Лечение при первичном гиперпаратиреозе

 

Содержание

гиперпаратиреоз;

Гиперпаратиреоз возникает, когда одна или несколько паращитовидных желез становятся гиперактивными, что приводит к повышению уровня паратиреоидного гормона в сыворотке и гиперкальциемии. Пациенты могут быть бессимптомными или иметь симптомы различной степени тяжести, включая хроническую усталость, боли в теле, нарушения сна, боли в костях, потерю памяти, плохую концентрацию, депрессию и головные боли. Диагноз основывается на измерении уровня кальция и паратиреоидного гормона в сыворотке крови. Для удаления гиперактивной(ых) желез(ы) проводится хирургическое вмешательство.

Этиология гиперпаратиреоза

Самая распространенная причина гиперпаратиреоза

Аденома околощитовидных желез

Другой причиной является гиперплазия околощитовидных желез.

Патофизиология гиперпаратиреоза

Паратиреоидный гормон (ПТГ) повышает уровень кальция в сыворотке путем:

Усиление дистальной канальцевой реабсорбции кальция
Быстрая мобилизация кальция и фосфатов из костей (резорбция костей)

Увеличение всасывания кальция в кишечнике за счет стимуляции превращения витамина D в его наиболее активную форму, кальцитриол

Для гиперпаратиреоза характерны

Первичный: избыточная секреция ПТГ вследствие нарушения функции околощитовидных желез

Вторичный: гипокальциемия вследствие заболеваний, не связанных с паращитовидными железами, приводит к хронической гиперсекреции ПТГ

Третичный: автономная секреция ПТГ, не связанная с концентрацией кальция в сыворотке крови у пациентов с длительным вторичным гиперпаратиреозом

Первичный гиперпаратиреоз

Первичный гиперпаратиреоз – заболевание, обусловленное избыточной секрецией паратиреоидного гормона одной или несколькими околощитовидными железами. Он, вероятно, является наиболее частой причиной гиперкальциемии Гиперкальциемия Гиперкальциемию определяют как концентрацию общего кальция в сыворотке крови > 10,4 мг/дл (> 2,60 ммоль/л) или ионизированного кальция в сыворотке крови > 5,2 мг/дл (> 1,30 ммоль/л). Прочитайте дополнительные сведения , особенно среди амбулаторных пациентов. Распространенность первичного гиперпаратиреоза увеличивается с возрастом и выше среди женщин в постменопаузе. Он встречается также с высокой вероятностью после облучения шеи на 3-й декаде и позже.

Остеопороз

Для первичного гиперпаратиреоза характерны гиперкальцемия Гиперкальциемия Гиперкальциемию определяют как концентрацию общего кальция в сыворотке крови > 10,4 мг/дл (> 2,60 ммоль/л) или ионизированного кальция в сыворотке крови > 5,2 мг/дл (> 1,30 ммоль/л). Прочитайте дополнительные сведения , гипофосфатемия Гипофосфатемия Гипофосфатемия – концентрация фосфата в сыворотке крови < 2,5 мг/дл (0,81 ммоль/л). Причинами гипофосфатемии являются расстройство, связанное с употреблением алкоголя, ожоги, голодание и. Прочитайте дополнительные сведения и усиленная резорбция костной ткани (что приводит к остеопорозу Остеопороз Остеопороз – прогрессирующее метаболическое заболевание кости, при котором происходит снижение ее минерализации (массы костной ткани на единицу объема), сопровождающееся нарушением ее структуры. Прочитайте дополнительные сведения ). У пациентов чаще всего имеет место бессимптомная гиперкальциемия. Нефролитиаз Мочевые конкременты Мочевые камни – это твердые образования в мочевой системе. Они могут вызывать боль, тошноту, рвоту, гематурию и, возможно, озноб и лихорадку при присоединении вторичной инфекции. Диагноз основан. Прочитайте дополнительные сведения также часто встречается, особенно когда гиперкальциурия возникает из-за длительной гиперкальциемии.

Гистологическое исследование ткани околощитовидных желез, взятых у пациентов, предположительно имеющих первичный гиперпаратиреоз, до операции выявляет аденому околощитовидных желез примерно у 85% пациентов, гиперплазию ≥ 2 желез в примерно 15% случаев и паратиреоидный рак Рак околощитовидных желез Большинство опухолей околощитовидных желез являются доброкачественными. Опухоли околощитовидных желез секретируют паратиреоидный гормон (ПТГ). Повышенные уровни паратиреоидного гормона ( гиперпаратиреоз). Прочитайте дополнительные сведения в

Вторичный гиперпаратиреоз

Хроническая болезнь почек

Вторичный гиперпаратиреоз чаще всего развивается на фоне хронической почечной патологии Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту. Прочитайте дополнительные сведения , при которой нарушенное образование активного витамина D и другие факторы обусловливают гипокальциемию Гипокальциемия Гипокальциемию диагностируют при концентрации общего кальция в сыворотке < 8,8 мг/дл (< 2,20 ммоль/л) на фоне нормального уровня белков в плазме или при концентрации ионизированного кальция. Прочитайте дополнительные сведения , хронически стимулирующую секрецию ПТГ. Играет роль и гиперфосфатемия, развивающаяся при хронической почечной недостаточности.

К наиболее частым причинам вторичного эритроцитоза относят:

Сниженное поступление кальция
Чрезмерная потеря кальция почками из-за использования петлевых диуретиков
Ингибирование резорбции кости благодаря применению бисфосфонатов

После установления диагноза гиперпаратиреоз может возникнуть гиперкальциемия или нормокальциемия. Чувствительность околощитовидных желез к кальцию может быть уменьшена из-за выраженной железистой гиперплазии и повышения уровня кальция (т.е., количества кальция, необходимого для снижения секреции ПТГ).

Третичный гиперпаратиреоз

Хроническая болезнь почек

Третичный гиперпаратиреоз развивается, когда секреция ПТГ становится независимой от концентрации кальция в сыворотке. Третичный гиперпаратиреоз, как правило, развивается на фоне длительного вторичного гиперпаратиреоза, а также многолетней терминальной стадии почечной недостаточности Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту. Прочитайте дополнительные сведения .

Симптомы и признаки гиперпаратиреоза

Гиперпаратиреоз часто асимптоматичен. У бессимптомных пациентов заболевание, как правило, идентифицируют при случайном выявлении повышенного уровня кальция.

Осложнения

Гиперкальциемия часто вызывает гиперкальциурию с последующим нефролитиазом Мочевые конкременты Мочевые камни – это твердые образования в мочевой системе. Они могут вызывать боль, тошноту, рвоту, гематурию и, возможно, озноб и лихорадку при присоединении вторичной инфекции. Диагноз основан. Прочитайте дополнительные сведения , у пациентов с гиперкальциемией может наблюдаться боль из-за отхождения почечных камней. Хроническая гиперкальциемия может также вызывать слабость проксимальных отделов и атрофию мышц.

Избыток паратиреоидного гормона стимулирует активность остеокластов, которая со временем может вызвать кистозный фиброзный остит. При фиброзно-кистозном остеите гиперстимуляция остеокластов вызывает разрежение костной ткани с фиброзной дегенерацией и образованием кист и фиброзных узелков.

Диагностика гиперпаратиреоза

Определение уровней сывороточного кальция, фосфата и ПТГ

Диагноз первичного гиперпаратиреоза следует ставить на основании анализов крови и мочи и клинических данных.

Диагноз гиперпаратиреоза, как правило, впервые подозревают при обнаружении повышенных сывороточных уровней кальция во время проведения стандартных анализов крови. Если при повторном тестировании содержание кальция остается высоким, должен быть выполнен и интерпретирован с учетом уровня кальция анализ на интактный ПТГ. Пациенты с первичным гиперпаратиреозом имеют высокую концентрацию ПТГ в отсутствие гипокальциемии. У меньшинства пациентов наблюдается концентрация ПТГ у верхнего порога нормы, которая должна быть интерпретирована как неадекватная, если концентрация кальция повышена (и, как правило, можно ожидать подавления ПТГ— 1 Справочные материалы по диагностике Гиперпаратиреоз возникает, когда одна или несколько паращитовидных желез становятся гиперактивными, что приводит к повышению уровня паратиреоидного гормона в сыворотке и гиперкальциемии. Пациенты. Прочитайте дополнительные сведения ).

При гиперпаратиреозе уровень кальция в сыворотке редко превышает (>) 12 мг/дл (> 3 ммоль/л), но концентрация ионизированного кальция повышена почти всегда.

На гиперпаратиреоз указывает низкий уровень фосфатов в сыворотке, особенно в сочетании с повышенной почечной экскрецией фосфата. Ускорение кругооборота костной ткани часто сопровождается повышением уровня щелочной фосфатазы в сыворотке.

Экскреция кальция с мочой обычно нормальная или повышенная при гиперпаратиреозе. Низкий уровень кальция в моче предполагает другой диагноз, такой как семейная гипокальциурическая гиперкальциемия Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия Гиперкальциемию определяют как концентрацию общего кальция в сыворотке крови > 10,4 мг/дл (> 2,60 ммоль/л) или ионизированного кальция в сыворотке крови > 5,2 мг/дл (> 1,30 ммоль/л). Прочитайте дополнительные сведения . Хроническая почечная недостаточность позволяет предполагать вторичный гиперпаратиреоз, но не исключает первичный. О первичном гиперпаратиреозе в таких случаях свидетельствует высокий уровень кальция в сыворотке при нормальном содержании фосфата, тогда как для вторичного гиперпаратиреоза характерно повышение концентрации фосфата.

Для локализации аномальной железы до операции может быть выполнена визуализация околощитовидных желез; она не делается для установления диагноза или определения необходимости хирургического вмешательства. Тем не менее паратиреоидэктомия, выполненная опытными хирургами, имеет высокий уровень излечения, и этот показатель не улучшился с использованием предоперационной визуализации.

Многие методы визуализации использовались эффективно, в том числе следующие:

КТ высокого разрешения с или без КТ-направленной биопсии и иммуноферментный анализ на ПТГ из венозного оттока щитовидной железы

Четырехмерное (4D) КТ с контрастным усилением
УЗИ высокого разрешения
Цифровая субтракционная ангиография
Сканирование с применением таллия-201-технеция-99

Технеций-99 сестамиби, радионуклидный агент, применяемый в визуализационных исследованиях паращитовидных желез, является более чувствительным и специфичным, чем старые препараты, и может быть полезен для идентификации солитарных аденом.

При сохранении гиперпаратиреоза после операции или его рецидиве визуализация необходима, так как способствует обнаружению функционирующей паратиреоидной ткани в необычных местах шеи и средостения. Наибольшей чувствительностью для этих желез обладает, вероятно, метод визуализации с технецием-99 сестамиби. Иногда перед повторной паратиреоидэктомией кроме этого метода требуется использовать и другие (МРТ, КТ или УЗИ высокого разрешения).

Читать статью  Типы, симптомы, лечение и профилактика сахарного диабета: подробный гид по заболеванию

Справочные материалы по диагностике

1. Bilezikian JP, Khan AA, Silverberg SJ, et al: Evaluation and management of primary hyperparathyroidism: Summary statement and guidelines from the Fifth International Workshop. J Bone Miner Res Aug. 19, 2022. doi: 10.1002/jbmr.4677

Лечение гиперпаратиреоза

Иногда — медикаментозное лечение гиперкальциемии
Часто — хирургическая паратиреоидэктомия

Лечение гиперпаратиреоза зависит от его тяжести.

Медицинское ведение пациента

Для пациентов с бессимптомным первичным гиперпаратиреозом без показаний к хирургическому вмешательству может быть применено консервативное ведение с методами, обеспечивающими сохранение низких концентраций кальция в сыворотке. Такой метод также может использоваться у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства из-за не связанных с ним медицинских проблем, однако обычно ограничивается пациентами с меньшей продолжительностью жизни, поскольку длительное поддержание низкого уровня кальция в сыворотке крови может привести к заболеванию костей.

Пациентам необходимо выполнять следующее:

Сохранять активность (т.е. избегать иммобилизации, которая может усугубить гиперкальциемию)
Соблюдать диету с низким содержанием кальция
Пить много жидкости, чтобы минимизировать риск развития нефролитиаза

Избегать препаратов, которые могут повысить уровень кальция в сыворотке (например, тиазидные диуретики)

Уровень сывороточного кальция и функцию почек контролируют каждые 6 месяцев. Каждые 12 месяцев измеряют плотность костной ткани. Тем не менее, рецидивирующая гиперкальциемия, субклиническое поражение костей и артериальная гипертензия вызывают опасения. Пациентам с гиперкальциемией можно назначать цинакальцет. При остеопорозе применяют бифосфонаты.

Хирургическое лечение

Пациентам с симптоматическим или прогрессирующим гиперпаратиреозом показана хирургическая операция. Относительно показаний к операции при бессимптомном первичном гиперпаратиреозе мнения противоречивы. Паратиреоидэктомия увеличивает плотность костей и несколько улучшает качество жизни больных, но у большинства из них не прогрессируют биохимические сдвиги и не снижается плотность костной ткани. Многие специалисты рекомендуют хирургическую операцию в следующих обстоятельствах (1 Справочные материалы по лечению Гиперпаратиреоз возникает, когда одна или несколько паращитовидных желез становятся гиперактивными, что приводит к повышению уровня паратиреоидного гормона в сыворотке и гиперкальциемии. Пациенты. Прочитайте дополнительные сведения ):

Уровень кальция в сыворотке на 1 мг/дл (0,25 ммоль/л) превышает верхнюю границу нормы

Гиперкальциурия (> 250 мг/день [> 6,25 ммоль/день] у женщин или > 300 мг/день [> 7,5 ммоль/день] у мужчин) или наличие нефролитиаза

Клиренс креатинина 60 мл/мин (

Перелом позвонков или плотность костной ткани в тазобедренном, поясничном отделе позвоночника или лучевой кости, которая на 2,5 стандартных отклонения ниже контрольной (показатель T = −2,5)

Сомнения в возможности периодического обследования

Операция сводится к удалению аденоматозно измененных(-ой) желез(ы). До и после удаления предположительно измененной железы можно интраоперационно определять концентрацию паратиреоидного гормона в крови. Снижение его уровня через 10 минут после удаления аденомы на ≥ 50% указывает на успешность операции. При поражении более 1 околощитовидной железы удаляют все железы; после этого для предотвращения гипопаратиреоза небольшую часть внешне нормальной железы часто имплантируют в более доступную часть тела, например, в брюшко грудино-ключично-сосцевидной мышцы или подкожно в предплечье. В редких случаях эта остаточная железа является источником рецидивирующего вторичного гиперпаратиреоза, который может быть купирован дополнительным хирургическим удалением.

Иногда применяют криоконсервацию паратиреоидной ткани для последующей аутологичной трансплантации в случае развития постоянного гипопаратиреоза.

Мониторинг сывороточного кальция в раннем послеоперационном периоде должен проводиться несколько раз в день. Когда операция проводится при легком гиперпаратиреозе, концентрация кальция в сыворотке крови снижается до чуть ниже нормы в течение 24–48 часов. У пациентов с более тяжелым или длительным гиперпаратиреозом, особенно вторичным гиперпаратиреозом с тяжелой генерализованной фиброзной остеодистрофией, после операции может развиться длительная симптоматическая гипокальциемия.

При подозрении на симптоматическую гипокальциемию введение элементарного кальция в нагрузочной дозе 10–20 г за несколько дней до операции может предотвратить резкое снижение уровня кальция в послеоперационном периоде. Однако, даже при введении кальция в предоперационном периоде, после операции могут потребоваться высокие дозы кальция и витамина D для восстановления содержания кальция в костях.

Здравый смысл и предостережения

Сывороточный кальций должен контролироваться несколько раз в день сразу после операции паратиреоидэктомии

Медикаментозное лечение показано пациентам, имеющим тяжелую гиперкальциемию на фоне первичного гиперпаратиреоза, которые не смогут перенести паратиреоидэктомию. Цинакальцет – кальцимиметик, который повышает чувствительность кальцийзависимых рецепторов к внеклеточному кальцию, может также снижать уровень паратгормона и кальция.

Гиперпаратиреоз при почечной недостаточности

Хотя развитие первичного гиперпаратиреоза и является вероятным, гиперпаратиреоз у пациентов с почечной недостаточностью обычно является вторичным. Вторичный гиперпаратиреоз у пациентов с почечной недостаточностью может привести к ряду симптомов, включая:

Фиброзная генерализованная остеодистрофия с артритом, болями в костях и патологическими переломами
Самопроизвольный разрыв сухожилия
слабость проксимальных мышц;
Внескелетные кальцификаты, включая кальцификацию мягких тканей и сосудов

Вторичный гиперпаратиреоз может развиться у пациентов с умеренной хронической болезнью почек (предполагаемая скорость клубочковой фильтрации витамина D и повышенным фактором роста фибробластов-23 стимулирует секрецию паращитовидных желез у пациентов с почечной недостаточностью.

Гиперфосфатемию Гиперфосфатемия Гиперфосфатемию диагностируют при концентрации фосфата в сыворотке > 4,5 мг/дл (> 1,46 ммоль/л). Причинами гиперфосфатемии являются хроническая болезнь почек, гипопаратиреоз, метаболический. Прочитайте дополнительные сведения , следует предупреждать или лечить, если она уже присутствует. Ограниченное потребление фосфатов с пищей сочетают со средствами, связывающими фосфаты, такими как карбонат кальция, ацетат кальция, лантан или севеламер. Применение средств, связывающих фосфаты, не исключает также необходимости ограничения фосфатов в пище. Для снижения концентрации фосфатов в прошлом использовали алюминийсодержащие соединения, но их применение следует избегать, особенно у пациентов, получающих длительный диализ, чтобы предотвратить накопление алюминия в костях, приводящее к тяжелой остеомаляции.

При хронической болезни почек опасно принимать витамин D, поскольку он увеличивает уровень фосфатов и кальция в крови и способствует развитию сосудистого кальциноза. При приеме витамина D необходимо регулярно измерять содержание кальция и фосфатов в сыворотке крови. Лечение обычно ограничивается пациентами с почечной недостаточностью и вторичным гиперпаратиреозом. Хотя для купирования вторичного гиперпаратиреоза кальцитриол назначают вместе с препаратами кальция, результаты такого лечения у больных с терминальной стадией почечной недостаточности неоднозначны. В таких случаях для профилактики вторичного гиперпаратиреоза лучше применять парентеральную форму кальцитриола или аналогов витамина D (например, парикальцитол), поскольку более высокие концентрации 1,25(ОН)2D прямо подавляют секрецию ПТГ.

Пероральный кальцимиметический препарат цинакалцет регулирует установочную точку кальций-чувствительного рецептора на клетках паращитовидной железы и снижает концентрацию ПТГ у диализных пациентов, не увеличивая уровень кальция в сыворотке. Симптоматическая гипокальциемия может развиться после назначения цинакальцета. Его не следует назначать пациентам с исходной гипокальциемией, а при титровании дозы цинакальцета следует часто контролировать уровень кальция. Соблюдение рекомендаций может быть ограничено желудочно-кишечной непереносимостью.

Альтернативой для парентерального введения является другой кальцимиметик, этелькальцетид.

При простой остеомаляции эффективным может быть назначение кальцитриола 0,25–0,5 мкг перорально 1 раз в день. У пациентов с остеомаляцией, вызванной наличием большого количества алюминий содержащих ФСП, необходимо удаление алюминия с дефероксамином прежде, чем введение кальцитриола сможет уменьшить поражение костей.

Лечение тяжелого гиперпаратиреоза

Прогрессирующее, тяжелое повышение уровня паратиреоидного гормона , которое не может быть снижено медицинскими средствами, не вызывая значительную гиперфосфатемию или гиперкальциемию, требует хирургического вмешательства, для предотвращения или регресса симптомов. Субтотальная паратиреоидэктомия выполняется с реимплантацией части наиболее нормально выглядящей железы в брюшко грудино-ключично-сосцевидной мышцы или подкожно в предплечье.

В послеоперационном периоде у пациентов с тяжелым или длительно текущим фиброзно-кистозным оститом может резко снизиться кальций, что лечится пероральным и парентеральным введением кальция и холекальциферола. Если реимплантированная паратиреоидная ткань не продуцирует паратиреоидный гормон и уровень ПТГ остается очень низким или неопределяемым, у пациента будет повышенный риск развития остеомаляции, а также симптоматической гипокальциемии. Для поддержания уровня кальция обычно требуется длительный прием 2 мкг кальцитриола перорально один раз в день и ≥ 2 г элементарного кальция в день в виде пищевой добавки. Если после субтотальной паратиреоидэктомии у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности сохраняется симптоматика, вызванная гипокальциемией, то можно скорректировать концентрацию кальция в диализате.

Лечение третичного гиперпаратиреоза

Третичный гиперпаратиреоз возникает, когда долгосрочные стимулирующие факторы, вызывающие вторичный гиперпаратиреоз, приводят к аденоматозной трансформации ткани околощитовидных желез. У пациентов с гиперкальциемией, а также с повышением уровня ПТГ не на фоне приема холекальциферола или кальцийсодержащих фосфат-связывающих препаратов можно предположить наличие третичного гиперпаратиреоза.

Аденоматозные клетки не отвечают на медикаментозное лечение и требуют хирургического вмешательства.

Справочные материалы по лечению

1. Bilezikian JP, Khan AA, Silverberg SJ, et al: Evaluation and management of primary hyperparathyroidism: Summary statement and guidelines from the Fifth International Workshop. J Bone Miner Res Aug. 19, 2022. doi: 10.1002/jbmr.4677

Основные положения

Первичный гиперпаратиреоз вызывает гиперкальциемию, которая часто протекает бессимптомно.
Диагноз ставится при выявлении повышенного уровня ПТГ у пациента с гиперкальциемией.

Читать статью  Радиойодотерапия при тиреотоксикозе

Первичный гиперпаратиреоз чаще всего обусловлен солитарными аденомами, но при наследственных синдромах множественной эндокринной неоплазии они могут быть множественными.

У бессимптомных пациентов лечение может быть консервативным, но у симптоматических пациентов, а также при тяжелой гиперкальциемии или тяжелым остеопорозе обычно требуется хирургическая паратиреоидэктомия.

Вторичный гиперпаратиреоз чаще всего обусловлен заболеванием почек на поздних стадиях и снижением уровня витамина D и кальция, а также персистирующей гиперфосфатемией.

Медикаментозное лечение заключается в постоянном снижении потребления фосфатов, приеме фосфат-связывающих препаратов, витамина D и кальцимиметиков.

Хирургическое вмешательство предназначено для пациентов с тяжелым и неконтролируемым гиперпаратиреозом.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию

Авторское право © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Лечение при первичном гиперпаратиреозе

В норме снижение уровня кальция в крови стимулирует секрецию паратгормона, и если она наблюдается постоянно (например, в случае дефицита витамина D), то это состояние называется вторичным гиперпаратиреозом. Оно отражает сохраненный механизм регуляции секреции паратгормона. В случае автономной продукции паратгормона, вызванной опухолью паращитовидной железы (85% случаев), это патологическое состояние называется первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ).

Вместе с тем наблюдаются и автономно функционирующие первично возникшие гиперплазированные паращитовидные железы (15%), обычно на фоне синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН), – это тоже ПГПТ, т. к. не выявляется какой-либо патологический процесс, который мог бы привести к развитию автономно функционирующих гиперплазированных паращитовидных желез. С другой стороны, длительная гипокальциемия, как правило, на фоне хронической почечной недостаточности, дефицита витамина D или синдрома мальабсорбции может привести к развитию автономной продукции паратиреоидного гормона (ПТГ). В этом случае, когда первичная причина этой гиперпродукции очевидна, диагностируется третичный гиперпаратиреоз (подразумевается, что он возник на фоне вторичного гиперпаратиреоза) [2, 9].

С учетом изложенного диагностика болезней, сопровождающихся гиперпаратиреозом, начинается с верификации синдрома гиперпаратиреоза, и лишь после этого устанавливаются его причины (первичный, вторичный или третичный). На последнем этапе определяется локализация патологически измененных (-ой) аденом (-ы).

Определение

ПГПТ – первичная, т. е. не спровоцированная пониженным уровнем кальция в крови гиперпродукция ПТГ, которая приводит к нарушению гомеостаза кальция.

Эпидемиология

Частота составляет около 20 случаев на 100 тыс. населения в год, и она в последние годы растет в связи с улучшением диагностики гиперпаратиреоза [9, 14, 23]. Наибольшая частота – в возрасте 50–55 лет, у женщин выявляется в 3 раза чаще, чем у мужчин. Соотношение мужчин и женщин в возрастной группе старше 60 лет 1:3 [9].

ПГПТ занимает 3-е место по распространенности эндокринных заболеваний после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы [1, 5, 23].

Этиология

Примерно в 85% случаев ПГПТ вызывает единичная аденома паращитовидной железы, и только у 15% он возникает при множественных аденомах паращитовидных железы или при их множественной гиперплазии [2]. Описаны семейные формы как часть проявлений синдрома МЭН1 или МЭН2 или семейный изолированный гиперпаратиреоз. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия и неонатальный тяжелый гиперпаратиреоз также относятся к этой категории [14].

Генетические нарушения представлены мутациями генов ростовых факторов, протоонкогенов, факторов некроза опухолей. Пролиферацию клеток паращитовидных желез связывают с различными мутациями генов, например cyclin D1/PRAD1 (хромосома 11q), RET (хромосома 10q), MEN1, инактивацией гена-супрессора опухолевого роста, расположенного в локусе 1р.

Имеются данные о наличии связи между облучением головы и шеи и развитием данного заболевания [2, 9].

Патофизиология

В случае ПГПТ, вызванного аденомой, нормально функционирующая отрицательная обратная связь между уровнем кальция крови и секрецией паратгормона нарушена, как и механизм подавления секреции паратгормона в ответ на гиперкальциемию, поскольку имеется дефект кальций-чувствительных рецепторов, которые находятся на поверхности главных клеток паращитовидных желез. Порог их чувствительности к кальцию снижен или полностью отсутствует. В результате повышается выработка паратгормона, который вызывает ряд патологических изменений в организме: ускоряются процессы костной резорбции и костеобразования за счет активации остеобластов и опосредованной цитокинами индукции остеокластов (при длительном повышении уровня паратгормона процессы резорбции преобладают); снижается почечный порог реабсорбции фосфатов (проявляется гипофосфатемией и гиперфосфатурией). Повышение уровня паратгормона и гипофосфатемия стимулируют синтез кальцитриола (1,25(ОН)2D3) в почечных канальцах, который в свою очередь значительно увеличивает всасывание кальция в кишечнике [2, 7, 9].

Совсем другой механизм развития ПГПТ при гиперплазии паращитовидных желез – повышение числа ПТГ-продуцирующих клеток ведет к нерегулируемой гиперпродукции ПТГ. При ПГПТ часто выявляются: гиперурикемия вследствие снижения чувствительности почечных канальцев к антидиуретическому гормону; уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которая вследствие недостаточной перфузии капиллярной сети вызывает сокращение канальцевой секреции урата, т. е. нарушается выведение мочевой кислоты [3]. Уровень мочевой кислоты достоверно снижается через 1 нед. после парааденомэктомии [17, 21].

У больных с ПГПТ часто наблюдается дефицит витамина D (25(ОН)D), который усугубляет проявления гиперпаратиреоза: более высокие показатели паратгормона до операции, вес аденомы и тяжесть костных изменений, а также степень развития послеоперационной гипокальциемии (синдром «голодных костей») и увеличение сердечно-сосудистой смертности [15, 20, 24].

При далеко зашедшей стадии гиперпаратиреоза, которая чаще всего наблюдается при ПГПТ со стороны костей, наблюдаются: субпериостальная резорбция дистальных фаланг, сужение дистального отдела ключиц, на рентгенограмме черепа очаги резорбции (описываются, как «соль и перец»), бурые опухоли длинных костей.

Постоянно повышенная экскреция кальция с мочой может сопровождаться образованием камней в почках. Другие симптомы гиперпаратиреоза связаны с гиперкальциемией: мышечная слабость, утомляемость, тошнота и рвота, нейропсихические нарушения в виде депрессии, нарушения сознания, повышенная желудочная секреция, что может приводить к язвенной болезни, панкреатит (редко), в тяжелых случаях – кома и смерть.

Клинические проявления

Симптомы гиперпаратиреоза, сгруппированные по системам, представлены в таблице 1.

Первичный гиперпаратиреоз

С момента внедрения в широкую клиническую практику исследования кальция крови в 1970-е гг. выраженные клинические проявления ПГПТ стали наблюдаться редко, т. к. заболевание стало диагностироваться на стадии раннего биохимического признака – гиперкальциемии. И фактически в большинстве случаев это субклинический (бессимптомный) ПГПТ [14, 23].

ПГПТ может протекать в мягкой и манифестной формах. Мягкая форма может быть асимптомной и малосимптомной. При манифестном течении выделяют костную, висцеральную, смешанную форму и гиперкальциемический криз [1, 2].

Диагностика

Определение содержания кальция и уровня паратгормона с целью выявления ПГПТ необходимо проводить у больных с рецидивирующей мочекаменной болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, при инсипидарном синдроме, частых низкоэнергетических переломах, нарушениях ритма сердца, с нейроэндокринными опухолями, раком желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также у родственников пациентов с синдромом МЭН и раком паращитовидных желез (для исключения семейных форм) [2].

Диагностика разбивается на 2 этапа:

1. Верификация гиперпаратиреоза, в т. ч. ПГПТ.

2. Локализация пораженной (-ных) железы (желез).

Случаи, когда наблюдаются одновременно как гиперкальциемия, так и гиперпродукция ПТГ, встречаются очень редко – в частности, при семейной доброкачественной (гипокальциурической) гиперкальциемии, гиперкальциемии, индуцированной литием, и третичном гиперпаратиреозе. У относительно небольшого процента больных с гиперпаратиреозом (10–15%) уровень ПТГ находится на верхней границе нормы, но при этом уровень кальция в крови неадекватно высокий. У части больных уровень сывороточного кальция нормален на фоне повышенного уровня паратгормона (так называемый нормокальциемический гиперпаратиреоз). Но в последнем случае необходимо провести тщательную дифференциальную диагностику с рядом состояний, вызывающих вторичный гиперпаратиреоз [13], таких как низкое потребление кальция, нарушения со стороны ЖКТ, дефицит витамина D, почечная недостаточность, гиперкальциемия почечного происхождения.

Вторичный или третичный гиперпаратиреоз диагностируется с учетом клинического контекста. Гиперкальциемия, вызванная раком, обычно сочетается с низким уровнем паратгормона, хотя при этом может быть повышен уровень ПТГ-подобных пептидов.

При подозрении на гиперпаратиреоз у больных обязательно исследуется в сыворотке крови уровень общего или ионизированного кальция. При этом гиперкальциемия должна быть подтверждена более чем в одном исследовании, прежде чем больному будет назначено углубленное обследование. Повышенный уровень общего кальция может быть при гемоконцентрации, например при гиперальбуминемии (при этом ионизированный – в норме) [2].

У большей части больных гиперкальциемия диагностируется поздно, поскольку определение содержания кальция не входит в обязательное рутинное обследование. Это нередко приводит к выявлению болезни на стадии тяжелых осложнений [3, 4].

Повышенный уровень интактного ПТГ (вторая генерация тест-наборов для исследования паратгормона) в сочетании с повышенным уровнем сывороточного кальция является диагностическим признаком ПГПТ. Исследование суточной экскреции кальция с мочой необходимо для исключения семейной гипокальциурической гиперкальциемии.

При лабораторном обследовании можно обнаружить незначительный гиперхлоремический ацидоз, гипофосфатемию и экскрецию кальция с мочой (от незначительной до умеренно повышенной). При сохраненной функции почек уровня 24(OH)D >50 нмоль/л достаточно для подавления секреции ПТГ и предотвращения вторичного гиперпаратиреоза.

Рентгенологическое исследование используется для установления локализации пораженных паращитовидных желез. Иногда оно применяется в случаях, когда недостаточно данных для диагностики ПГПТ. Так как во время операции рекомендуется исследовать все паращитовидные железы и удалять те, которые выглядят патологическими, большинство хирургов полагает, что рентгенологическое исследование паращитовидных желез нет смысла проводить, когда больному по клиническим данным показано оперативное лечение. Вместе с тем если после хирургического лечения признаки гиперпаратиреоза не исчезают или возникает рецидив, то рентгенологическое исследование весьма оправданно.

Читать статью  САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: рекомендации традиционной китайской медицины

Ультразвуковое исследование (УЗИ) области шеи безопасно и широко используется для локализации патологических паращитовидных желез. Но точность этого исследования зависит от опыта специалиста, размеров паращитовидных желез и локализации, поэтому полученные результаты очень вариабельны. В сопоставлении с рентгенологическим исследованием точность УЗИ достигает 75–80%.

Радиоизотопное сканирование проводится с радиометкой сестамиби [7]. Сестамиби обычно используется для исследования сердца, но оказалось, что этот радиоизотоп накапливается в паращитовидных аденомах (рис. 1).

Чувствительность сканирования составляет 60–90%. Недостаток этого метода проявляется при диагностике множественных аденом – его чувствительность при этом снижается на 50%. В комбинации с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией этот метод очень эффективно позволяет локализовать паращитовидные аденомы, особенно при их эктопическом расположении или после неэффективного оперативного лечения.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография также используются для локализации патологических паращитовидных желез, особенно при их эктопической локализации (например, в средостении).

Ангиография и исследование паратгормона в яремных венах позволяют латерализовать патологические аденомы, но эта техника используется лишь в отдельных исследовательских клинических центрах и у специально отобранных больных.

С целью выявления атипично расположенных аденом используется также интраоперационное УЗИ.

Для выявления висцеральных изменений рекомендуются исследования [1, 12,14]: УЗИ почек (для выявления нефролитиаза или другой патологии), СКФ, гастроскопия, УЗИ органов брюшной полости (для выявления патологии ЖКТ, характерной для ПГПТ), измерение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) (лучевая кость, позвоночник, проксимальный отдел бедренной кости) для выявления остеопороза, рентген кистей и таза (для выявления гиперпаратиреоидной остеодистрофии), при наличии показаний – трубчатых костей, электрокардиограмма, эхокардиография сердечно-сосудистой системы.

Мягкая форма ПГПТ диагностируется, если уровень общего кальция в крови выше на 0,25 ммоль/л (1 мг/дл) верхней границы нормы, отсутствуют висцеральные проявления, МПКТ снижена не более чем на 2,5 СО (Т–критерий) у мужчин моложе 50 лет и женщин до менопаузы, отсутствуют низкоэнергетические переломы [1].

Манифестная форма диагностируется при наличии висцеральных или костно-висцеральных осложнений и/или уровень общего кальция в крови более чем на 0,25 ммоль/л выше верхней границы нормы [1, 4].

Дифференциальная диагностика

Первичный гиперпаратиреоз

ПГПТ дифференцируют с заболеваниями и состояниями, сопровождающимися гиперкальциемией [2, 7, 9, 14], такими как:

  • деструктивные процессы в костной ткани (метастазы злокачественных образований, миеломная болезнь, лимфома, лейкоз);
  • болезнь Педжета;
  • третичный гиперпаратиреоз;
  • применение тиазидных диуретиков, препаратов лития, передозировка витаминов А и D и теофиллиновая интоксикация;
  • кальцитриол-индуцированная гиперкальциемия при саркоидозе;
  • тиреотоксикоз, надпочечниковая недостаточность;
  • псевдогиперпаратиреоз;
  • длительная иммобилизация;
  • семейная гипокальциурическая гиперкальциемия;
  • врожденный дефицит лактазы;
  • метафизарная хондродисплазия Янсена (редкая форма карликовости).

В случае признаков диабета (полидипсия, полиурия, никтурия) необходимо дифференцировать сахарный и несахарный (нефрогенный) диабет.

Лечение

Показания к хирургическому лечению

В настоящее время общепризнанно, что во всех случаях симптоматического гиперпаратиреоза или очевидного поражения органов-мишеней предпочтительной является паратиреоидэктомия. Операция показана при наличии [14]:

  • несомненных симптомов гиперкальциемии. Вместе с тем если у больного наблюдаются только неспецифические симптомы гиперкальциемии (боли в животе, повышенная утомляемость или умеренно выраженные когнитивные нарушения), то эффективность хирургического лечения оказывается не всегда очевидной;
  • нарушения функции почек;
  • камней в почках;
  • паратиреоидного поражения костей, особенно фиброзно-кистозного остеита;
  • панкреатита.

В случае асимптоматического гиперпаратиреоза показаниями к операции (в соответствии с нормами Международного консенсуса 2014 г.) являются следующие [19]:

  • превышение уровня общего кальция в крови более чем на 0,25 ммоль/л (1 мг/дл) выше верхней границы нормы;
  • наличие висцеральных осложнений, таких как нефролитиаз, нефрокальциноз;
  • экскреция кальция с мочой 10 ммоль/сут (необязательное показание в США);
  • клиренс креатинина
  • МПКТ (T-счет)
  • возраст

Оперативное удаление паращитовидных желез должно осуществляться только опытным хирургом (не менее 20 операций на паращитовидных железах в год).

При ПГПТ могут применяться различные методики хирургического вмешательства, выбор которых зависит от характера поражения паращитовидных желез, опыта оперирующего хирурга и оснащенности клиники: дву- или односторонняя ревизия околощитовидных желез, минимально инвазивная паратиреоидэктомия с эндоскопическим контролем, минимально инвазивная радиочастотная аблация, удаление паратиромы с использованием преоперативной дозы технетрила и радиощупа (проводника) при наличии -камеры. Существует также методика чрескожного введения этанола или кальцитриола под контролем УЗИ (консервативное разрушение паращитовидных желез), однако из-за низкой эффективности и частых побочных эффектов данная методика широко не распространена [9].

Для оценки эффективности хирургического вмешательства применяется метод интраоперационного определения уровня паратгормона: до начала операции и через 15 мин после удаления опухоли или гиперплазированных паращитовидных желез. Метод имеет высокую предсказательную и диагностическую ценность. В случае снижения уровня паратгормона на 50% оперативное вмешательство считается успешным; при меньшем снижении необходимо продолжить поиск дополнительной патологической ткани паращитовидной железы [9, 10].

В случае гиперплазии удаляются не все железы, а если все, то рекомендуется имплантация удаленной железы в легкодоступном для возможного удаления месте.

Послеоперационные осложнения и исходы:

  • Парез голосовых связок вследствие повреждения возвратного нерва.
  • Гипокальциемия:
    • транзиторная вследствие подавления секреции ПТГ неудаленными железами;
    • умеренная и более-менее постоянная, требующая лечения пероральными препаратами, содержащими кальций и метаболиты витамина D;
    • тяжелая;
    • вследствие истощения запасов кальция в костях («голодная кость») (может развиться у больных, у которых до операции была тяжелая гиперкальциемия);
    • в случае предсуществующей болезни костей, сопровождающейся истощением запасов кальция.

    Лечение

    До операции назначаются препараты витамина D, что снижает риск развития послеоперационной гипокальциемии. Рекомендуется мониторировать уровень кальция [24].

    После операции назначается кальцитриол 1 мкг/сут (иногда требуется большая доза) совместно с пер­оральным препаратом кальция 3 р./сут. Такое лечение назначается на несколько недель [1].

    При острой тяжелой гипокальциемии рекомендуется в/в введение кальция для стабилизации нарушенного кальциевого обмена [1].

    Менее чем в 5% случаев уровень кальция не нормализуется, например, в результате неадекватного объема операции, если за аденому или гиперплазию были ошибочно приняты лимфатические узлы и жировая клетчатка, если поражена более чем одна паращитовидная железа, при раке околощитовидной железы с метастазами, а также в результате сниженной функции почек. В таком случае требуются дообследование больного (артериография и селективное взятие крови на паратгормон, выполненные высококвалифицированными специалистами, мультиспектральная компьютерная томография шеи и средостения, исключение других причин гиперкальциемии) и повторное хирургическое лечение [8, 11].

    В случае верифицированной гиперплазии паращитовидных желез (в т. ч. при синдроме МЭН) у больных должен регулярно определяться уровень кальция в крови для своевременной диагностики рецидива гиперпаратиреоза.

    Если после операции развился устойчивый гипопаратиреоз, то больному назначается постоянное лечение препаратами кальция в комбинации с витамином D. Такое лечение часто сопровождается гиперкальциурией, что повышает риск развития мочекаменной болезни. Для уменьшения гиперкальциурии целевое значение сывороточного кальция должно быть на нижней границе нормы.

    Если в послеоперационном периоде наблюдается повышенный уровень паратгормона в сочетании с низким содержанием кальция, то это указывает на стимуляцию секреции оставшихся паращитовидных желез вследствие гипокальциемии [1]. Стойкое повышение уровня паратгормона после операции может быть связано с дефицитом витамина D (25(OH)D) [24].

    Консервативная тактика ведения больного

    Консервативная тактика лечения рекомендуется [2, 4, 9]:

    • в случае умеренных проявлений гиперпаратиреоза, без поражения органов-мишеней (при мягкой форме);
    • при подготовке к операции (с целью предотвращения гиперкальциемического криза; отсроченное по времени оперативное вмешательство);
    • при наличии противопоказаний к операции или наркозу;
    • при отказе больного от операции;
    • при рецидиве ПГПТ и отсутствии ремиссии после паратиреоидэктомии.

    У большинства больных заболевание не прогрессирует многие годы, но требуется регулярное наблюдение. В случае прогрессирования болезни показано хирургическое лечение.

    Медикаментозное лечение

    Первичный гиперпаратиреоз

    Медикаментозная терапия проводится только в тех случаях, когда хирургическое лечение по той или иной причине невозможно.

    Гормональная заместительная терапия [9]:

    • сохраняет костную массу;
    • следует учитывать долгосрочный риск развития рака грудных желез, венозного тромбоза, болезней сердца или инсульта.
    • сохраняют костную массу;
    • обладают клинически незначимым действием на уровень кальция в крови и моче;
    • наибольшая доказательная база имеется у алендроновой кислоты, которая изучалась во многих клинических исследованиях [6, 16, 22].

    Агонисты кальций-чувствительного рецептора, в частности цинакалцет (средняя эффективная доза – 30 мг 2 р./сут):

    • снижает концентрацию кальция в крови, но не в моче;
    • повышает чувствительность кальций-чувствительных рецепторов, что приводит к снижению секреции ПТГ;
    • снижает риск висцеральных нарушений.

    Препарат лицензирован также для лечения [9]: ПГПТ у больных, которым хирургическое вмешательство противопоказано или клинически нецелесообразно, либо по результатам обследования источник гиперпродукции паратгормона установить невозможно; тяжелого вторичного гиперпаратиреоза у больных, находящихся на диализе; паратиреоидной карциномы.

    Наблюдение за больными с гиперпаратиреозом, хирургическое лечение которым не проводится

    Консенсус британских и американских специалистов относительно больных, не подлежащих хирургическому лечению, представлен в таблице 2.

    Прогноз

    После успешного оперативного вмешательства большинство симптомов подвергается обратному развитию. В течение 1 года после операции МПКТ увеличивается на 14–25%. Высокая активность щелочной фосфатазы и гипофосфатемия нормализуются в течение 6–8 мес. [2, 9].

    Источник https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D1%8D%D0%BD%D0%B4%D0%BE%D0%BA%D1%80%D0%B8%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B8-%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%B0%D1%89%D0%B8%D1%82%D0%BE%D0%B2%D0%B8%D0%B4%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D1%8B/%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%80%D0%B5%D0%BE%D0%B7

    Источник https://www.rmj.ru/articles/endokrinologiya/Pervichnyy_giperparatireoz/

    Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *