Терапия острых аллергических состояний на догоспитальном этапе

Терапия острых аллергических состояний на догоспитальном этапе

К острым аллергическим заболеваниям относят анафилактический шок, обострение (приступ) бронхиальной астмы, острый стеноз гортани, отек Квинке, крапивницу, обострение аллергического конъюнктивита и/или аллергического ринита. Считается, что аллергическими

#04/02 Ключевые слова / keywords: Аллергология, Allergology
2002-04-05 00:00
170706 прочтений

К острым аллергическим заболеваниям относят анафилактический шок, обострение (приступ) бронхиальной астмы, острый стеноз гортани, отек Квинке, крапивницу, обострение аллергического конъюнктивита и/или аллергического ринита. Считается, что аллергическими заболеваниями страдает в среднем около 10% населения земного шара. Особую тревогу вызывают данные ННПО скорой медицинской помощи, согласно которым за последние 3 года число вызовов по поводу острых аллергических заболеваний в целом по РФ возросло на 18%.

Основные причины возникновения и патогенез

Патогенез аллергических реакций на сегодняшний день достаточно полно изучен и подробно описан во многих отечественных и зарубежных монографиях по аллергологии и клинической иммунологии. Центральная роль в реализации иммунопатологических реакций принадлежит иммуноглобулинам класса Е (IgE), связывание которых с антигеном приводит к выбросу из тучных клеток медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, цитокинов и др.).

Наиболее часто аллергические реакции развиваются при воздействии ингаляционных аллергенов жилищ, эпидермальных, пыльцевых, пищевых аллергенов, лекарственных средств, антигенов паразитов, а также при укусах насекомых. Лекарственная аллергия чаще всего развивается при применении анальгетиков, сульфаниламидов и антибиотиков из группы пенициллинов, реже цефалоспоринов (при этом следует учитывать риск перекрестной сенсибилизации к пенициллину и цефалоспоринам, составляющий от 2 до 25%). Кроме того, в настоящее время возросло число случаев развития латексной аллергии.

Клиническая картина, классификация и диагностические критерии

С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии на догоспитальном этапе оказания помощи и оценки прогноза острые аллергические заболевания можно подразделить на легкие (аллергический ринит — круглогодичный или сезонный, аллергический конъюнктивит — круглогодичный или сезонный, крапивница), средней тяжести и тяжелые (генерализованная крапивница, отек Квинке, острый стеноз гортани, среднетяжелое обострение бронхиальной астмы, анафилактический шок). Классификация и клиническая картина острых аллергических заболеваний представлены в табл. 1.

При анализе клинической картины аллергической реакции врач СМП должен получить ответы на следующие вопросы (табл. 2).

При начальном осмотре на догоспитальном этапе следует оценить наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ; гипотензии или синкопе; изменений на коже (высыпаний по типу крапивницы, отека Квинке, гиперемии, зуда); гастроинтестинальных проявлений (тошноты, болей в животе, диареи); изменений сознания. Если у больного отмечаются стридор, выраженная одышка, гипотензия, аритмия, судороги, потеря сознания или шок, то данное состояние рассматривается как угрожающее жизни.

Лечение острых аллергических заболеваний

При острых аллергических заболеваниях на догоспитальном этапе неотложная терапия строится по следующим направлениям:

Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена.

Например, в случае реакции на лекарственный препарат, введенный парентерально, или при укусах насекомых — наложение жгута выше места инъекции (или укуса) на 25 мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1-2 мин); к месту инъекции или укуса прикладывается лед или грелка с холодной водой на 15 мин; обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,3-0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Противоаллергическая терапия (антигистаминными препаратами или глюкокортикостероидами).

Введение антигистаминных препаратов (блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов) показано при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивнице. Выделяют классические антигистаминные препараты (например, супрастин, димедрол) и препараты нового поколения (семпрекс, телфаст, кларотадин и др.). Необходимо отметить, что для классических антигистаминных препаратов в отличие от препаратов нового поколения характерно короткое время воздействия при относительно быстром наступлении клинического эффекта; многие из этих средств выпускаются в парентеральных формах. Антигистаминные препараты нового поколения лишены кардиотоксического действия, конкурентно влияют на гистамин, не метаболизируются печенью (например, фармакокинетика семпрекса не меняется даже у больных с нарушенными функциями печени и почек) и не вызывают тахифилаксии. Эти препараты обладают длительным воздействием и предназначаются для приема внутрь.

При анафилактическом шоке и при отеке Квинке (в последнем случае — препарат выбора) внутривенно вводится преднизолон (взрослым — 60-150 мг, детям — из расчета 2 мг на 1 кг массы тела). При генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке высокоэффективен бетаметазон (дипроспан в дозе 1-2 мл внутримышечно), состоящий из динатрия фосфата (обеспечивает быстрое достижение эффекта) и дипропионата бетаметазона (обусловливает пролонгированное действие). Для лечения бронхиальной астмы, аллергического ринита, аллергического конъюнктивита разработаны топические формы глюкокортикостероидов (флутиказон, будесонид). При отеке Квинке для предупреждения влияния на ткани гистамина необходимо комбинировать антигистаминные препараты нового поколения (семпрекс, кларитин, кларотадин) с глюкокортикостероидами (ГКС).

Побочные эффекты системных ГКС — артериальная гипертензия, повышенное возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения. Побочные эффекты топических ГКС — осиплость голоса, нарушение микрофлоры с дальнейшим развитием кандидоза слизистых, при применении высоких доз — атрофия кожи, гинекомастия, прибавка массы тела и др. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность, повышенная чувствительность к глюкокортикоидам в анамнезе.

Симптоматическая терапия.

При развитии бронхоспазма показано ингаляционное введение b₂-агонистов и других бронхолитических и противовоспалительных препаратов (беродуала, атровента, вентолина, пульмикорта) через небулайзер. Коррекцию артериальной гипотонии и восполнение объема циркулирующей крови проводят с помощью введения солевых и коллоидных растворов (изотонического раствора хлорида натрия — 500-1000 мл, стабизола — 500 мл, полиглюкина — 400 мл). Применение вазопрессорных аминов (допамина — 400 мг на 500 мл 5%-ной глюкозы, норадреналина — 0,2-2 мл на 500 мл 5%-ного раствора глюкозы, доза титруется до достижения уровня систолического давления 90 мм рт. ст.) возможно только после восполнения ОЦК. При брадикардии допускается введение атропина в дозе 0,3-0,5 мг подкожно (при необходимости инъекцию повторяют каждые 10 мин). При наличии цианоза, диспноэ, сухих хрипов показана также кислородотерапия.

Противошоковые мероприятия (см. рисунок).

При анафилактическом шоке больного следует уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть (при наличии съемных зубных протезов их нужно удалить).

Адреналин вводят подкожно в дозе 0,1-0,5 мл 0,1%-ного раствора (препарат выбора), при необходимости инъекции повторяют каждые 20 мин в течение часа под контролем уровня АД. При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной угрозы для жизни возможно внутривенное введение адреналина. При этом 1 мл 0,1%-ного раствора адреналина разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится с начальной скоростью 1 мкг/мин (1 мл в минуту). При необходимости скорость может быть увеличена до 2-10 мкг/мин. Внутривенное введение адреналина проводится под контролем частоты сердечных сокращений, дыхания, уровня артериального давления (систолическое артериальное давление необходимо поддерживать на уровне более 100 мм рт. ст. у взрослых и более 50 мм рт. ст. у детей).

Побочные эффекты адреналина — головокружение, тремор, слабость; сильное сердцебиение, тахикардия, различные аритмии (в том числе желудочковые), появление болей в области сердца; затруднение дыхания; увеличение потливости; чрезмерное повышение артериального давления; задержка мочи у мужчин, страдающих аденомой предстательной железы; повышение уровня сахара в крови у больных сахарным диабетом. Описаны также случаи развития некрозов тканей при повторном подкожном введении адреналина в одно и то же место вследствие местного сужения сосудов. Противопоказания — артериальная гипертензия; выраженный церебральный атеросклероз либо органическое поражение головного мозга; ишемическая болезнь сердца; гипертиреоз; закрытоугольная глаукома; сахарный диабет; гипертрофия предстательной железы; неанафилактический шок; беременность. Однако даже при этих заболеваниях возможно назначение адреналина при анафилактическом шоке по жизненным показаниям и под строгим врачебным контролем.

Типичные ошибки, допускаемые на догоспитальном этапе

Изолированное назначение Н1-гистаминовых блокаторов при тяжелых аллергических реакциях, равно как и при бронхообструктивном синдроме, не имеет самостоятельного значения, и на догоспитальном этапе это лишь приводит к неоправданной потере времени; использование дипразина (пипольфена) опасно усугублением гипотонии. Использование таких препаратов, как глюконат кальция, хлористый кальций, вообще не показано при острых аллергических заболеваниях. Ошибочным следует считать также позднее назначение ГКС, необоснованное применение малых доз ГКС, отказ от использования топических ГКС и b₂-агонистов при аллергическом стенозе гортани и бронхоспазме.

Показания к госпитализации

Пациенты с тяжелыми аллергическими заболеваниями должны быть обязательно госпитализированы.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук

Крапивница

Крапивница представляет собой аллергический дерматоз, который проявляется формированием зудящих красных волдырей – четко ограниченных участков отечной кожи, имеющих диаметр до нескольких сантиметров.

Причины крапивницы

Основной механизм образования уртикарной сыпи – выброс в кровяное русло большого количества биогенных аминов, которые образуются при контакте с аллергеном. Под их воздействием увеличивается проницаемость сосудистых стенок, что приводит к проникновению жидкости из капилляров в дерму и образованию волдырей.

Врач-дерматовенеролог нашего медицинского центра считает, что характерные для данного заболевания высыпания на кожных покровах могут быть спровоцированы:

• укусами кровососущих насекомых;
• инфекционными патогенами;
• паразитарной инвазией;
• переливанием донорской крови и ее компонентов;
• применением некоторых фармакологических средств;
• употреблением пищевых продуктов, способных вызвать аллергическую реакцию;
• воздействием низкой либо высокой температуры, ультрафиолетового облучения;
• механическим трением.

Виды и симптомы крапивницы

Основным элементом уртикарных высыпаний является волдырь, который характеризуется «летучестью» — способностью исчезать спустя несколько минут или часов. Волдыри возвышаются над кожными покровами, сопровождаются зудом и не содержат экссудата. Площадь их распространения варьирует от небольшой локализации до обширных поражений. Практикующие дерматологи разделяют крапивницу на следующие формы:

1. Острую – характерные волдыри ярко-розового цвета появляются внезапно, спустя несколько часов (когда в крови снижается концентрация гистамина) они бесследно исчезают. Общее состояние пациента может не изменяться либо наблюдается незначительное недомогание, повышение температуры тела и головная боль.
2. Хроническую – ассоциированную с аутоинтоксикацией (самоотравлением организма ядовитыми веществами, которые вырабатываются при нарушениях нормальной жизнедеятельности), заболеваниями пищеварительных органов, очагами хронической инфекции, паразитарными инвазиями. Рецидивы крапивницы сопровождаются: головной болью; тошнотой, вплоть до рвоты; раздражительностью.
3. Гигантскую или ангионевротический отек, при котором у пациента отмечается наличие диффузной отечности подкожной клетчатки – это состояние требует оказания экстренной медицинской помощи.
4. Холодовую.
5. Солнечную.
6. Детскую (строфулюс) – следствие пищевой сенсибилизации. Характеризуется появлением на крупных складках тела узелково-пузырьковой сыпи и расчесов, диспепсических расстройств, нарушений сна.

Диагностика

Крапивница сопровождается отеком слизистых оболочек респираторного тракта – это считается серьезной проблемой, которая может спровоцировать затруднение дыхания и возникновение состояния, угрожающего жизни. Именно поэтому так важно своевременно поставить грамотный диагноз! Каждому пациенту, обратившемуся в нашу клинику с характерными признаками крапивницы, врач-дерматовенеролог проводит комплексное обследование, включающее:

1. Дерматоскопию – с использованием специального прибора, который предоставляет возможность многократно увеличить пораженные кожные участки и более детально их изучить.
2. Иммунологические исследования.
3. Клинические анализы крови и мочи.
4. Биохимический анализ крови.
5. ПЦР-исследование.

Для установления этиологической причины возникновения патологического процесса могут понадобиться консультации иммунолога-аллерголога и гастроэнтеролога.

Лечение крапивницы

Тактика лечебных мероприятий определяется степенью тяжести клинического течения. Пациенту назначают:

• гипо-аллергенную диету;
• питьевой режим;
• антигистаминные препараты – Фексофенадин, Цитрин, Лоратадин;
• средства, уменьшающие проявления аллергической реакции – Кальция хлорид, Глюконат кальция;
• кортикостероидные мази для наружного применения;
• адсорбенты;
• легкие слабительные средства;
• седативные препараты – Ново-пассит, Глицин;
• ауто-лимфоцито-терапию.

Основы лечения

Выделяют 2 типа лечения крапивницы. Правила их проведения объясняет врач на консультации с пациентом.

1. Патогенетическая терапия. В основе метода лежит выявление первичного аллергена, вызывающего патологию. Его требуется полностью исключить, чтобы предупредить повторные кожные реакции. Аллергеном могут быть продукты питания, шерсть животных, бытовая пыль, парфюмерные запахи, косметика. Если у пациента наблюдается острая стадия, рекомендуется исключить все возможные виды аллергенов, так как повышается риск перекрестной реакции.
2. Симптоматическая терапия. Проводится в комплексе с патогенетическим лечением или самостоятельно. Последняя методика применяется при отсутствии установки точного аллергена, эпизодическом характере крапивницы.

Пациент должен соблюдать строгую диету в период обострения. Она включает в себя следующие правила:

Строгой диеты требуется придерживаться лишь в период обострения. Как только он миновал, можно переходить на обычный рацион. Но в период ремиссии важно исключать продукцию, которая может привести к рецидиву.

Местные препараты

Методы лечения должен назначать иммунолог, аллерголог, дерматолог. Рекомендованы препараты для местной терапии, чтобы подавить проявляющуюся негативную симптоматику.

1. Противозудные препараты. Подавляют воспалительный процесс, поэтому устраняют зуд и покраснение. Чаще всего назначают средства на основе глюкокортикостероидов, они быстро устраняют проявляющиеся симптомы.
2. Охлаждающие средства. Устраняют зуд за счет уменьшения местной температуры, так как часто воспаление сопровождается гипертермией из-за обильного накопления иммунных комплексов.
3. Противоотечные средства. Устраняют иммунные комплексы из очага воспаления, сужают сосуды, что помогает уменьшить выработку межклеточной жидкости и подавить отек.

Лучше всего приобретать лекарство, которое обладает сразу всеми перечисленными свойствами. Например, блокаторы H1-гистаминовых рецепторов. Они устраняют местное воспаление, вызывают седативный эффект, уменьшают выраженность аллергической реакции. Такие средства не гормональные, поэтому имеют меньше побочных реакций. Аллергологи советуют покупать мази, гели на основе диметиндена.

Системная терапия

В качестве системных препаратов используют антигистаминные средства. Их применяют в двух формах:

• перорально – рекомендованы при легкой или средней степени тяжести (обладают менее выраженным эффектом из-за потери части активного компонента после прохождения через ЖКТ);
• инъекционно – применяют в тяжелых случаях, когда требуется быстрое возникновение эффекта и отсутствие потери действующего вещества из-за прохождения физиологических барьеров.

При выборе антигистаминного препарата требуется читать инструкцию по применению. В ней указано, к какому поколению относится действующее вещество. Лучшими свойствами обладают лекарства первого поколения, так как они не проникают через гемотоэнцефалический барьер, поэтому не вызывают сонливости.

Перорально назначают средства на основе разных действующих веществ, отличающихся механизмом действия, выраженностью влияния, побочными реакциями.

1. Фексафенадин. Активный компонент первого поколения, не вызывающий нарушения концентрации внимания. Имеет минимум побочных реакций, быстро приводит к антигистаминному эффекту.
2. Глюконат кальция, кальция хлорид. Средства на основе кальция мгновенно устраняют проявления аллергии. Но их требуется вводить с осторожностью, тщательно изучив анамнез, так как может произойти реакция гиперчувствительности.

Признаки крапивницы проявляются не только из-за поступления аллергена в организм, но также на фоне психоэмоционального напряжения. Аллергологи и дерматологи объясняют это особенностями нарушения вегетативной нервной системы. Поэтому при терапии дополнительно назначают легкие седативные средства. Так как большинство из них содержат растительные экстракты, предварительно читают состав, чтобы избежать перекрестной реакции или прямой гиперчувствительности.

Глюкокортикостероиды в пероральной форме назначают только в случае отсутствия эффективности от антигистаминных средств. Если пероральная форма малоэффективна, переходят на внутримышечные, внутривенные инъекции. Подобная терапия быстро устраняет все проявления аллергии, но может привести к побочным реакциям.

Лечение пищевой крапивницы

Если симптоматику крапивницы вызвали продукты питания, применяют следующие методы лечения:

• полный отказ от продукта, вызвавшего гиперчувствительность;
• пероральный приём сорбирующих препаратов, направленных на связывание и выведение аллергена из ЖКТ до всасывания в системный кровоток;
• обильное отпаивание для быстрого выведения антигена, других токсинов;
• пероральное или инъекционное применение антигистаминного препарата для купирования уже проявившихся симптомов и предупреждения последующих признаков.

Так как при пищевой крапивнице аллерген быстро перемещается по ЖКТ, промывание желудка не требуется.

Аутолимфоцитотерапия

Это одна из последних разработок в лечении крапивницы и других видов гиперчувствительности. Метод проводят по этапам:

• забор венозной крови пациента, страдающего патологией;
• выделение клеток иммунитета из полученного биологического образца;
• введение полученной массы обратно пациенту подкожным методом.

Этот метод терапии помогает предупредить рецидив крапивницы, даже если на человека повторно влияет аллерген.

Профилактика

Для предупреждения возникновения крапивницы необходимо исключить контакт с возможными раздражающими веществами, укреплять иммунитет, рационально питаться, избегать стрессовых ситуаций, регулярно проходить профилактические обследования.

г. Сочи (микрорайон Адлер),
ул. Старонасыпная, д.22
Пн-Пт с 8:00 до 18:00
Сб с 8:00 до 17:00

© 2017 – 2023 МКЦ «Проксима».
Все права защищены.
Размещенная на сайте информация и прейскурант не являются публичной офертой.

© 2017-2023 МКЦ «Проксима». Все права защищены
Размещенная на сайте информация и прейскурант не являются публичной офертой.

Источник https://www.lvrach.ru/2002/04/4529381

Источник https://medcentr-sochi.ru/dermatovenerolog/krapivnica.html

Источник