефект гена HLA-9QA1. Мутации генома могут быть врожденными и приобретенными. Развитию генетического дефекта способствуют следующие факторы:
   • Радиационное облучение.
   • Длительное воздействие ультрафиолетовых лучей.
   • Прием некоторых лекарственных средств. Например, цитостатиков.
   • Вирусная или бактериальная инфекция.
   • Воздействие высоких и низких температур.

   Воспалительный процесс. Биологически активные вещества, вырабатываемые в процессе воспалительной реакции, способны провоцировать тканевые и сосудистые изменения. Проницаемость сосудов увеличивается, усиливается воспалительный процесс. В результате создаются предпосылки для формирования хронического воспаления. Риск возникновения склеродермии увеличивается при присоединении других провоцирующих факторов.

   Иммунные нарушения. Склеродермия является аутоиммунным заболеванием, при котором собственные клетки организма воспринимаются, как чужеродные. Иммунные реакции запускают фактор роста соединительной ткани.

   Инфекционные заболевания. Не существует единого мнения, касаемо участия инфекционных агентов в развитии склеродермии. Специалисты не выделяют конкретного возбудителя, провоцирующего аутоиммунные процессы. Замечено, что у некоторых пациентов с диагностированной склеродермией, определялись фрагменты цитомегаловируса.

   Факторы окружающей среды. Специалисты выделяют теорию, согласно которой существует взаимосвязь между воздействием факторов окружающей среды и возникновением склеродермии. При наличии генетической предрасположенности, воздействие факторов окружающей среды повышает риск развития аутоиммунного заболевания. К основным провоцирующим факторам относятся:

   • Химические соединения. Например, кремний, ртуть, бензол, толуол, эпоксидная смола.
   • Пищевые добавки. Среди них выделяют L-триптофан, мазиндол, фенфлурамин.

   Прием лекарственных средств. Механизм действия некоторых медикаментов вызывает рост соединительной ткани с образованием склеротических участков. При введении гепарина, пентазоцина или фитоменадиона могут образовываться склеротические очаги в местах инъекций. Также провоцироваться развитие склеродермии могут пеницилламин, кокаин, амфетамин, дилтиазем.

   Механизм возникновения склеродермии связан с развитием иммунного ответа против собственных клеток организма. В результате этого формируется воспалительный процесс, истончающий кожные покровы и кровеносные сосуды. Циркулирующие комплексы оседают на внутренних органах, вызывая их поражение. Склеродермия сопровождается образованием склеротических изменений с формированием рубцовой ткани.

   Симптомы

   Склеродермия характеризуется поражением различных органов и систем. В связи с этим сопровождается разнообразной клинической симптоматикой. Выраженность признаков заболевания зависит от степени активности болезни и ее формы. Общими для всех видов склеродермии являются следующие симптомы:

   • Болевой синдром в мышцах и суставах.
   • Слабость, резкий упадок сил.
   • Головная боль, головокружение.
   • Возможно появление одышки и изжоги.

   Для обозначения наиболее часто встречающихся поражений при склеродермии существует CREST-синдром. Он включает в себя:

   C – Calcinosis – Кальциноз. Кальциноз – это плотные подкожные образования, которые представляют собой отложения солей кальция. В некоторых случаях они формируют язвочки, в которые попадают бактериальные агенты способные вызывать инфекционное поражение мягких тканей и костей (остеомиелит).

   R – Raynauld’s phenomen – феноменРейно. Феномен Рейно возникает из-за спазма периферических сосудов и проявляется нарушением циркуляции крови в пальцах рук и ног. Характеризуется изменением цвета пальцев при воздействии низких температур.

   E – Esophageal dysmotility – нарушение подвижности пищевода. Из-за поражения гладкой мускулатуры пищевода нарушается процесс глотания, у больных возникает непроизвольное срыгивание, появляется изжога.

   S – Sclerodactyly – склеродактилия. Склеродактилия – это патологическое состояние, при котором кожа пальцев утолщена, подкожная клетчатка атрофирована, концевые фаланги увеличены в размерах. На фоне всех этих изменений нарушается подвижность пальцев, сжатие кисти значительно затрудняется.

   T – Telangiecasia – сосудистые звездочки. Из-за поражения капилляров и других мелких кровеносных сосудов кожи на лице, верхней половине тела и на слизистых оболочках рта, глаз и половых органов появляются небольшие красно-синие точки, по своей форме схожие со звездочками.

   Распространение соединительной ткани с формированием очагов склероза провоцирует развитие цирроза печени. Желтуха возникает в связи с скоплением большого количества билирубина.

   В результате образования патологических очагов происходит склерозирование капилляров и альвеол. Это провоцирует нарушения газообмена в легких. Помимо этого, возможно повышение давления в легочной артерии. Подобные изменения характерны для легочной гипертензии.

   2.Чувство нехватки воздуха

   3.Боли в грудной области и в правом подреберье.

   Склеродермия наиболее часто поражает кровеносные сосуды, в том числе почечные. Подобные изменения приводят к нарушению функции почек и развитию почечной недостаточности. Фильтрация крови ухудшается, что сопровождается скоплением продуктов распада с развитием интоксикационного синдрома. Склеротическое поражение почек вызывает повышение артериального давления. Данный признак считается благоприятным, так как он указывает на нормальную работу сердечной системы.

   2.Головная боль, головокружение.

   3.Тяжесть в голове.

   5.Отечность нижних конечностей.

   6.Кратковременная потеря сознания.

   7.Асцит. Образуется в результате скопления жидкости в области брюшной полости.

   8.Плеврит. Скопление жидкости в области легких происходит в результате интоксикации продуктами распада.

   9.Эндокардит. Жидкость в сердце возникает в связи с почечной недостаточностью.

   Соединительная ткань замещает функциональную. В результате этого нарушается функция сердца, отвечающая за перекачку крови. Это приводит к недостаточности кровоснабжения сосудов, тканей и сердца. Возникает венозный застой крови.

   1.Болевой синдром. Боль локализуется за грудиной.

   2.Одышка. Признак появляется во время выполнения физической нагрузки.

   3.Ощущение учащенного сердцебиения.

   4.Головная боль, головокружение.

   5.Нарушение ритма сердца. Появляется аритмия.

   Поражение опорно-двигательного аппарата считается одним из самых частых проявлений склеродермии внутренних органов.

   1.Болевой синдром. Локализация боли может быть различной. При этом она усиливается при движении, а также появляется в покое.

   2.Скованность движений. Симптом возникает в связи с сильным болевым синдромом.

   4.Сгибательная контрактура. Формируется по мере прогрессирования патологического процесса.

   Распространение склеротического процесса редко затрагивает мочеполовую систему. В результате поражения кровеносных сосудов, нарушается микроциркуляция в паховой области.

   2.Частые позывы к мочеиспусканию. Симптом возникает в связи с уменьшением объема мочевого пузыря в результате склероза его тканей.

   3.Болевой синдром. Очаги склероза вызывают снижение функции вагинальных желез, что выражается в сухости влагалища. При этом возникает боль при половом акте.

   5.Раннее наступление климактерического периода.

   В результате разрастания соединительной ткани происходит нарушение перистальтики. Очаги склероза приводят к нарушению всасывания питательных веществ. Это приводит к резкой потере массы тела, развитием авитаминоза.

   1.Повышенное газообразование, вздутие живота.

   2.Неустойчивый стул. Понос чередуется с запорами.

   3.Болевой синдром в области живота.

   4.Тошнота, рвота. При этом возможно появление примесей крови в рвотных массах.

   6.Нарушение проходимости пищи. Глотание затруднено в связи с сужением пищевода.

   7.Рефлюкс. Происходит обратный заброс пищи. Появляется изжога.

   Системная склеродермия

   Системная склеродермия (по МКБ 10 – прогрессирующий системный склероз, код М34.0) – аутоиммунное заболевание соединительной ткани. Его основные клинические проявления связаны с распространёнными ишемическими нарушениями вследствие облитерирующей микроангиопатии, фиброзом кожи и внутренних органов (сердца, лёгких, почек, пищеварительной и периферической нервной системы), поражением опорно-двигательного аппарата.

   Причины и механизмы развития системной склеродермии

   Точные причины системной склеродермии сегодня не установлены. Учёные предполагают, что заболевание развивается под воздействием многих внешних и внутренних факторов в сочетании генетической предрасположенностью к заболеванию. Наряду с ролью инфекции, вибрации, охлаждения, стресса, травм и эндокринных нарушений, особое внимание уделяется воздействию химических агентов (бытовых, алиментарных, промышленных) и отдельных лекарственных препаратов.

   Центральными звеньями механизма развития системной склеродермии служат избыточный фиброз, нарушения иммунной системы и микроциркуляцию. Нарушение баланса клеточного и гуморального иммунитета, приводит к активации выработки специфических антинуклеарных антител, интерлейкинов (медиаторов воспаления и иммунитета), антител к эндотелию и соединительной ткани.

   

   Виды системной склеродермии

   Выделяют диффузную и лимитированную клинические формы системной склеродермии. В 2% случаев регистрируется склеродермия без склеродермы (поражение только внутренних органов). Встречаются перекрестные формы заболевания, при которых системная склеродермия сочетается с ревматоидным артритом, воспалительными миопатиями, системной красной волчанкой).

   Выделяют следующие варианты клинического течения склеродермии:

   • Острое, быстро прогрессирующее течение – генерализованный фиброз кожи (диффузная форма) и внутренних органов развивается в течение первых двух лет от начала заболевания;
   • Подострое, умеренно прогрессирующее течение – имеют место клинические и лабораторные признаки иммунного воспаления (плотный отек кожи, миозит, артрит), могут быть перекрестные синдромы;
   • Хроническое, медленно прогрессирующее течение – преобладает патология сосудов, в начале заболевания длительно наблюдается синдром рейно, затем постепенно поражается кожа и внутренние органы.

   Симптомы системной склеродермии

   Клиническая картина системной склеродермии включает широкий спектр проявлений. Она отличается полиморфизмом как в отношении симптоматики, тяжести и прогноза заболевания. Один из первых симптомов системной склеродермии является синдром симметричный пароксизмальный спазм артерий, прекапиллярных артериол, кожных артериовенозных анастомозов под влиянием холода и эмоционального стресса.

   Для поражения кожи при системной склеродермии характерна стадийность. На начальных этапах заболевания возникает плотный отёк кожи и подлежащих тканей. Вследствие отёчности пальцев кисть по утрам плохо сжимается в кулак. Иногда в дебюте болезни развивается диффузная гиперпигментация.

   При прогрессировании заболевания возникает индурация кожи – увеличение плотности и уменьшение эластичности. Кожу с трудом можно собрать в складку. Она значительно толще, чем нормальные кожные покровы. На стадии атрофии кожа приобретает синюшно–бурый цвет за счёт гиперпигментации и диспигментации, истончается. У неё появляется характерный блеск. Кожа становится шершавой, сухой, исчезает волосяной покров. В мягких тканях могут появляться небольших размеров подкожные и внутрикожные отложения солей кальция. Если они вскрываются, выделяется творожистая масса и образуется длительно незаживающие язвы.

   

   Диагностика системной склеродермии

   Ревматологи Юсуповской больницы устанавливают диагноз системная склеродермия на основании клинической картины заболевания, данных инструментальных и лабораторных исследований, которые позволяют оценить степень вовлеченности в патологический процесс внутренних органов и тяжесть лёгочной гипертензии. С этой целью использую следующие методы исследования:

   • Электрокардиографию;
   • Эхокардиографию;
   • Пробу с шестиминутной минутной ходьбой;
   • Рентгенографию и компьютерную томографию органов грудной клетки;
   • Спирометрию;
   • Бодиплетизмографию;
   • Вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию лёгких;
   • Ангиопульмонографию.

   При наличии показаний выполняют катетеризацию правых отделов сердца. Пациентам назначают клинический, биохимический, иммунологический анализ крови, коагулограмму.

   

   Очаговая склеродермия

   Очаговая склеродермия – это хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание соединительной ткани, характеризующееся появлением на различных участках тела очагов локального воспаления (эритемы и отека), с последующим формированием в них склероза и/или атрофии кожи и подкожной жировой клетчатки. Данная патология встречается у представителей любой расы.

   Женщины болеют чаще, чем мужчины (2,7:1). Заболевание может возникать в любом возрасте, даже у новорожденных, начинаясь без какой-либо симптоматики и ухудшения общего состояния. Согласно эпидемиологическим данным, очаговая склеродермия (см. фото №1) занимает второе место по распространённости среди аутоиммунных заболеваний соединительной ткани. За последнее десятилетие увеличилась тенденция к более агрессивному течению данной патологии, что, возможно, связано с несоблюдением норм диспансеризации и сроков лечения.

   

   Очаговая склеродермия: этиология и патогенез

   В большинстве случаев причины возникновения очаговой склеродермии остаются неизвестные. В патогенезе заболевания основную роль играют аутоиммунные нарушения, повышение синтеза и отложение в коже и подкожной жировой клетчатке коллагена и других компонентов соединительной ткани, микроциркуляторными расстройствами. Шифр по очаговой склеродермии по Международной классификации болезней МКБ-10соответствует L94.0

   Очаговая склеродермия: классификация

   На данном этапе общепринятой классификации не разработано. Наиболее приемлема классификация С.И. Довжанского (1979) очаговой склеродермии (см. фото № 2) у взрослых, которая включает в себя все клинические формы:

   • Бляшечная склеродермия; очаговая, узловатая;
   • Линейная склеродермия;
   • Генерализованная склеродермия
   • Глубокая склеродермия;
   • Пансклеротическая склеродермия;
   • Буллезная склеродермия;
   • Идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини;
   • Прогрессирующая гемиатрофия лица Парри-Ромберга;
   • Склероатрофический лихен.

   Очаговая склеродермия: клиническая картина

   Клиническая картина очаговой склеродермии разнообразна. Больные на приеме у врача-ревматолога могут предъявлять жалобы на зуд, болезненность, чувство покалывания и стянутости кожи, ограничение движения в суставах, деформацию пораженных участков кожи.

   Классически принято выделять три стадии развития данной патологии соединительной ткани:

   • Эритема (отек) – появление покраснения кожи в области поражения;
   • Склероз – появление уплотнения кожи;
   • Атрофия кожи – истончение кожи и подкожно-жирового слоя.

   Наиболее распространенной формой очаговой склеродермии является бляшечная склеродермия, которая характеризуется появлением на туловище или конечностях очагов эритемы и индурации (уплотнение) кожи. Центр очагов со временем светлеет, приобретает оттенок слоновой кости, и все больше затвердевает. Процесс склерозирования продолжается пока не сформируется блестящий атрофический пласт. В течение месяца он разрешается, приобретая коричневатую гиперпигментацию.

   

   Очаговая склеродермия: диагностика

   Диагностика очаговой склеродермии основывается на данных анамнеза заболевания, анамнеза жизни, жалоб и клинической картине заболевания. Данную патологию следует лечить и наблюдать у врача-ревматолога. Для исключения сопутствующих заболеваний и противопоказаний пациент должен быть проконсультирован следующими специалистами:

   • Терапевтом;
   • Кардиолог;
   • Эндокринологом;
   • Гинекологом;
   • Невропатологом;
   • Гастроэнтерологом;
   • Отоларингологом.

   Для уточнения активности патологического процесса, а также исключения системной гипертермии назначают проведение следующих исследований:

   • Лабораторные обследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови;
   • Гистологическое исследование кожи;
   • Определение в крови антинуклеарного фактора;
   • УЗИ органов брюшной полости, почек, щитовидной железы;
   • ЭКГ;
   • Рентгенография грудной клетки;
   • Компьютерная томография;
   • Магнитно-резонансная томография.

   Очаговая склеродермия: лечение

   Лечение очаговой склеродермии в Юсуповской больнице подбирается в индивидуальном порядке каждому пациенту в зависимости от формы, стадии и тяжести течения заболевания, а также локализации очагов поражения. Терапия при данном заболевании соединительной ткани должна быть направлена на:

   • Снижение активности патологического процесса и прогрессирование заболевания;
   • Уменьшение площади поражения кожи и выраженность клинических симптомов заболевания;
   • Предотвращение развития осложнений;
   • Улучшение качества жизни больных.
   • При наличии сгибательных контрактур, деформаций скелета и косметических дефектов кожи необходима консультация хирурга для решения вопроса о проведении хирургической коррекции.

   Диагностика

   Склеродермия характеризуется хроническим течением и постоянным прогрессированием процесса. В связи с этим необходимо проведение динамического наблюдения для своевременной корректировки лечения. Комплексная диагностика заболевания включается в себя:

   • Общий анализ крови. Позволяет определить наличие воспалительного процесса. При этом в крови увеличивается концентрация лейкоцитов и СОЭ. Склеродермия может сопровождаться снижением количества эритроцитов с развитием анемии.
   • Биохимический анализ крови. Определение уровня креатина, мочевины, билирубина, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы необходимо для оценки функции внутренних органов. Повышение концентрации С-реактивного белка свидетельствует о наличии воспалительной реакции в организме. Для определения степени активности заболевания используют именно этот показатель.
   • Общий анализ мочи. Воспалительный процесс в организме отражается на качестве мочи. В ходе исследования определяется повышение концентрации белка и лейкоцитов. Характерным является осадок из эритроцитов.
   • Определение уровня CXCL4. Повышение концентрации данного биологически активного вещества происходит при поражении легочной ткани с формированием пневмофиброза или легочной гипертензии.
   • Определения уровня NT-proBNP. Мозговой натрийуретический пептид вырабатывается при чрезмерной физической нагрузке. Определение данного фактора необходимо для оценки степени легочной гипертензии.
   • ЭКГ. Проводится с целью диагностики изменений в сердечной мышце. При выявлении патологических состояний рекомендуется дополнительное назначение ЭхоКГ.
   • Ультразвуковое исследование. Безболезненный и доступный метод инструментального исследования. Назначается для оценки состояния внутренних органов. УЗИ почек, органов брюшной полости и сердца позволяет определить начальные изменения, связанные со склеродермией.
   • ФВД. Измерение жизненного объема легких необходимо для определения степени поражения легочной ткани. Данное исследование рекомендуется проводить каждые 6 месяцев для своевременной диагностики склеротических изменений.
   • Биопсия. На гистологическое исследование отправляют фрагмент кожи или легких. Это необходимо для дифференцировки склеродермии с другими системными заболеваниями. В биоптате обнаруживаются признаки хронического воспаления, фиброза тканей с отложением коллагена.
   • Диагностика склеродермии невозможна без определения концентрации аутоантител. Их повышение в крови возможно до появления клинической симптоматики заболевания. Аутоантитела используют для первичной диагностики склеродермии, а также для контроля течения заболевания.
   • ANA. Антинуклеарные тела диагностируются почти во всех случаях склеродермии. Они представляют собой иммуноглобулины, атакующие ядра клеток.
   • Аnti-Scl-70ю. Выявление высокого уровня антител к топоизомеразе I повышает риск поражения легочной ткани с развитием пневмофиброза. Данные аутоантитела диагностируются в 30% случаев заболевания.
   • Анти-РНК полимераза I и III. Отвечают за прогрессирование кожной симптоматики заболевания. Антитела к РНК полимеразе I и III выявляются при повышении риска возникновения почечной недостаточности.
   • Anti-RNP. Аутоантитела данной группы выявляются при наличии нескольких аутоиммунных заболевания. Антитела к рибонуклеопротеинам значительно повышаются при поражении мышц и легких.
   • Антицентромерные антитела. Определение необходимо для оценки степени тяжести поражения сосудов.

   Более 30 лет назад были разработаны критерии склеродермии, основывающиеся на клинической картине заболевания. В зависимости от частоты встречаемости их разделили на большие и малые. Диагноз склеродермия устанавливается при наличии одного большого и, хотя бы, двух малых критериев заболевания.

   Единственным критерием данной группы является склероз кожных покровов. Распространение процесса происходит по всему телу.

   Кожные покровы пальцев рук утолщаются, что провоцирует ограничение подвижности и скованность движений. Данный процесс называется склеродактилией.

   Склеродермия вызывает язвенное или рубцовое поражение ладонной поверхности ногтевых фаланг.

   Разрастание соединительной ткани приводит к поражению легких с формированием фиброза.

   Юсуповская больница располагает новейшим оборудованием для точной диагностики склеродермии. Персонал больницы имеет многолетний опыт исследования и лечения данного заболевания. Высококвалифицированные врачи-ревматологи клиники назначают индивидуальный курс диагностики, позволяющий подобрать необходимый объем лечения.

   Лечение склеродермии

   В настоящее время склеродермия является неизлечимым заболеванием. Однако, современная терапия позволяется ему находиться в длительной ремиссии. Объем лечения зависит от степени активности склеродермии, поражения внутренних органов, а также клинических проявлений.

   Выбор курса терапии осуществляется лечащим врачом на основании диагностических исследований. Московская Юсуповская больница много лет занимается лечением склеродермии. Высококвалифицированные врачи-ревматологи подбирают индивидуальную терапию в соответствии с степенью активности заболевания. Лечение осуществляется в соответствии с последними международными рекомендациями по терапии хронических аутоиммунных заболеваний.

   Прогноз

   Продолжительность жизни и прогноз при склеродермии определяется характером ее течения. В соответствии с этим выделяют следующие виды заболевания:

   • Острое. Склеродермия характеризуется быстрым развитием, ранним появлением тяжелой клинической симптоматики. В данном случае прогноз для выздоровления и жизни считается неблагоприятным. Как правило, острое течение патологии приводит к полиорганному поражению спустя год от начала заболевания. Острая склеродермия считается наиболее опасной и тяжелой формой болезни.
   • Подострое. Аутоиммунное заболевание развивается быстро, однако, склерозирование тканей происходит медленнее, чем при остром течении. Это обеспечивает более благоприятный прогноз. Успешность терапии зависит от степени активности склеродермии.
   • Хроническое. Развитие заболевания происходит медленно. В связи с этим прогноз становится благоприятным.
   • Склеродермия является неизлечимым заболеванием. Соблюдение рекомендаций по лечению и образу жизни позволяют поддерживать длительную ремиссию. К профилактическим мерам относятся:
   • Регулярное прохождение медицинского осмотра. Это необходимо при появлении признаков обострения, а также в случае стабильного состояния для контроля заболевания в динамике.
   • Прием лекарственных средств. Не разрешается самостоятельная корректировка дозы назначенных препаратов без консультации с лечащим врачом.
   • Исключение переохлаждения и переутомления. Длительная стрессовая ситуация может провоцировать обострение склеродермии. Поэтому необходимо соблюдать режим труда с перерывами на отдых.
   • Соблюдение рационального и сбалансированного питания. При склеродермии не выделяют специфической диеты. Однако, рекомендуется включать в ежедневный рацион продукты, богатые витаминами, минералами, микроэлементами. В меню ограничивают количество соли и воды, а также витамина С в связи с его стимулирующим воздействием на рост соединительной ткани.

   Соблюдение вышеперечисленных рекомендаций поможет свести к минимуму число обострений склеродермии. При появлении первых признаков заболевания необходимо обратиться за медицинской помощью для проведения диагностических мероприятий. Подобным образом можно предотвратить развитие осложнений и тяжелого течения склеродермии.

   Лечение склеродермии в Москве

   Аутоиммунные заболевания требуют своевременной диагностики и корректного лечения. Пройти обследование в Москве можно в Юсуповской больнице. Клиника много лет занимается выявлением и терапией любых ревматологических заболеваний. Больница обладает новейшей аппаратурой, позволяющей провести диагностические мероприятия, необходимые для уточнения наличия склеродермии. На основании полученных данных высококвалифицированный персонал проводит курс индивидуального лечения, подобранного в соответствии со стадией заболевания. Записаться на консультацию к специалисту, а также задать любой интересующий вопрос можно по телефону или на официальном сайте Юсуповской больницы.

   Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%BA%D1%80%D0%B0%D1%81%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B2%D0%BE%D0%BB%D1%87%D0%B0%D0%BD%D0%BA%D0%B0-2016/14948

   Источник https://yusupovs.com/articles/terapia/sklerodermiya/

   Источник

   Похожие записи:

   1. Болезни крови
   2. Анемия при беременности: низкий гемоглобин во 2 триместре
   3. Кровь человека
   4. 7 основных болезней крови у собак: причины и симптомы
   Читать статью  Все про венозную недостаточность нижних конечностей: острую и хроническую