Типы, симптомы, лечение и профилактика сахарного диабета: подробный гид по заболеванию
Это общее название для группы заболеваний, которые связаны с повышением уровня сахара — глюкозы в крови. При диабете возникают проблемы с выработкой и внутриклеточной передачей инсулина.
Сейчас известно, что типов диабета больше двух, объединяет их все сахар. Само название сахарный диабет появилось потому, что моча у людей с этим диагнозом сладкая — так раньше определяли диабет.
Как объясняет Всемирная организация здравоохранения, диабет развивается, когда поджелудочная железа вырабатывает недостаточное количество гормона инсулина или когда организм неспособен нормально использовать собственный выработанный гормон. А инсулин в свою очередь отвечает за регулирование уровня содержания глюкозы в крови.
Какие виды диабета существуют и чем они отличаются?
Сахарный диабет бывает двух типов, но это классическое представление, на самом деле их больше.
Диабет 1-го типа связан с разрушением бета-клеток, чему способствуют аутоиммунные заболевания и почти любая вирусная инфекция, даже такая системная, как ОРВИ или грипп. При этом, чтобы таким путем развился диабет 1-го типа, надо иметь некую генетическую предрасположенность.
Бета-клетки — это клетки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин. Только они во всем организме способны это делать. Если гибнут хотя бы 80 % бета-клеток, то человек впервые сталкивается с гипергликемией — повышением сахара. Что грозит появлением микрососудистых осложнений — проблемами с сетчаткой глаза из-за повреждения сосудов, повреждением почек. В конечном счете все это приводит к инвалидизации пациента.
по теме
Общество
«Сахар как кокаин»: что случится с организмом, если съесть тонну сладкого?
Кроме того, при повышенном уровне сахара можно получить атеросклероз (сужение просвета сосудов атеросклеротическими бляшками в стенках артерий) и нейропатию (заболевание, которое появляется из-за нарушения функции какого-либо нерва). Эти заболевания тоже могут вызвать инвалидизацию человека или даже смерть.
В отличие от 1-го типа, который появляется внезапно, 2-й — развивается очень медленно. Сначала идет стадия предиабета, когда уровень сахара натощак поднимается до 6,1 — 6,9 ммоль/л, а с 7 ммоль/л — по российским стандартам уже диабет. При этом нормой считается уровень сахара натощак ниже 6,1 ммоль/л.
Этот тип диабета тесно связан с генетикой человека, поэтому рано или поздно он появится, если есть у прямого родственника (родителей, бабушки и дедушки). Главное — вести здоровый образ жизни до предиабета, а когда он появился, отодвигать фазу диабета 2-го типа на 10—20 лет вперед с помощью терапии и специальных таблеток, например, Метформина.
Раньше диабет 2-го типа назывался инсулиннезависимым, или взрослым, потому что развивался из-за неэффективного использования гормона инсулина организмом. Этот тип самый распространенный из-за увеличения количества людей с лишним весом и недостаточной физической активностью.
В отличие от симптомов 1-го типа, у 2-го они менее выражены, поэтому надо выявлять его на скрининге, до того как начнут появляться осложнения. Еще недавно 2 тип встречался в основном у взрослых, но в последнее время врачи все чаще начали диагностировать его и у детей.
Также существует гестационный диабет — он свойственен беременным женщинам. Болезнь проявляется либо поражением плаценты, либо повышением выработки инсулина у плода за счет гипергликемии матери, таким образом развивается внутриутробное ожирение.
Как правило, он проходит после рождения ребенка, но у матери появляется риск развития сахарного диабета 2-го типа. Поэтому после обнаружения диабета гестационного типа врачи наблюдают за женщиной.
Существует и латентный аутоиммунный диабет. Он похож на 1-й тип, только развивается во взрослом возрасте. С ним переходят на инъекции инсулина примерно через пять лет, а не сразу, как с первым.
Как выглядят первые симптомы диабета?
Человек не ощущает никаких первых симптомов — все показывает анализ крови. Если появились видимые симптомы: повышенная жажда, частое мочеиспускание и желание поесть, снижение веса, ухудшение зрения, онемение или колющие боли в ногах, то вы уже опоздали — у вас точно диабет. Задача врачей как раз в том, чтобы выявлять сахарный диабет до симптомов, поэтому нужно не дожидаться их, а периодически делать анализ крови.
Необходимо проходить скрининги каждые три года при наличии показаний. Людям старше 45 лет — в любом весе. До 45 лет — с избыточным весом (с индексом массы тела 25 и более) и повышенным общим уровнем холестерина (если он выше 4,5 ммоль/л), высоким давлением или с генетической предрасположенностью к диабету, полученной от прямых родственников.
Если нет показаний, хотя их можно наскрести у многих людей, то можно не контролировать кровь до 45 лет. Остальным людям с особенностями веса, плохой наследственностью и с другими вышеописанными показаниями надо сдавать кровь каждые три года. Это можно сделать бесплатно в поликлинике.
Какой тип опаснее и какой из них лечится?
При диабете 1-го типа существует вероятность быстро умереть от острых осложнений. Может начать развиваться кетоацидоз (нарушение углеводного обмена из-за нехватки инсулина), из-за чего человек попадет в реанимацию с комой.
Вторая опасность — развитие микрососудистых осложнений при перепадах сахара, которые не всегда можно заметить, если плохо контролировать уровень глюкозы или принимать неправильные дозы инсулина.
Когда 2-й тип диабета, опасность в другом — при нем ничего не болит, поэтому люди могут долго продолжать вести нездоровый образ жизни без симптомов. Но затем незаметно появляются проблемы с работой головного мозга и атеросклероз. При сахарном диабете бляшки развиваются не там, где генетически положено, а везде, где только могут. В итоге начинаются проблемы с сердцем, что не дает заниматься спортом и вести активный образ жизни, а это необходимо для профилактики развития диабета на несколько лет вперед — ведь ни один тип нельзя излечить.
Как избежать диабета?
Это невозможно, потому что бета-клетки мы восстанавливать пока не умеем. При высоких уровнях сахара (более 10 ммоль/л) бета-клетки гибнут еще быстрее, и люди начинают переходить на инсулин, а не поддерживать свое здоровье таблетками.
При 1-м типе надо всегда колоть инсулин, если у человека нет «медового месяца» сахарного диабета (состояние, когда не все бета-клетки погибли) — он длится от месяца до полугода-года. Есть мошенники, которые спекулируют на этом, они говорят, что могут вылечить 1-й тип диабета во время этого периода.
Якобы, когда только обнаружили заболевание, есть шанс с помощью таблеток продлить жизнь оставшимся бета-клеткам. Доверчивые люди начинают думать, что они здоровы, и перестают проверять кровь. В итоге они могут попасть в реанимацию с кетоацидозом.
На самом деле, мы не можем продлить «медовый месяц», потому что антитела убивают все бета-клетки, которые остаются в организме. Единственный способ жить без уколов — саморегулирующие системы лечения. Это когда в организм человека устанавливают систему «замкнутой петли», которая состоит из сенсора непрерывного мониторинга глюкозы и инсулиновой помпы, выделяющей инсулин в нужное время. Однако у этого механизма есть проблемы с измерением, а значит, и подачей препарата.
Диабет 2-го типа развивается медленно, но, как уже говорили выше, связан с генетической предрасположенностью. Даже если человек ведет активный образ жизни, у него идеальный вес, давление, уровень холестерина, от болезни он все равно не уйдет, если есть родственники с этим типом диабета. Но вот когда именно он появится — зависит уже от человека: если вес большой, то он может развиться и в 30 лет, а при здоровом образе жизни к нему можно прийти только к 80.
Какой именно образ жизни считается здоровым?
Рациональные питание, исключающее продукты, которые ведут к увеличению веса; умеренная физическая нагрузка (например, ходить ежедневно по 10 тысяч шагов) — эти меры могут отодвинуть развитие диабета на несколько лет, а в лучшем случае — человек вообще не успеть до него дожить в старости. ВОЗ также советует помимо ходьбы уделять 150 минут в неделю атлетической нагрузке: езде на велосипеде, интенсивному плаванию и бегу.
Также надо проходить скрининг на сахарный диабет, чтобы успеть его заметить, до осложнений.
Поддерживать организм в здоровом состоянии мешают не только несоблюдение этих рекомендаций, но и предрассудки пациентов с диабетом. Некоторые люди с диабетом 1-го типа боятся низкого сахара и поддерживают глюкозу на уровне выше нормы (которая еще зависит и от индивидуальных факторов), что приводит к микрососудистым осложнениям.
Медикаментозное лечение сахарного диабета
Общее лечение диабета Лечение Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения для всех пациентов предполагает изменение образа жизни, включая диету и физические упражнений. Надлежащий мониторинг уровня глюкозы в крови имеет важное значение для предотвращения осложнений диабета Осложнения сахарного диабета У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-. Прочитайте дополнительные сведения . (См. также Сахарный диабет (Diabetes Mellitus) Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения ).
Пациентов с сахарным диабетом 1-го типа лечат инсулином , а также им назначают диету и физические упражнения.
Пациентов с сахарным диабетом 2-го типа часто сначала лечат при помощи диеты и физических упражнений. Если эти меры не являются достаточными для гликемического контроля, пациентам могут быть назначены оральные антигипергликемические препараты, инъекционный агонист рецептора глюкагон оподобного пептида-1 (ГПП-1), инсулин или комбинация этих препаратов.
Некоторым пациентам с диабетом назначают препараты для профилактики осложнений диабета Осложнения сахарного диабета У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-. Прочитайте дополнительные сведения . К таким средствам относятся блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [АПФ] или блокаторы рецепторов ангиотензина II [БРА]), статины и аспирин .
Инсулин
Инсулин необходим для всех пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, поскольку без него у них развивается кетоацидоз; он также полезен для многих пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.
Заместительная терапия инсулином при сахарном диабете 1 типа в идеале должна имитировать функцию бета-клеток, чтобы обеспечить базальные и прандиальные потребности (физиологическое замещение или базально-болюсное дозирование). Возможные варианты включают многократные ежедневные инъекции с 2 типами подкожных инъекций инсулина или быстро- или короткодействующего инсулина , доставляемого с помощью инсулин овой помпы, которая вводит базальную норму инсулина и дополнительные дозы во время еды или для коррекции высокого уровня сахара в крови. Обе стратегии требуют пристального внимания к диете и физическим упражнениям, а также к срокам и дозам введения инсулина .
Когда инсулин необходим пациентам с диабетом 2 типа, гликемический контроль часто может быть достигнут с помощью базального инсулина в сочетании с не инсулиновыми антигипергликемическими препаратами, хотя некоторые пациенты могут нуждаться в прандиальном инсулине .
Также доступен препарат инсулина в виде ингаляции для пациентов, которые предпочитают не вводить его самостоятельно. Он имеет несколько более быстрое начало действия по сравнению с быстродействующим инсулином, вводимым подкожно.
Препараты инсулина
В настоящее время большинство препаратов инсулина основано на рекомбинантном человеческом инсулине, что практически исключает частые в прошлом аллергические реакции на препарат, получаемый из животного сырья. Доступен ряд аналогов. Эти аналоги были созданы путем модификации молекулы человеческого инсулина , с целью изменения скорости поглощения из подкожного депо, а также длительности и времени действия.
Виды инсулинов обычно классифицируют в соответствии с временем начала и длительности действия (см. таблицу Начало, пик и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина [Onset, Peak, and Duration of Action of Human Insulin Preparations] Начало, пик, и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина* ). Однако, как у одного и того же, так и у разных больных эти параметры различаются в зависимости от таких факторов, как место и техника проведения инъекции, количество подкожного жира, кровоток в месте инъекции.
Быстродействующие инсулины, включая лиспро и аспарт, всасываются быстро, поскольку перестановка пары аминокислот в составе молекул инсулина препятствует их ассоциации в димеры и полимеры. Эти препараты часто начинают снижать уровень глюкозы в плазме уже в первые 15 минут после инъекции, но действуют короткое время ( < 4 часов). Инсулины лучше вводить во время приема пищи для предотвращения подъема уровня глюкозы в плазме после еды. Ингаляционный простой инсулин является быстродействующим инсулином , который принимают во время еды. Он имеет несколько более быстрое начало действия по сравнению с подкожно вводимым быстродействующим инсулином, но дозировка менее гибкая и при его применении требуется периодическое обследование легких.
Действие простого инсулина немного медленнее в начале (от 30 до 60 минут), чем у лизпро и аспарт, но длительность его действия дольше (от 6 до 8 часов). Это единственная форма инсулина для в/в использования.
Инсулины средней продолжительности действия включают: инсулин -изофан (нейтральный протамин Хагедорна, или НПХ) и обычный U-500. Начало действия инсулина -изофана –примерно через 2 часа после инъекции; пик эффекта наступает через 4–12 часов после инъекции, а продолжительность действия составляет 18–26 часов. Концентрированный простой инсулин по 500 ЕД имеет аналогичный пик и продолжительность действия (пик от 4 до 8 часов, продолжительность от 13 до 24 часов) и может быть дозирован от 2 до 3 раз в день.
Длительно действующий инсулин, такой как инсулин гларгин, инсулин детемир и инсулин гларгин 300 ЕД, не имеет, в отличие от НПХ-инсулина, выраженного пика действия и обеспечивает устойчивое снижение гликемии в течение более 24 часов. Инсулин деглудек (еще один инсулин пролонгированного действия) имеет еще большую продолжительность активности, составляющую более 40 часов. Дозируется ежедневно, и хотя необходимо 3 дня для достижения стабильного состояния, время приема дозы выбирают менее строго.
Комбинации НПХ-инсулина и регулярного инсулина , а также инсулина лизпро и лизпро протамина (модифицированная форма лизпро, действующая подобно НПХ) доступны на рынке в виде заранее приготовленных смесей (см. таблицу Начало, пик и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина [Onset, Peak, and Duration of Action of Human Insulin Preparations] Начало, пик, и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина* ). К другим премиксам относятся аспарт протамин (модифицированная форма аспарта, действующая подобно НПХ) с инсулином аспартом и премиксы деглудека и аспарта.
Многие виды инсулина можно набирать в один шприц для инъекции, исключением являются смеси, выпускаемые производителем. Смешивание инсулинов может влиять на скорость всасывания инсулина , что делает эффект менее предсказуемым, особенно если смесь приготовлена > чем за 1 час до инъекции. Инсулин гларгин нельзя смешивать с любым другим видом инсулина .
Вместо флаконов и шприцев в настоящее время часто используют заполненные инсулином шприц-ручки. Инсулин удобнее пользоваться вне дома, а также при плохом зрении или при нарушении мелких движений. Существуют и пружинные устройства, которые могут использоваться больными, боящимися уколов, а также шприцы с крупной шкалой для больных с плохим зрением. «Умные» инсулиновые шприц-ручки взаимодействуют с приложением на смартфоне, что позволяет отслеживать введенный инсулин и давать рекомендации по дозированию.
Инсулиновые помпы
Лизпро или аспарт также можно давать непрерывно, используя инсулиновую помпу (1) Справочные материалы по инсулиновым помпам Общее лечение диабета для всех пациентов предполагает изменение образа жизни, включая диету и физические упражнений. Надлежащий мониторинг уровня глюкозы в крови имеет важное значение для предотвращения. Прочитайте дополнительные сведения . У лиц с резистентностью к инсулину иногда используется более высокая концентрация U-500. Непрерывные подкожные инсулин инфузионные насосы могут устранить необходимость в нескольких ежедневных инъекциях, обеспечивая максимальную гибкость во времени приема пищи, а также существенно снижая переменчивость уровней глюкозы. К недостаткам этого метода относятся высокая стоимость систем, возможность их механических повреждений, прерывающих поступление инсулина , и неудобство ношения наружного прибора. Безопасность и эффективность использования инсулиновой помпы требуют частого и тщательного самоконтроля гликемии и пристального внимания к работе прибора.
Помпы с сенсорным усилением взаимодействуют с непрерывным отслеживанием уровня глюкозы и могут приостанавливать подачу инсулина при снижении уровня глюкозы. Кроме того, доступны гибридные системы введения инсулина замкнутого типа, также известные как автоматизированные системы введения инсулина . Замкнутая система или «искусственная поджелудочная железа» — это устройство, в котором механизм автономно рассчитывает и доставляет инсулиновые дозы через инсулиновый насос на основе ввода от непрерывного глюкометра Контроль лечения сахарного диабета Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения и внутреннего алгоритма. В доступных системах по-прежнему требуется ввод данных для болюсных доз, вводимых во время еды.
Справочные материалы по инсулиновым помпам
1. Kravarusic J, Aleppo G: Diabetes Technology Use in Adults with Type 1 and Type 2 Diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am 49(1):37–55, 2020. doi: 10.1016/j.ecl.2019.10.006
Осложнения инсулинотерапии
Наиболее частым осложнением является
Необычные осложнения включают
Местные аллергические реакции
Генерализованная аллергическая реакция
Местная атрофия или гипертрофия жировой ткани
Циркулирующие анти- инсулин -антитела
Гипогликемия является наиболее частым осложнением инсулино терапии; это осложнение встречается тем чаще, чем больше больной стремится к жесткому контролю гликемии и поддержанию близкого к норме уровня глюкозы в крови, или когда уровень глюкозы в крови не контролируется надлежащим образом. Симптомы легкой или умеренной гипогликемии включают головную боль, потливость, сердцебиения, головокружения, нарушение зрения, возбуждение и спутанность сознания. При более выраженной гипогликемии возникают судороги, и больной теряет сознание. У больных пожилого возраста гипогликемия может сопровождаться афазией или гемипарезом и чаще приводит к инсульту, инфаркту миокарда и внезапной смерти.
Пациентов следует научить распознавать симптомы гипогликемии. Больные с длительно существующим сахарным диабетом 1 типа могут не ощущать развития гипогликемии, так как у них отсутствуют симптомы активации автономной нервной системы (неощутимая гипогликемия).
У пациентов, получавших инсулин или препараты, снижающие уровень глюкозы (например, сульфонилмочевины), уровень глюкозы в крови < 70 мг/дл ( < 3,9 ммоль/л) считается гипогликемией, которая должна лечиться, чтобы избежать дальнейшего снижения уровня глюкозы и последствий гипогликемии. Симптомы гипогликемии обычно быстро уменьшаются после приема сахара.
Гипогликемию лечат Лечение Гипогликемия, или низкий уровень глюкозы в плазме, может привести к стимуляции симпатической нервной системы и дисфункции центральной нервной системы. У пациентов с сахарным диабетом, получающих. Прочитайте дополнительные сведения введением одной из форм сахара (глюкозы или сахарозы перорально или декстрозы внутривенно) и/или глюкагона или дасиглюкагона. Пациенты с риском развития гипогликемии должны иметь при себе дома и в других местах глюкагон или дасиглюкагон, а члены семьи и доверенные лица должны быть проинструктированы о действиях в чрезвычайных ситуациях, связанных с гипогликемией.
Гипергликемия может быть результатом слишком высоких доз инсулина перед сном, что может снизить уровень глюкозы и стимулировать контррегуляторный ответ, приводящий к утренней гипергликемии (феномен Сомоджи). Однако более частой причиной утренней гипергликемии является повышение секреции гормона роста ранним утром (феномен «утренней зари»). В этом случае следует увеличить вечернюю дозу инсулина , вводить длительно действующий препарат или производить вечернюю инъекцию в более позднее время.
Гипокалиемия может быть вызвана перемещением калия из клетки в клетку из-за инсулина , стимулирующим натрий-калиевый насос, но это наблюдается редко. Гипокалиемия Гипокалиемия Гипокалиемия – снижение концентрации калия в сыворотке < 3,5 мЭкв/л (< 3,5 ммоль/л), обусловленное уменьшением его общих запасов в организме или патологическим его перемещением в клетки. Прочитайте дополнительные сведения чаще развивается у больных в палатах интенсивной терапии, у которым запасы питательных веществ могут быть истощены, и инсулин вводят внутривенно.
Местные аллергические реакции на инъекции отмечаются редко, особенно при использовании препаратов человеческого инсулина , но они все же могут возникать при аллергии на латекс, так как в пробках флаконов для инсулина содержится натуральный резиновый латекс. Эти реакции проявляются болью и жжением, вслед за которыми развиваются эритема, зуд и уплотнение ткани, сохраняющиеся иногда в течение нескольких дней. Большинство реакций при продолжении инъекций затухают спонтанно через несколько недель и не требуют специального лечения, хотя антигистаминные препараты могут смягчать симптомы.
Генерализованные аллергические реакции на человеческие инсулины встречаются крайне редко, но иногда возникают при возобновлении инсулин отерапии после ее перерыва. Симптомы появляются через 30 минут – 2 часа после инъекции и включают сыпь, отек Квинке, зуд, бронхоспазм и анафилаксию. Зачастую достаточно использовать антигистаминные средства, но может потребоваться адреналин и внутривенное введение глюкокортикоидов. При необходимости продолжения инсулин отерапии в таких условиях проводят кожные пробы с очищенными препаратами инсулина и десенсибилизацию.
Местная жировая гипертрофия, или липогипертрофия, является распространенной реакцией, вызванной липогенным эффектом инсулина . Липогипертрофия может привести к изменению абсорбции инсулина и ее можно избежать, чередуя места инъекций. Считается, что липоатрофия, другое заболевание, является результатом иммунной реакции на компонент препарата с инсулином . Заболевание сделалось очень редким после начала использования человеческих инсулинов, но может лечиться стероидами.
Циркулирующие антиинсулиновые антитела очень редко являются причиной инсулино резистентности у пациентов, все еще принимающих инсулин животного происхождения, и иногда у пациентов, получавших человеческий инсулин и его аналоги. Инсулино резистентность, обусловленную циркулирующими антиинсулиновыми антителами, иногда можно лечить путем смены препаратов инсулина (например, переход от животного к человеческому инсулину ) и назначением кортикостероидов или иммунодепрессантов, иногда с помощью плазмафереза, если это необходимо.
Схемы инсулинотерапии при сахарном диабете 1-го типа
Схемы варьируют от инъекций смеси инсулинов 2 раза/день (например, раздельных доз инсулинов быстрого и промежуточного действия) до более физиологичных базально-болюсных режимов с многократными инъекциями (например, одна фиксированная [базальная] доза длительно действующего инсулина и переменные [болюсные] дозы быстродействующего препарата при приеме пищи) или применения инсулиновой помпы. Интенсивное лечение, включающее контроль уровня глюкозы ≥ 4 раз в день и ≥ 3 инъекций/день или непрерывная инфузия инсулина , более эффективно, чем обычное лечение (1-2 инъекции инсулина в день, с или без контроля) для предотвращения диабетической ретинопатии Диабетическая ретинопатия У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-. Прочитайте дополнительные сведения , нефропатии Диабетическая нефропатия У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-. Прочитайте дополнительные сведения и нейропатии Диабетическая нейропатия У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-. Прочитайте дополнительные сведения . Однако интенсивная инсулинотерапия чаще сопровождается эпизодами гипергликемии и прибавкой веса и более эффективна для больных, принимающих активное участие в своем лечении.
В общем, большинство пациентов с сахарным диабетом 1-го типа могут начинать с суммарной дозы от 0,2 до 0,8 единиц инсулина /кг/день. Тучные пациенты могут нуждаться в более высоких дозах. Физиологическое замещение предполагает введение 40 – 60% суточной дозы препарата инсулина промежуточного или длительного действия для покрытия базальной потребности в гормоне, а остальной части суточной дозы – в виде препарата быстрого или короткого действия для покрытия повышений уровня гликемии после еды. Такой подход наиболее эффективен тогда, когда доза быстро- или короткодействующего инсулина подбирается с учетом препрандиального уровня глюкозы и предполагаемым составом пищи. Корректирующий коэффициент, также известный как коэффициент чувствительности к инсулину , представляет собой количество, при котором 1 единица инсулина будет снижать уровень глюкозы в крови пациента в течение от 2 до 4 часов; этот фактор часто рассчитывается с помощью «1800 правила», когда для коррекции используют быстродействующий инсулин (1800/общая суточная доза инсулина ). Для простого инсулина может быть использовано «1500 правило». Корректирующей дозой (текущий уровень глюкозы — целевой уровень глюкозы/фактор коррекции) является доза инсулина , которая позволит снизить уровень глюкозы в крови в целевом диапазоне. Эта корректирующая доза может быть добавлена к прандиальной дозе инсулина , которая рассчитывается по количеству углеводов в еде, используя соотношение инсулин —углевод (CIR). CIR часто рассчитывается с использованием «правила 500» (500/общая суточная доза).
Для иллюстрации расчета дозы во время обеда предположим следующее:
Уровень глюкозы в капиллярной крови до приема пищи: 240 мг/дл (13,3 ммоль/л)
Общая суточная доза инсулина : 30 единиц базального инсулина + 10 единиц болюсного инсулина на прием пищи = 60 единиц ежедневно
Корректирующий фактор (фактор чувствительности к инсулину ): 1800/60 = 30 мг/дл/ед (1,7 мЭкв/л/ед или 1,7 ммоль/л)
Расчетное содержание углеводов в планируемом блюде: 50 г
Соотношение инсулин :углевод (CIR): 500/60 = 8:1
Целевой уровень глюкозы: 120 мг/дл (6,7 ммоль/л)
Прандиальная доза инсулина = 50 г углеводов, которые делятся на 8 г/единицу инсулина = 6 единиц
Коррекционная доза = (240 мг/дл – 120 мг/дл)/30 [поправочный коэффициент] = 4 единицы ([13,3 ммоль/л – 6,7 ммоль/л]/1,7 = 4)
Общая доза для этого приема пищи = прандиальная доза + коррекционная доза = 6 + 4 = 10 единиц инсулина быстрого действия
Такие физиологические режимы позволяют больному вести более свободный образ жизни, допуская пропуск или сдвиг приема пищи во времени без ущерба для поддержания нормогликемии. Эти рекомендации касаются лишь начала инсулинотерапии; таким образом, выбор схемы зависит от физиологической реакции пациента на препарат, предпочтений больного и врача. Соотношение инсулин :углевод (CIR) и фактор чувствительности должны быть доработаны и изменены в соответствии с тем, как пациент реагирует на дозы инсулина . Такое регулирование требует тесного сотрудничества со специалистом по лечению диабета.
Схемы инсулинотерапии при сахарном диабете 2-го типа
Эти схемы при сахарном диабете типа 2 также могут быть разными. У многих пациентов уровень глюкозы удается контролировать изменением образа жизни и приемом не инсулиновых антигипергликемических лекарственных препаратов, но в случаях когда все-таки не удается достичь надлежащего контроля гликемии при приеме ≥ 3 препаратов, если у пациента подозревается дефицит инсулина, или если уровень сахара в крови очень высок, в схему терапии следует добавить инсулин . Хоть и редко, но иногда потребность в инсулине обусловлена развитием сахарного диабета 1 типа у взрослых. В большинстве случаев беременным женщинам следует заменить инсулин на не содержащие инсулин антигипергликемические препараты.
Комбинированное применение инсулина с бигуанидами наиболее обосновано при одновременном использовании инсулиновых сенситайзеров. Режимы инсулинотерапии варьируют от одной инъекции инсулина длительного или промежуточного действия в день (обычно перед сном) до множественных инъекций, как при сахарном диабете 1 типа. Обычно выбирают самую простую схему. Из-за резистентности к инсулину некоторым больным сахарным диабетом 2 типа приходится вводить очень большие дозы инсулина ( > 2 единиц/кг/день). Это часто сопровождается прибавкой веса, что скорее всего обусловлено уменьшением потерь глюкозы с мочой и преобладанием процессов анаболизма.
Пероральные сахароснижающие средства
Пероральные сахароснижающие препараты (см. таблицу Характеристикипероральных антигипергликемических препаратов Характеристикипероральных антигипергликемических препаратов ) являются основой лечения сахарного диабета типа 2, наряду с инъекционным глюкагоном подобного с агонистами пептида-1 (ГПП-1) рецепторов. Пероральные антигипергликемические препараты могут
Усиливать секрецию инсулина поджелудочной железой (стимуляторы секреции инсулина)
Повышать чувствительность периферических тканей к инсулину (сенситайзеры)
Препятствовать всасыванию глюкозы в желудочно-кишечном тракте
Усиливать глюкозурию
Препараты с различными механизмами действия могут быть синергичными.
Сульфонилмочевина
Препараты сульфонилмочевины (например, глибурид, глипизид, глимепирид) стимулируют секрецию инсулина . Они снижают уровень глюкозы в плазме путем стимуляции секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы и могут вторично улучшить периферическую и гепатическую чувствительность к инсулину за счет снижения токсичности глюкозы. Сульфонилмочевины первого поколения (ацетогексамид, хлорпропамид, толазамид, толбутамид) с большей вероятностью вызывают побочные эффекты и используются нечасто. Все препараты СМ способствуют гиперинсулинемии и увеличению веса от 2 до 5 кг, которые с течением времени могут потенцировать резистентность к инсулину и ограничивать их полезность. Все эти препараты способствуют развитию гипогликемии Гипогликемия Гипогликемия, или низкий уровень глюкозы в плазме, может привести к стимуляции симпатической нервной системы и дисфункции центральной нервной системы. У пациентов с сахарным диабетом, получающих. Прочитайте дополнительные сведения . К факторам риска относятся возраст > 65 лет, использование препаратов длительного действия (особенно глибурида и глипизида), нерегулярность питания и физической активности, а также почечная или печеночная недостаточность.
Гипогликемия, вызванная пролонгированным действием препаратов, может длиться в течение нескольких дней после прекращения лечения, изредка приводя к необратимой неврологической инвалидности и возможным летальным исходом. По этим причинам некоторые врачи при гипогликемии госпитализируют пациентов, особенно старшего возраста. Хлорпропамид также вызывает синдром неадекватной секреции АДГ Синдром неадекватной секреции АДГ (СНС АДГ) Синдром неадекватной секреции АДГ (вазопрессина) определяется как наличие практически максимально гипотонической мочи при наличии гипоосмоляльности сыворотки у пациентов с нормальной функцией. Прочитайте дополнительные сведения . Большинство пациентов, принимающих ПСМ в качестве монотерапии, в конечном итоге требуют дополнительных лекарств для достижения нормогликемии, что позволяет предположить, что ПСМ могут истощать функцию бета-клеток. Тем не менее, ухудшение секреции инсулина и инсулин орезистентность, вероятно, более характерная черта сахарного диабета, чем препаратов, применяемых для лечения.
Короткодействующие стимуляторы секреции инсулина
Короткодействующие стимуляторы секреции инсулина (репаглинид, натеглинид) стимулируют секрецию инсулина , подобно эффекту от СМ. Однако они стимулируют секрецию инсулина в основном во время еды, а не в остальное время суток. Поэтому их прием сопряжен с меньшим риском развития гипогликемии. Они также способствуют прибавке веса, хотя, по-видимому, в меньшей степени, чем СМ. Больным, которые не реагируют на другие пероральные средства (например, сульфонилмочевину, метформин), вряд ли ответят на терапию этими препаратами.
Бигуаниды
Бигуаниды (метформин) снижают гликемию за счет торможения печеночной продукции глюкозы (глюконеогенеза и гликогенолиза). Их относят к периферическим инсулиновым сенситайзерам, но способность этих препаратов стимулировать поглощение глюкозы периферическими тканями может быть просто следствием снижения печеночной продукции глюкозы. Бигуаниды также снижают уровень липидов и могут уменьшить всасывание питательных веществ в желудочно-кишечном тракте и повысить чувствительность бета-клеток к циркулирующей глюкозе. Метформин – единственный бигуанид, доступный в США. Он снижает уровень глюкозы не менее эффективно, чем СМ, редко вызывает гипогликемию, и его можно без опасений использовать вместе с другими препаратами и инсулином . Кроме того, метформин не увеличивает вес и, подавляя аппетит, способствует даже снижению веса. Однако он часто вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсию, понос), которые в большинстве случаев со временем ослабевают. Метформин может нарушать всасывание витамина B12, но клинически значимая анемия развивается очень редко.
Содействие метформина в патогенезе развития несущего угрозу жизни лактацидоза Лактацидоз Лактацидоз является видом метаболического ацидоза с увеличенной анионной щелью, вызванным повышенным уровнем содержания лактата в крови. Лактацидоз развивается при гиперпродукции лактата, снижении. Прочитайте дополнительные сведения малозначительна, но этот препарат противопоказан при риске ацидемии у пациентов (включая пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью, с гипоксией или с тяжёлыми респираторными заболеваниями, страдающих алкоголизмом, при других формах метаболического ацидоза или при обезвоживании). Метформин должен быть отменен на время хирургических операций, внутривенного введения рентгеноконтрастных соединений или тяжелых заболеваний. Многим больным, получающим метформин в виде монотерапии, в конце концов требуются дополнительные средства.
Тиазолидиндионы
Тиазолидиндионы (ТЗД-пиоглитазон, розиглитазон) уменьшают периферическую инсулиновую резистентность ( инсулиновые сенситайзеры), но конкретный механизм их действия не очень понятен. Препараты взаимодействуют с ядерным рецептором, присутствующим главным образом в жировых клетках (гамма-рецептор, активируемый пролифераторами пероксисом [PPAR- γ ]), который участвует в регуляции транскрипции генов, контролирующих метаболизм глюкозы и липидов. ТЗД повышают уровень липопротеина высокой плотности (ЛПВП), снижают концентрацию триглицеридов и, возможно, обладают противовоспалительным и противоатеросклеротическим эффектами. Тиазолидинедионы так же эффективны для снижения уровня гликированного гемоглобина, как и сульфонилмочевина и метформин. ТЗД могут иметь преимущества при лечении неалкогольной жировой болезни печени Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) Жировая печень – избыточное накопление жира в гепатоцитах. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) включает простую жировую инфильтрацию (доброкачественное состояние, называемое жировой. Прочитайте дополнительные сведения (НАЖБП).
Хотя известно, что один из ТЗД (троглитазон) вызывает острую печеночную недостаточность, гепатотоксичность применяемых в настоящее время препаратов не доказана. Тем не менее, рекомендуется проводить периодический мониторинг функции печени. ТЗД могут вызывать периферические отеки, особенно у пациентов, принимающих инсулин , и могут усугубить сердечную недостаточность Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –. Прочитайте дополнительные сведения 
у предрасположенных пациентов. Применение этих средств часто сопровождается прибавкой веса (вследствие задержки жидкости и увеличения массы жира), которая у некоторых больных может быть > 10 кг. Прием розиглитазона сопряжен с повышенным риском развития сердечной недостаточности Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –. Прочитайте дополнительные сведения , стенокардии Стенокардия Стенокардия – это клинический синдром, характеризующийся дискомфортом или сдавлением в прекордиальной области, что обусловлено транзиторной ишемией миокарда без развития инфаркта. В большинстве. Прочитайте дополнительные сведения , инфаркта миокарда Острый инфаркт миокарда (ИМ) Острое поражение миокарда — это миокардиальный некроз в результате резкой обструкции коронарной артерии. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся. Прочитайте дополнительные сведения 
, инсульта Обзор инсульта (Overview of Stroke) Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть ишемическими. Прочитайте дополнительные сведения 
и переломов. Пиоглитазон может увеличивать риск развития рака мочевого пузыря Рак мочевого пузыря Рак мочевого пузыря обычно представлен переходно-клеточной (уротелиальной) карциномой. Пациенты, как правило, предъявляют жалобы на гематурию (чаще всего) или императивные позывы к мочеиспусканию. Прочитайте дополнительные сведения 
(хотя данные по этому вопросу противоречивы), сердечной недостаточности, переломов.
Ингибиторы альфа-глюкозидазы
Ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза, миглитол) конкурентно ингибируют кишечные ферменты, гидролизующие углеводы пищи, замедляя их переваривание и всасывание; тем самым снижается уровень глюкозы в плазме после еды. Ингибиторы альфа-глюкозидазы снижают гликемию менее эффективно, чем другие пероральные средства, и больные часто отказываются от их приема, потому что они могут вызывать диспепсию, метеоризм и понос. В остальном эти препараты безопасны и могут применяться вместе с другими пероральными средствами и инсулином .
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (например, алоглиптин, линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин) пролонгируют действие эндогенного глюкагон оподобного пептида-1 (ГПП-1), подавляя активность фермента дипептидилпептидазы-4 (DDP-4), участвующего в процессе разложения ГПП-1. ГПП-1 – это пептид, вырабатываемый в тонком кишечнике, который стимулирует секрецию инсулина и ингибирует секрецию глюкагона ; пролонгация его действия, таким образом, снижает уровень глюкозы в плазме. При приеме ингибиторов ДПП-4 существует небольшое увеличение риска развития панкреатита Общее описание панкреатита (Overview of Pancreatitis) Панкреатит бывает острым и хроническим. Острый панкреатит – заболевание с выраженным воспалительным компонентом, которое ярко проявляется клинически и гистологически. Хронический панкреатит. Прочитайте дополнительные сведения , но в остальном они считаются безопасными и хорошо переносимыми. Снижение уровня гемоглобина A1C при приеме ингибиторов ДПП-4 является незначительным.
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (ИНГК-2)(SGLT2) (канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин, эртуглифлозин) ингибируют SGLT2 в проксимальных канальцах почек, что блокирует реабсорбцию глюкозы, тем самым вызывая глюкозурию и снижение уровня глюкозы в плазме. ИНГК-2 могут также вызвать умеренную потерю веса и снижение артериального давления. Было показано, что ингибиторы SGLT-2 снижают смертность, частоту основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности у пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, было показано, что ингибиторы SGLT-2 предотвращают прогрессирование хронической болезни почек у пациентов с сахарным диабетом и сниженной скоростью клубочковой фильтрации или альбуминурией.
Наиболее частыми побочными эффектами являются инфекции мочеполовой системы, особенно грибковые инфекции. Возможно возникновение ортостатических симптомов. Ингибиторы SGLT-2 могут вызвать возникновение диабетического кетоацидоза Диабетический кетоацидоз (ДКА) Диабетический кетоацидоз (ДКА) – острое метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся гипергликемией, гиперкетонемией и метаболическим ацидозом. Гипергликемия вызывает осмотический. Прочитайте дополнительные сведения (ДКА) у пациентов с СД 1 и 2 типа, при этом кетоацидоз может возникать при более низких уровнях глюкозы в крови, чем при других причинах ДКА. Своевременная диагностика эугликемического ДКА, вызванного применением ингибиторов SGLT-2, часто затруднена из-за снижения уровня сахара в крови. Одно крупное исследование показало рост случаев ампутации нижних конечностей при применении канаглифлозина.
Агонист допамина
Бромокриптин является агонистом допамина , который снижает уровень гликированного гемоглобина примерно на 0,5% по неизвестному механизму. Несмотря на то, что препарат разрешено применять для лечения cахарного диабета 2 типа, он обычно не используется из-за возможных побочных эффектов.
Инъекционные сахаропонижающие препараты
Инъекционные антигипергликемические препараты, кроме инсулина , включают агонисты рецепторов глюкагоно подобного пептида-1 (GLP-1), двойной агонист рецепторов глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (GIP), агонисты рецепторов глюкагоно подобного пептида-1 (GLP-1) (двойные агонисты «инкретиновой оси») и аналог амилина прамлинтид (см. таблицу Характеристики инъекционных неинсулиновых антигипергликемических препаратов Характеристики инъекционных неинсулиновых антигипергликемических препаратов ). Эти средства применяются в качестве монотерапии или в сочетании с другими сахароснижающими препаратами.
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1)
Агонисты рецептора ГПП-1 имитируют действие ГПП-1, пептид, вырабатываемый в тонком кишечнике и, который усиливает зависимость от глюкозы секреции инсулина и замедляет опорожнение желудка. Агонисты рецепторов ГПП-1 могут также снижать аппетит, способствуя потере веса, и стимулировать пролиферацию бета-клеток. Это, например, такие препараты, как эксенатид (миметик инкретина), ликсисенатид, лираглутид, дулаглутид, альбиглютид и семаглутид. Препараты доступны для дозирования два раза/день, 1 раз/день и еженедельно. Все агонисты ГПП-1 применяются в виде подкожных инъекций, а семаглутид также доступен в пероральной форме. Наиболее распространенными побочными эффектами агонистов ГПП-1 являются желудочно-кишечные симптомы, особенно тошнота и рвота. Агонисты ГПП-1 также вызывают небольшое увеличение риска развития панкреатита Общее описание панкреатита (Overview of Pancreatitis) Панкреатит бывает острым и хроническим. Острый панкреатит – заболевание с выраженным воспалительным компонентом, которое ярко проявляется клинически и гистологически. Хронический панкреатит. Прочитайте дополнительные сведения . Они противопоказаны пациентам с наличием в личном или семейном анамнезе медуллярного рака щитовидной железы Медуллярный рак щитовидной железы Существует 4 основных типа рака щитовидной железы. Раки щитовидной железы в большинстве случаев проявляются бессимптомными узлами. Иногда, даже при небольших размерах опухоли, имеются симптомы. Прочитайте дополнительные сведения , поскольку у тестируемых грызунов наблюдалось повышение риска развития этого вида рака.
Двойные агонисты инкретина (глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (GIP)/агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1)
Тирзепатид является первым агонистом рецепторов GIP/GLP1, доступным для лечения диабета 2 типа. Это пептид, который действует как агонист в отношении рецепторов GIP и GLP-1. GIP и GLP-1 являются инкретинами, которые продуцируются в тонком кишечнике. Тирзепатид увеличивает глюкозозависимую секрецию инсулина, снижает секрецию глюкагона и замедляет опорожнение желудка. Он также снижает аппетит и вызывает потерю веса.
Источник https://spid.center/ru/articles/2558
Источник https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D1%8D%D0%BD%D0%B4%D0%BE%D0%BA%D1%80%D0%B8%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B8-%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D1%81%D0%B0%D1%85%D0%B0%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82-%D0%B8-%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D1%83%D0%B3%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D0%BE%D0%B1%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B0/%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%BE%D0%B7%D0%BD%D0%BE%D0%B5-%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D1%81%D0%B0%D1%85%D0%B0%D1%80%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82%D0%B0
Источник