Лечение гипертонии у пациентов с нарушением обмена глюкозы

Лечение гипертонии у пациентов с нарушением обмена глюкозы

• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 

Врач гинеколог-эндокринолог. Стаж 23+ лет. Принимает в Университетской клинике в Санкт-Петербурге. Стоимость приема 2000 руб.

• Запись опубликована: 21.12.2020
• Reading time: 4 минут чтения

Артериальная гипертензия у пациентов с метаболическим синдромом создает высокий риск осложнений.

Принято считать, что у больных с АГ и метаболическим синдромом прогноз сердечно-сосудистых осложнений неблагоприятный.

Факторы риска при МС

Метаболический синдром включает группу факторов риска, повышающих риск ССЗ, инсульта и диабета 2 типа (CD).

Исторически определение метаболического синдрома постоянно менялось, поскольку менялись представления о самом синдроме. Американская кардиологическая ассоциация определяет метаболический синдром как группу факторов риска и определяет их как:

• Абдоминальное ожирение;
• Атерогенная дислипидемия (повышение уровня триглицеридов (ТГ), снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП));
• Повышенное артериальное давление ;
• Инсулинорезистентность или непереносимость глюкозы;
• Повышенный риск тромбоза (например, высокие концентрации фибриногена или ингибитора активатора плазминогена 1);
• Повышенный уровень воспалительных факторов (таких как CRB) в крови.

Американская кардиологическая ассоциация рекомендует диагностировать метаболический синдром при наличии 3 или более из следующих факторов:

• Увеличенная окружность талии (≥102 см для мужчин, ≥88 см для женщин);
• Повышенная концентрация ТГ (≥1,7 ммоль / л);
• Снижение уровня ЛПВП (≤1,04 ммоль / л у мужчин, ≤1,3 ммоль / л у женщин);
• Высокое кровяное давление (≥130 / 85 мм рт. Ст.);
• Повышенный уровень глюкозы в крови натощак (≥5,55 ммоль / л).

Почему важно правильно лечить артериальную гипертензию, если она сопровождается метаболическим синдромом или диабетом

Люди с диагнозом метаболический синдром имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и СД 2 типа. АГ увеличивает риск поражения почек у пациентов с диабетом. Первый признак – микроальбуминурия. Это важный прогностический индикатор сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с СД 2 типа с артериальной гипертензией.

Наиболее важные факторы, определяющие скорость прогрессирования поражения почек:

• степень гипергликемии;
• сопутствующие метаболические нарушения;
• продолжительность АГ и СД.

При назначении препаратов против гипертензии важно учитывать сопутствующие заболевания, такие как метаболический синдром и СД, поскольку некоторые классы гипотензивных препаратов отрицательно влияют на метаболизм глюкозы и увеличивают риск развития новых случаев диабета.

Рекомендации Европейских общества гипертонии и кардиологов по лечению артериальной гипертензии рекомендуют для пациентов с метаболическим синдромом изменение образа жизни, чтобы уменьшить ожирение и увеличить физическую активность, поскольку это не только снижает артериальное давление, но и задерживает развитие диабета.

Метаболический синдром часто считается преддиабетическим состоянием, и для лечения АГ рекомендуются блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС) (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)) и блокаторы кальциевых каналов (БКК), поскольку они потенциально улучшают или, по крайней мере, не нарушают метаболизм глюкозы. Комбинации блокаторов БКК и РАС очень эффективны.

У пациентов с диабетом снижение систолического артериального давления до 140 мм рт. ст. и диастолического артериального давления до 85 мм рт. ст. значительно снижает частоту сердечно-сосудистых событий.

Исследования подтвердили преимущество блокаторов РАС перед другими препаратами против АГ при наличии протеинурии или микроальбуминурии (рекомендация уровня IA). В последнее время появились данные о том, что может значительно снизить риск развития диабета комбинация ингибиторов АПФ и надигидропиридина KKB.

Преимущества комбинации трандолаприла и верапамила у пациентов с метаболическим синдромом и диабетом

В клинических испытаниях было показано, что блокаторы ренин-ангиотензиновой системы связаны с более низким риском СД. Однако исследования INVEST, STAR и TRAVENT показали, что комбинация трандолаприла ACEI и верапамила блокатора кальциевых каналов снижает артериальное давление и оказывает положительное влияние на метаболизм глюкозы.

Лечение артериальной гипертензии несколькими лекарствами – это уже обычная медицинская практика. Комбинированная антигипертензивная терапия приводит к более низким дозам, меньшим побочным эффектам, лучшему контролю артериального давления и защите органов.

Исследования INVEST

В рандомизированном многоцентровом исследовании INVEST ученые сравнили эффективность верапамила (с добавлением трандолаприла и / или гидрохлоротиазида) и атенолола (с добавлением гидрохлоротиазида и / или трандолаприла) у пациентов со стабильной ИБС > 50 лет.

Результаты исследования показали, что гораздо меньшая частота вновь диагностированного диабета наблюдалась в группе SR, принимавшей верапамил.

• Из 8098 пациентов, у которых изначально не было диабета, и которые лечились верапамилом, 569 (7,03%) заболели диабетом в течение периода наблюдения.
• Из 8078 субъектов в группе атенолола, у которых не было диабета на исходном уровне, у 665 (8,23%) пациентов (SR 0,85; 95% CI 0,77–0,95) диабет был диагностирован в течение периода наблюдения.

Таким образом, у пациентов, получавших комбинацию верапамила длительного действия и трандолаприла реже развивается новый диабет по сравнению с теми, кто лечится комбинацией атенолола и гидрохлоротиазида.

Частота вновь диагностированного СД прямо и независимо коррелировала с систолическим артериальным давлением. Также было обнаружено, что добавление гидрохлоротиазида к атенололу увеличивает риск СД, а добавление трандолаприла показало небольшое снижение риска диабета.

Добавление трандолаприла к верапамилу SR снижает риск СД при дозировке 180 мг / сут. и 2 мг / сут. соответственно.

Положительные методы лечения комбинацией трандолаприла и верапамила

Препараты, действующие на ренин-ангиотензиновую систему, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, более эффективны в замедлении прогрессирования диабетической нефропатии, чем другие классы антигипертензивных препаратов.

Согласно метаанализу, ингибиторы АПФ и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов оказывают дополнительное, не только зависящее от артериального давления, положительное влияние на функцию почек, снижая протеинурию.

При диабетической нефропатии ингибирующий эффект негидропиридинового блокатора кальциевых каналов на почечную недостаточность эквивалентен ингибиторам АПФ. Кроме того, ингибиторы АПФ подавляют чувствительность к инсулину в периферических тканях у пациентов с СД 2 типа с артериальной гипертензией.

Таким образом, при лечении пациентов с артериальной гипертензией и СД с альбуминурией или протеинурией ингибиторы АПФ должны быть препаратами первого выбора, так как они предотвращают почечную недостаточность.

Результаты исследования STAR

Многоцентровое проспективное рандомизированное клиническое исследование STAR (Исследование трандолаприла / верапамила SR и инсулинорезистентности) показало преимущество комбинации трандалоприла и верапамила у пациентов с метаболическим синдромом по сравнению с комбинацией лозартана и гидрохлоротиазида.

Исследование длилось 52 недели и включало 240 пациентов, рандомизированных для получения комбинации трандалоприла и верапамила SR (T / V) или комбинации лозартана и гидрохлоротиазида (L / H). Тест толерантности к глюкозе (продолжительность 2 часа) проводился в исследовании 3 раза, а также измерялись артериальное давление, чувствительность тканей, инсулин, уровень HbA1c в крови, параметры липидного обмена, изменение С-реактивного белка в крови. Регистрировались новые случаи диабета.

Результаты исследования показали:

• В группе T / V контроль глюкозы не изменился в начале и конце исследования, тогда как в группе пациентов L / H контроль глюкозы ухудшился (p <0,001).
• Значения HbA1c в группе L / H оставались значительно выше на протяжении всего исследования. В конце исследования в группе L / H было гораздо больше людей с уровнем HbA1c выше 7%. (9,6% пациентов по сравнению с 2,6% в группе T / V).
• Значения систолического, диастолического артериального давления и пульса не различались между исследуемыми группами с точки зрения контроля артериального давления.
• Также не было различий в концентрациях общего холестерина, триглицеридов, LDL-ch, HDL-ch и CRB между группами на исходном уровне и в конце исследования.
• Общая частота побочных реакций была сходной в исследуемых группах, за исключением кашля и боли в конечностях в группе T / V.
• В группе L / H частота вновь диагностированного диабета была почти в 3 раза выше через 12 недель по сравнению с группой T / V.

Таким образом, результаты исследования STAR показали, что комбинация фиксированных доз ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов кальциевых каналов по сравнению с комбинацией блокаторов рецепторов ангиотензина и диуретика обеспечивала одинаково хороший контроль артериального давления, но была более защитной от нарушения толерантности к глюкозе, приводящего к увеличению дозы инсулина и плохому гликемическому контролю. Это ухудшение гликемического контроля в группе L / H наблюдалось уже через 12 недель после начала исследования.

Результаты исследования TRAVEND

В проспективное рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование TRAVEND с параллельными группами вошли 103 пациента с СД 2-го типа со стабильной альбуминурией и монотерапией с неконтролируемым артериальным давлением. Пациенты были рандомизированы для приема верапамила / трандолаприла длительного действия 180/2 мг (группа V / T) или эналаприла / гидрохлоротиазида 20 / 12,5 мг (группа E / H).

Лечение длилось 6 месяцев. В течение этого периода в обеих группах наблюдалось значительное снижение артериального давления (p <0,001) и альбуминурии (p <0,001) по сравнению с исходным уровнем. В обоих случаях не было статистически значимой разницы между группами лечения.

Резюме

Артериальная гипертензия, метаболический синдром и сахарный диабет – болезни, принимающие все более широкие масштабы во всем мире. Согласно рекомендациям Европейских обществ кардиологов и гипертонии, при назначении лекарств для лечения АГ важно учитывать сопутствующие патологии.

Пациентам с метаболическим синдромом рекомендуется лечение артериальной гипертензии блокаторами РАС или в комбинации с блокаторами кальциевых каналов, поскольку клинические испытания показали, что препараты этих классов не нарушают метаболизм глюкозы и не повышают риск развития СД.

В клинических исследованиях было показано, что для снижения артериального давления и усиления метаболизма глюкозы эффективна комбинация трандолаприла и верапамила, что делает ее препаратом первой линии для лечения пациентов с метаболическим синдромом.

При диабете, артериальная гипертензия, микроальбуминурия и другие факторы приводят к повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний и диабетической нефропатии, поэтому важно, чтобы гипотензивные препараты не только влияли на артериальное давление, но также защищали сердце и почки.

У пациентов с CD лечение одним лекарством редко бывает достаточным для контроля гипертензии. Поэтому необходимо подбирать комбинации препаратов, например, использовать комплекс трандолаприла и верапамила, позволяющий достичь целевого артериального давления и избежать неблагоприятного воздействия препарата на метаболизм, задерживая развитие микроальбуминурии.

Метаболическая гипертония

Совокупность нарушений углеводно-липидного обмена в организме называется метаболическим синдромом (МС). Он включает в себя 4 составляющие: повышенное давление, ожирение, невосприимчивость тканей к инсулину и ишемическую болезнь сердца. Искоренить метаболический синдром невозможно, но отсрочить неблагоприятные последствия и замедлить процесс можно.

Что такое метаболический синдром?

Механизм метаболических нарушений окончательно не определен, но пальму первенства отдают неспособности тканей и органов встраивать глюкозу. При этом невостребованный инсулин и глюкоза в избытке циркулируют в кровяном русле, запуская разрушительные процессы. Вместе с дислипидемией, АГ и ИБС образуется «горючая смесь», приводящая к сахарному диабету 2-го типа и сердечно-сосудистым катастрофам (инсульту, инфаркту).

Укажите своё давление
Двигайте ползунки

Пациенты с лишними килограммами в 2 раза чаще страдают повышенным давлением. Чем больше общество подвержено фаст-фуд и малоподвижному образу жизни, тем люди с метаболическим синдромом становятся моложе и встречаются чаще.

Причины синдрома

Основные причины возникновения МС — наследственность и стиль жизни. И если с генетической предрасположенностью поспорить трудно, то недостаток подвижности и чрезмерное потребление жирной пищи — осознанный выбор. Абдоминальное ожирение подразумевает обхват живота у мужчин 102 см и более, а у женщин — от 88 см. Любопытный факт — чрезмерное увлечение низкокалорийными диетами также приводит к ожирению. Организм думает, что грядут тяжелые времена, и запасает впрок.

Некоторые лекарственные препараты (гормоны, стероиды, оральные контрацептивы) могут стать причиной лишнего веса и резистентности к инсулину. Кроме этого, выделяют следующие пусковые факторы: стрессы, пожилой возраст, курение и алкоголизм, сонное апноэ, гормональные нарушения, климактерический период у женщин.

Симптомы МС

Метаболический синдром длительное время может себя никак не обнаружить. Но раннее выявление и лечение этого недуга обеспечит наилучший результат. Поэтому нужно внимательно относиться даже к самым незначительным жалобам, особенно пациентам группы риска. Основные симптомы МС:

• чрезмерная раздражительность на голодный желудок;
• повышенный аппетит;
• головная и сердечная боль;
• повышенное внутричерепное и артериальное давление;
• жажда;
• запоры;
• усиленное потоотделение;
• тахикардия;
• тяга к сладостям.

Гипертония как симптом

Особенности артериальной гипертонии у пациентов с МС:

• суточные колебания имеют большую амплитуду;
• высокие значения ночью практически нерегулируемые;
• более высокая вариативность значений давления.

Артериальное давление у пациентов с избыточным весом напрямую зависит от содержания натрия в еде. Невостребованный инсулин способен вызывать задержку натрия в организме, функциональные нарушения стенок сосудов, активировать симпатическую нервную и ренин — ангиотензиновую системы, провоцируя АГ.

Артериальная гипертония ухудшает периферическое кровоснабжение, снижает восприимчивость тканей к инсулину, гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. Образуется замкнутый круг, в котором АГ и причина, и следствие. Именно поэтому так важно грамотно подобрать терапию и добиться снижения давления до удовлетворительных показателей. Для пациентов группы риска (какими и являются больные МС, СД 2 типа и ожирением) ― 130/80 мм рт. ст.

Поражение жизненно важных органов (мозг, сердце, почки) вплоть до летального исхода происходит гораздо чаще, если метаболический синдром сопровождается артериальной гипертонией.

Диагностика метаболического синдрома

Первые признаки МС можно определить уже при визуальном осмотре (лишний вес) и по семейной истории болезни (наследственный фактор). В диагностических целях осуществляют суточный мониторинг артериального давления и проводят биохимические исследования, определяя:

• уровень инсулина в крови;
• липидограмму;
• глюкозу натощак и с нагрузкой;
• с-реактивный белок;
• микроальбуминурию.

Особенности лечения гипертонии при метаболическом синдроме

Сердечно-сосудистая смертность у пациентов с АГ при метаболическом синдроме по данным многоцентровых исследований прогрессивно уменьшается при снижении давления. При этом выбор антигипертензивной терапии усложняется по ряду причин:

• лекарственные препараты не должны оказывать метаболического эффекта, влиять на липидный и углеводный обмен;
• предпочтение отдается комбинации нескольких групп веществ в минимальных терапевтических дозах;
• доказанная эффективность на конечные точки и наличие дополнительных плейотропных эффектов;
• коррекция всех модифицируемых факторов риска и лечение сопутствующих заболеваний.

Мочегонные

Различают петлевые, тиазидные и калийсберегающие диуретики. Все они неплохо справляются со снижением давления, потому что основная причина развития АГ при МС — увеличение объема циркулирующей крови. Основной останавливающий фактор — метаболические эффекты, которые проявляются при использовании высоких терапевтических доз. Поэтому диуретики применяют в комплексной терапии с другими группами антигипертензивных препаратов в низких и средних дозах. Механизм действия мочегонных препаратов:

• уменьшение объема плазмы;
• снижение общего сопротивления сосудов;
• предотвращение сужение стенок сосудов под воздействием вазоконстрикторов;
• прямое влияние на ток ионов через мембрану клеток сосудов.

Бета-1-адреноблокаторы

Для лечения гипертонии при метаболическом синдроме используют высокоселективные бета-блокаторы, которые не влияют на углеводно-липидный обмен. Самым распространенным представителем группы является «Бисопролол». Бета-блокаторы не комбинируют с диуретиками. Механизм действия:

• уменьшение сердечного выброса;
• угнетение секреции ренина в почках;
• снижение центральной вазомоторной активности;
• улучшение функции эндотелия при длительном приеме.

Ингибиторы АПФ

Снижают давление за счет уменьшения общего периферического сопротивления сосудов. Не только не оказывают негативного воздействия на метаболические процессы, но даже уменьшают инсулинорезистентность («Периндоприл»). Обладают дополнительным благоприятным действием на сердце (уменьшают гипертрофию левого желудочка) и почки (понижают давление в клубочках), но могут стать причиной сухого кашля и ангионевротического отека.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны)

Специфически блокируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. По механизму действия схожи с ингибиторами АПФ, но лишены классовых нежелательных реакций. Сартаны не влияют на липидно-углеводный обмен, улучшают работу почек, не вызывают сухого кашля, обеспечивая легкость лечения. Отлично подходят для комбинации с диуретиками и блокаторами кальциевых каналов.

Антагонисты кальция

Широкое применение для лечения АГ получили вазоселективные (расслабляют только сосуды, а не сердечную мышцу) антагонисты кальция длительного действия. Они снимают тонус кровяного русла, улучшают функцию эндотелия, регулируют выделение сосудами медиаторов сужения—расширения, обладают антиоксидантным и антисклеротическим эффектом. При этом блокаторы кальциевых каналов хорошо снижают давление и безопасны с метаболической точки зрения.

Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов

Используются в сочетании с другими группами. I1-агонисты угнетают симпатическую нервную систему, снижая тонус сосудов и уменьшая общее периферическое сопротивление. У пациентов с МС при приеме лекарственных средств этой группы увеличивается скорость кровотока, улучшается функция эндотелия, уменьшается инсулинорезистентность и уровень гликемии. Нет убедительных данных о конечных точках исследований, поэтому широкой самостоятельной практики не нашли.

Пациентам с метаболическим синдромом для коррекции артериального давления предпочитают сочетанную терапию. Такая гипертензия тяжело поддается лечению, а риск развития осложнений чрезвычайно высок. Наиболее удачными считаются комбинации антагонистов кальция с ингибиторами АПФ или сартанами. В симбиозе они не только повышают действие и плейотропные эффекты, но и нивелируют побочные действия друг друга.

Источник https://unclinic.ru/lechenie-gipertonii-u-pacientov-s-narusheniem-obmena-gljukozy/

Источник http://etodavlenie.ru/gipertoniya/vidy/metabolicheskij-sindrom-s-arterialnoj-gipertoniej.html

Источник