Периодонтит острый
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» октября 2015 года
Протокол № 12
Название протокола: Периодонтит острый
Периодонтит острый – острое воспалительное заболевание тканей периодонта [2, 4, 5].
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения
Сокращения, используемые в протоколе:
ЭОД – электроодонтодиагностика
ЭОМ – электроодонтометрия
ЭДТА – этилендиаминтетрацетат
СИЦ – стеклоиономерный цемент
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: врач-стоматолог-терапевт, врач-стоматолог общей практики, зубной врач.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [1].
Таблица — 1 Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика . |
Облачная МИС «МедЭлемент»
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц
Облачная МИС «МедЭлемент»
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц
+7 938 489 4483 / +7 707 707 0716 / + 375 29 602 2356 / office@medelement.com
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация верхушечного периодонтита (ММСИ, 1987) [2, 4, 5]:
1. Острый верхушечный периодонтит:
а) фаза интоксикации;
б) фаза экссудации: серозная, гнойная
2. Хронический верхушечный периодонтит:
а) фиброзный;
б) гранулирующий;
в) гранулематозный;
3. Хронический верхушечный периодонтит в стадии обострения:
а) хронический верхушечный фиброзный периодонтит в стадии обострения;
б) хронический верхушечный гранулирующий периодонтит в стадии обострения;
в) хронический верхушечный гранулематозный периодонтит в стадии обострения.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностические критерии постановки диагноза [2, 3, 4, 5, 7]
Жалобы и анамнез [2, 3, 4, 5, 7]:
Основным симптомом острого верхушечного периодонтита является постоянная локализованная боль. Клинические проявления обусловлены фазой течения острого периодонтита. При остром периодонтите переход фазы интоксикации в фазу экссудации проходит очень быстро.
Таблица – 2. Данные опроса
| Фаза воспаления | Жалобы | Анамнез |
| Интоксикации | наблюдается в самом начале воспаления, характеризуется жалобами на постоянную локализованную боль различной интенсивности, усиливающуюся при накусывании на зуб. Больной точно определяет зуб. | Зуб беспокоит 1-2 дня |
| Экссудации | постоянная острая ноющая боль, боль от малейшего прикосновения к зубу, ощущение выросшего зуба, появление припухлости в области больного зуба, возможны недомогание, головная боль, субфебрильная температура иногда до 38º. | Зуб беспокоит более 2-х дней |
Физикальное обследование:
Таблица – 3. Данные физикального обследования
| Фаза воспаления | Осмотр | Зондирование | Перкуссия, пальпация |
| интоксикации | лицо симметричное, открывание рта свободное. Коронка причинного зуба не изменена в цвете, имеется пломба или глубокая кариозная полость, которая, как правило, не сообщается с полостью зуба. Слизистая оболочка в области причинного зуба бледно-розового цвета. Зуб устойчив. | зондирование дна и стенок полости безболезненное | перкуссия слабо болезненная, пальпация десны в области верхушки корня безболезненная. |
| экссудации | возможна асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей в области причинного зуба. Регионарные лимфатические узлы на стороне причинного зуба увеличены, болезненны. Коронка зуба не изменена в цвете, имеется глубокая кариозная полость, не сообщается с полостью зуба. Зуб подвижен, слизистая оболочка в области причинного зуба гиперемирована, отечна, напряжена. | Зондирование дна и стенок безболезненное, грубое зондирование болезненно. | Перкуссия резко болезненна, пальпация болезненна, может быть резко болезненна, в ряде случаев возможна флюктуация. |
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) и дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
1. сбор жалоб и анамнеза
2. общее физикальное обследование (внешний осмотр и осмотр собственно полости рта зондирование кариозной полости, перкуссия зуба, пальпация десны и переходной складки)
3. определение реакции зуба на температурные раздражители
4. ЭОД
5. рентгенография зуба.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне): нет
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет
Инструментальные исследования:
Таблица – 4. Данные инструментальных исследований
| Фазы воспаления | Реакция зуба на температурный раздражитель | ЭОД, мкА | Рентгенография |
| интоксикации | боль отсутствует | свыше 100 мкА | изменений в периодонте нет |
| экссудации | боль отсутствует | свыше 100 мкА | определяется небольшое расширение периодонтальной щели. Через 1-2 дня отмечается утрата четкости рисунка губчатого вещества костной ткани. |
Показания для консультации специалистов: по показаниям — консультация хирурга-стоматолога для проведения периостотомии
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования (по показаниям): нет.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальную диагностику проводим с острым гнойным пульпитом, острым одонтогенным остеомиелитом, острым гайморитом (при локализации причинного зуба на верхней челюсти), обострением хронического периодонтита, а также острый верхушечный периодонтит в фазе интоксикации с острым верхушечным периодонтитом в фазе экссудации.
Таблица — 5 Дифференциально-диагностические признаки острого периодонтита
Лечение
Цели лечения:
· устранение боли;
· остановить развитие патологического процесса;
· предупреждение развития осложнений;
· восстановление анатомической формы и функции зуба;
· восстановление эстетики зубного ряда.
Тактика лечения [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]:
Лечение проводится на амбулаторном уровне.
Применяют следующие методы лечения:
1) Консервативный метод;
2) Хирургические методы лечения (по показаниям – периостотомия).
По показаниям проводится премедикация.
Таблица — 6 Лечение острого периодонтита в фазе интоксикации
| Посещения | Проводимое лечение |
| Первое | при необходимости проводят обезболивание. Препарирание кариозной полости, раскрытие полости зуба, расширение устьев корневых каналов, поэтапная эвакуация распада пульпы из корневого канала под ванночкой антисептика, инструментальная, химическая и антисептическая обработки канала, временная обтурация корневого канала, временная пломба. |
| Второе | Удаление временной пломбы, антисептическая обработка корневого канала, постоянная обтурация корневого канала, рентгенконтроль, наложение постоянной пломбы*. |
*Количество посещений зависит от выбора пломбировочного материала для обтурации корневого канала.
Таблица — 7 Лечение острого периодонтита в фазе экссудации.
| Посещения | Проводимое лечение |
| Первое | Обезболивание, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, эвакуация распада пульпы из корневого канала, инструментальная обработка канала, раскрытие верхушечного отверстия, при появлении оттока экссудата зуб оставляют открытым, дают рекомендации. При необходимости – консультация хирурга-стоматолога. |
| Второе | Антисептическая обработка корневого канала, временная обтурация корневого канала, временная пломба. |
| Третье | удаление временной пломбы, повторная антисептическая обработка корневого канала, постоянная обтурация корневого канала, рентгенконтроль, наложение постоянной пломбы*. |
*Количество посещений зависит от выбора пломбировочного материала для обтурации корневого канала.
Лечение в одно посещение.
Показанием для лечения острого периодонтита в одно посещение является проведение периостотомии в однокорневом зубе.
Медикаментозное лечение [2, 5, 9, 10, 13, 14]:
| Н азначение | Групповая принадлежность | Название лекарственного препарата или средства/ МНН |
Дозировка, способ применения | Разовая доза, кратность и длительность применения |
| Для обезболивания Выбрать из предложенного: |
Местные анестетики | Аrticaine + epinephrine | 1:100 000, 1:200 000, 1,7 мл, инъекционное обезболивание |
1:100 000, 1:200 000 По 1,7 мл, однократно |
| Articaine + epinephrine | 4% 1,7 мл, инъекционное обезболивание | По 1,7 мл, однократно | ||
| Лидокаин/ lidocainum |
2% раствор, 5,0 мл инъекционное обезболивание |
По 1,7 мл, однократно | ||
| Для антисептической обработки Выбрать из предложенного: |
Хлорсодержащие препараты | Гипохлорит натрия | 3% раствор, обработка кариозной полости и корневых каналов | Однократно 2-10мл |
| Хлоргексидина биглюконат/ Хлоргексидин |
0,05% раствор 100 мл, обработка кариозной полости и корневых каналов | Однократно 2-10мл |
||
| Для эндоповязок Выбрать из предложенного: |
Производные фенола | Крезофен | Раствор 13 мл, эндоповязка | Однократно 1мл |
| Крезодент | Раствор 13 мл, эндоповязка | Однократно 1мл |
||
| Для химической обработки корневых каналов Выбрать из предложенного: | Препараты на основе ЭДТА | Канал плюс | Гель 5г внутриканально |
Однократно необходимое количество |
| МД-гель-крем | Гель 5г , внутриканально |
Однократно необходимое количество | ||
| RC-PREP | Гель 10г внутриканально |
Однократно необходимое количество | ||
| Для временной обтурации корневых каналов Выбрать из предложенного: | Временные пломбировочные материалы для корневых каналов | Абсцесс-ремеди | Порошок 15 мг, жидкость 15 мл, внутриканально |
Однократно 2-3 капли жидкости смешать с порошком до пастообразной консистенции |
| Иодент | Паста 25 мг, внутриканально | Однократно необходимое количество | ||
| Демеклоциклин+ Триамцинолон |
Паста 5 г на дно кариозной полости |
Однократно необходимое количество | ||
| Водная суспензия гидроксида кальция | Порошок 100г, дистиллированная вода 5мл внутриканально |
Однократно 0,05 мл дистиллированной воды смешать с порошком до пастообразной консистенции | ||
| Постоянные пломбировочные материалы для корневых каналов Выбрать из предложенного: | эвгенолсодержащие | Эндофил | Порошок 15г, жидкость 15 мл внутриканально |
Однократно 2-3 капли жидкости смешать с порошком до пастообразной консистенции |
| Эндометазон | Порошок 15г, жидкость 15мл внутриканально |
Однократно 2-3 капли жидкости смешать с порошком до пастообразной консистенции | ||
| на основе эпоксидных смол | АН плюс | Паста А 4 мг Паста В 4 мг внутриканально |
Однократно 1:1 |
|
| АН-26 | Порошок 8г, паста 7,5г внутриканально |
Однократно 1:1 | ||
| кальцийсодержащий | Сиалапекс | Базовая паста 12г Катализатор 18г внутриканально |
Однократно 1:1 |
|
| на основе резорцин-формалина | Резодент | Порошок 20г, жидкость лечебная 10мл, жидкость для отверждения 10 мл внутриканально |
Жидкости 1:1 и смешать с порошком до пастообразной консистенции |
|
| Для наложения изолирующей прокладки Выбрать из предложенного: | Стеклоионо мерные цементы под пломбировочные материалы светового и химического отверждения |
Кетак моляр | Порошок А3 – 12,5г, жидкость 8,5мл. Изолирующая прокладка | Однократно 1 каплю жидкости смешать с 1 мерной ложкой порошка до пастообразной консистенции |
| Кавитан плюс | Порошок 15г, жидкость 15мл Изолирующая прокладка |
Однократно 1 каплю жидкости смешать с 1 мерной ложкой порошка до пастообразной консистенции | ||
| Ионосил | паста 4г, паста 2,5г Изолирующая прокладка |
Однократно необходимое количество | ||
| Цинк-фосфатные цементы под пломбировочные материалы химического отверждения | Адгезор | Порошок 80г., жидкость 55г Изолирующая прокладка |
Однократно 2,30г порошка на 0,5 мл жидкости замешать |
|
| для наложения постоянной пломбы композитные пломбировочные материалы Выбрать из предложенного: | Светового отверждения |
Медикаментозный периодонтит ( Лекарственный периодонтит , Мышьяковистый периодонтит , Токсический периодонтит )
Медикаментозный периодонтит – это воспалительный процесс в связочном аппарате зуба, возникающий в результате воздействия агрессивных химических агентов. Типичный определяющий симптом – локальная боль в области недавно пролеченного зуба, которая усиливается при прикосновении и надкусывании пищи. Диагностика периодонтита основывается на клинико-анамнестических и рентгенологических данных, результатах электроодонтометрии. Лечение подразумевает удаление введенных в пульпарную полость медикаментозных средств, купирование реактивного воспаления (обработка каналов, применение антидотов, физиотерапия) с последующим пломбированием канала и полости зуба.
МКБ-10
K04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения
- Причины
- Факторы риска
Общие сведения
Медикаментозный (мышьяковистый, лекарственный, токсический) периодонтит – ятрогенное эндодонтическое осложнение, вызванное лекарственным или химическим раздражением периодонта. По статистике, токсический периодонтит развивается у 4,8% пациентов, столкнувшихся с передозировкой или слишком долгим нахождением мышьяковистой пасты в полости пульпы. Проблема медикаментозных периодонтитов в терапевтической стоматологии остается злободневной, поскольку многие материалы, используемые для лечения корневых каналов, обладают различной степенью токсичности, агрессивности по отношению к тканям полости рта.
Медикаментозный периодонтит
Причины
Эндодонтическое лечение сопровождается применением целого ряда медикаментозных средств и стоматологических материалов, которые при неправильном введении в корневой канал могут спровоцировать раздражение и воспалительную реакцию периодонтальных тканей. Чаще всего медикаментозный периодонтит становится следствием нарушения техники лечения пульпита в процессе медикаментозной обработки либо пломбирования канала. Реже он провоцируется лекарственными веществами, вводимыми в зубодесневые карманы при лечении пародонтита.
Химическими и лекарственными агентами, вызывающими токсический периодонтит, могут выступать:
- девитализирующие пасты: мышьяковистая, параформальдегидная;
- пломбировочные материалы: резорцин-формалиновая паста, корневые цементы, штифты;
- местные антисептики: антиформин, эвгенол, нитрат серебра, пиоцид;
- другие препараты, вызывающие аллергию: местные антисептики, антибиотики и пр.
Факторы риска
Для возникновения медикаментозного периодонтита имеют значение две группы факторов: первые из них связаны с непрофессиональными действиями врача-стоматолога, вторые – с индивидуальными реакциями организма пациента. В число первых входят:
- оставление лекарственного состава в полости зуба на большой срок (свыше 48 часов);
- превышение дозы или концентрации препарата;
- некачественная обработка каналов перед пломбированием (остатки лекарственного вещества остаются под пломбой).
Из факторов, обусловленных особенностями организма или действиями пациента, наибольшее значение имеют:
- возрастные изменения тканей зуба (дентикли, петрификаты);
- сопутствующие заболевания (эндокринопатии, иммунодефициты);
- отягощенный аллергический анамнез;
- несоблюдение рекомендаций стоматолога (несвоевременная явка на лечение).
Патогенез
Попадание в приодонтальную щель агрессивных медикаментозных веществ оказывает токсическое действие на ткани. На фоне ослабления местных иммунных механизмов возникает реактивный воспалительный процесс, который носит асептический характер. При повреждении клеток периодонта (фибробластов, цементобластов, остеобластов) высвобождаются гидролитические лизосомальные ферменты, вызывающие повышение проницаемости сосудистых стенок.
Нарушается местное тканевое дыхание, развивается тканевая гипоксия, в микроциркуляторном русле отмечаются тромбозы и повышение фибринолиза. Происходит разрушение миелиновых оболочек и осевого цилиндра нервных волокон. Эти механизмы вызывают острую воспалительную реакцию, которая проявляется болью, отечностью, гиперемией, локальной гипертермией, функциональными нарушениями. Иногда развивается некроз периапикальных тканей.
Классификация
Медикаментозный периодонтит протекает остро. В зависимости от локализации может быть апикальным (осложнение лечения каналов) или маргинальным (осложнение терапии пародонтита). В развитии острого периодонтита выделяют 2 фазы, которые различаются своей симптоматикой и лечебной тактикой:
- фаза интоксикации – характеризуется симптомами повышенной чувствительности периодонта;
- фаза экссудации – характеризуется образованием воспалительного серозного или гнойного экссудата.
Симптомы медикаментозного периодонтита
В фазу интоксикации беспокоит локальная ноющая боль, она усиливается при жевании, надавливании на зуб, постукивании. Пациент с медикаментозным периодонтитом всегда точно может указать, какой зуб является источником боли. Зубная коронка обычного цвета, на ней имеется временная или постоянная пломба.
В фазу серозной экссудации боль становится постоянной, ноющей. Накусывание на зуб вызывает острую болезненность. При переходе в гнойную стадию боль становится нестерпимой, появляется ощущение, что зуб «выдвинулся» из десны, присоединяется общеинтоксикационный синдром (озноб, лихорадка, головная боль).
Осложнения
Течение медикаментозного периодонтита зависит от глубины и обширности воспалительной реакции. При развитии подобных патологических изменений в области молочного зуба (что случается редко) возможна гибель постоянного зубного зачатка. Довольно распространенными осложнениями лекарственного периодонтита служат ожог и рецессия десны, а при более глубоком распространении токсического агента ‒ остеонекроз челюсти.
В случае присоединения микробной флоры может возникнуть периостит, околочелюстная флегмона, одонтогенный остеомиелит. Нередко исходом патологии становится потеря причинного зуба, отторжение костной ткани альвеолы.
Диагностика
Медикаментозный периодонтит анамнестически связан с предшествующим лечением пульпита или пародонтита, введением в полость зуба или десневой карман лекарственных препаратов. При стоматологическом осмотре выявляется отечность и гиперемия слизистой оболочки вокруг больного зуба. Перкуссия зуба болезненна. Дополнительные исследования, проводимые на приеме врача-стоматолога, включают:
- Дентальную рентгенографию. Рентген зуба выявляет завуалированность костной ткани, расширение периодонтальной щели за счет явлений экссудации. Структура костной ткани не изменена.
- Электроодонтометрию. Повышение порога электровозбудимости более 150 мкА указывает на некротический распад пульпы и поражение связочного аппарата зуба.
Медикаментозный периодонтит дифференцируют от инфекционного периодонтита, диффузного пульпита, периапикального абсцесса.
Лечение медикаментозного периодонтита
Тактика в отношении токсического периодонтита определяется стадией заболевания и этапом лечения зуба. Во всех случаях в первую очередь из канала извлекаются все лекарственные препараты и материалы, послужившие причиной развития патологического процесса, создаются условия для оттока экссудата. Затем в рамках лечения проводится:
- Депульпирование зуба: удаление коронковой и корневой пульпы.
- Медикаментозная обработка канала зуба: обильное промывание антисептиками (перекись водорода, фурацилин), ферментами.
- Наложение турунды с антидотом: для нейтрализации мышьяковистой пасты применяется унитиол, йодинол.
- Физиотерапия: теплые ротовые ванночки, УВЧ-терапия, эндоканальный электрофорез, гальванизация.
Для снятия болевых ощущений рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов. В одно из следующих посещений после стихания воспалительных явлений производят постоянное пломбирование канала корня зуба и реставрацию анатомической формы коронки зуба с помощью композита светового отверждения.
Прогноз и профилактика
Своевременное распознавание и правильное ведение медикаментозного периодонтита позволяет сохранить зубную единицу и избежать развития серьезных осложнений. При позднем обращении к стоматологу возможна потеря зуба и деструкция костной ткани челюсти. Для профилактики лекарственного периодонтита важно правильно использовать препараты для эндодонтического лечения, точно соблюдать инструкцию по их применению (дозу, совместимость, сроки наложения). Препарирование корневых каналов под дентальным микроскопом поможет сделать лечение более точным и предсказуемым.
Литература
1. Болезни пульпы и периапикальных тканей/ Бородовицина С.И., Межевикина Г.С., Глухова Е.А. – 2019.
2. Курс лекций по терапевтической стоматологии. Часть 2/ Ю.П. Чернявский. — 2013.3. Периодонтит: Клиника, дииагностка, лечение / Кожокеева В.А., Куттубаева К.Б., Эргешов С.М. – 2011.
Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%BE%D0%B4%D0%BE%D0%BD%D1%82%D0%B8%D1%82-%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9/14262
Источник https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_stomatology/medicamentous-periodontitis
Источник