Ангиофолликулярная лимфома болезнь кастельмана
Болезнь Кастлемана. Гиалиновый сосудистый, плазмоклеточные типы болезни Кастлемана.
Болезнь Кастлемана включает 3 типа:
• гиалиноаый сосудистый;
• плазмоклеточный вариант — локализованный;
• мультицентричная болезнь Кастлемана.
Возможно, из-за того, что фолликулы при плазмоклеточном варианте становятся со временем более гиалинизированными, может казаться, что есть некоторое перекрытие этих типов.
Гиалиновый сосудистый тип болезни Кастлемана.
Гиалиновый сосудистый тип болезни Кастлемана наиболее часто встречается у молодых людей. Чаще всего поражаются лимфатические узлы средостения, но возможно также поражение периферических лимфоузлов и различных внеузловых юн. Поражение обычно солитарное и не сопровождается системными проявлениями.
Гистологически при гиалиновом сосудистом типе определяются характерные фолликулы с широкой, состоящей из малых лимфоцитов мантийной зоной, которая часто напоминает концентрическую структуру наподобие слоев луковицы. В центрах фолликулов количество клеток уменьшено, они представлены главным образом эндотелиальными и дендритными ретикулярными клетками, в некоторых из них может выявляться ядерная атипия.
В отдельных фолликулах, в зависимости от уровня среза, определяется пенетрация окруженных коллагеном сосудов через мантию, что придает им вид «леденца на палочке».
Межфолликулярные ткани построены, главным образом, из сети сосудов на толстом коллагеновом каркасе — признак, хорошо определяемый в срезах, окрашенных на ретикулин. Среди этих сосудов обнаруживаются рассеянные или расположенные группами малые лимфоциты, плазмоциты и плазмоцитоидные моноциты. Структура синусов обычно не идентифицируется.
Типичный гиалиновый сосудистый гип болезни с характерными проявлениями диагностируется легко. Трудности возникают, когда расположение гиалиновых сосудистых фолликулов (малое или большое их количество) напоминает изменения на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. В этих случаях, в отличие от типичного гиалинового сосудистого типа болезни, обычно определяются некоторые резидуальные элементы синусов, большое количество плазмоцитов и исчезновение межфолликулярной сосудистой сети.
Гиалиновый сосудистый тип болезни Кастлемана является доброкачественным пролиферативным процессом, который обычно лечится путем локальной резекции. Редко он ассоциируется с дендритно-клеточной саркомой.
Плазмоклеточный тип болезни Кастлемана.
Плазмоклеточный (локализованный) вариант болезни Кастлемана встречается в различных возрастных группах. Наиболее часто он проявляется в форме абдоминальной лимфаденопатии с поражением одного или группы узлов. Медиастинальная или периферическая лимфаденопатия встречается намного реже, чем при сосудистом гиалиновом типе. У больных обычно отмечаются системные проявления и изменения лабораторных показателей: анемия, повышение уровня гюликлонального глобулина, увеличение СОЭ и возрастание количества плазмоцитов в костном мозге.
Хирургическое удаление пораженных узлов приводит к исчезновению этих симптомов и возвращению к норме лабораторных показателей.
Гистологически при плазмоклеточном (локализованном) варианте выявляется фолликулярная гиперплазия с сужением мантийной зоны, окруженной слоями зрелых плазмоцитов. Плотность расположения плазмоцитов часто затрудняет изучение структуры синуса, хотя синус можно идентифицировать по зонам. В большинстве случаев при плазмоклеточном (локализованном) варианте в плазмоцитах определяется экспрессия легкой цепи полипептинного Ig, более чем в 1/3 обнаруживается укорочение легкой цепи (обычно лямбда—светлая цепь).
Гистологически основная дифференциальная диагностика проводится с реактивными лимфаденопатиями, при которых выявляется значительный плазмоцитоз (как при ревматоидном артрите и сифилисе). Однако в таких лимфатических узлах структура синусов обычно остается более четкой, а интерфолликулярный инфильтрат состоит не только из плазмоцитов.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Болезнь Кастлемана ( Ангиофолликулярная лимфоидная гиперплазия )
Болезнь Кастлемана – это лимфопролиферативное заболевание, которое поражает одну или несколько групп лимфатических узлов. Патология имеет невыясненную этиологию, среди факторов риска выделяют ВИЧ-инфекцию, аутоиммунные процессы, инфицирование герпесвирусами. Заболевание проявляется увеличением одного или нескольких лимфатических узлов, интоксикационным синдромом, диспепсическими и дизурическими явлениями. Для диагностики болезни Кастлемана проводится инструментальная визуализация (УЗИ, КТ, МРТ), биопсия лимфатических узлов. Лечение включает хирургическое удаление очагов гиперплазии, полихимиотерапию и иммунотерапию.
МКБ-10
D47.7 D84.8
- Причины
- Патогенез
- Классификация
- Симптомы болезни Кастлемана
- Осложнения
- Диагностика
- Дифференциальная диагностика
- Консервативная терапия
- Хирургическое лечение
Общие сведения
Необычные клинические проявления были впервые описаны американским патологом В. Кастлеманом в 1954 году. Спустя 2 года на основе полученных данных выделена нозологическая единица, которая получила название болезнь Кастлемана (БК), или ангиофолликулярная лимфоидная гиперплазия. В 1972 году установлены морфологические особенности заболевания и произведено его разделение на гистологические типы. Предполагаемая частота встречаемости – 1 случай на 100 тыс. населения, всего в литературе описано около 400 больных. У 70% пациентов симптоматика развивается в возрасте до 35 лет.
Болезнь Кастлемана
Причины
В современной онкогематологии нет единой концепции по этиологической структуре заболевания. Ранее высказывались теории дистопированной вилочковой железы, опухоли сосудистого происхождения, нетипичного варианта неходжкинской лимфомы. Такие гипотезы не получили убедительных доказательств. Развитие болезни Кастлемана у иммунокомпрометированных пациентов связывают с вирусом герпеса 8-го типа (HHV-8).
При изучении медицинских историй пациентов с БК установлен ряд ассоциированных патологий, которые повышают вероятность лимфопролиферативного синдрома. Болезнь Кастлемана сочетается с аутоиммунными процессами, множественной миеломой, POEMS-синдромом (11-24% случаев) и заболеваниями кожных покровов (13%). Независимым фактором риска называют ВИЧ-инфекцию, особенно ее терминальную стадию при уменьшении уровня CD4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл.
Патогенез
Ключевым звеном формирования болезни Кастлемана называют гиперпродукцию интерлейкина-6 (IL-6). Вещество участвует в иммунном ответе, процессах кроветворения и развитии острофазовой воспалительной реакции. Интерлейкин вырабатывается разными типами клеток в гиперплазированных лимфатических узлах. С его эффектами на лимфоциты и кровеносные сосуды связывают общие симптомы интоксикации, которые возникают при мультицентрической форме БК.
Такими же механизмами объясняется вирусная этиология заболевания. HHV-8 выделяет вирусный интерлейкин-6, который может напрямую связываться с клеточными рецепторами и вызывать ряд неопластических изменений. Вирус стимулирует выработку сосудистого эндотелиального фактора роста, который отвечает за увеличение проницаемости капилляров и повышенный неоангиогенез.
Классификация
По расположению очагов лимфатической гиперплазии разделяют локализованную и мультицентрическую формы. В зависимости от морфологии ранее выделяли два варианта болезни Кастлемана: гиалино-васкулярный (ГВВ) и плазмоклеточный (ПКВ). После уточнения причинных факторов заболевания была принята новая гистопатогенетическая классификация, согласно который признано существование 4-х варианта БК:
- Гиалино-васкулярный локальный. Характеризуется поражение одного лимфатического узла, увеличением числа лимфоидных фолликулов и усилением кровообращения интерфолликулярных зон. При гистологическом изучении определяются гиализинизованные зародышевые центры и отсутствие митозов.
- Плазмоклеточный локальный. От предыдущего варианта он отличается гистологическим строением лимфатических узлов. Определяются расширенные зародышевые центры с узкой мантийной зоной, гиперплазированные межфолликулярные области.
- Мультицентрический. Это вид болезни Кастлемана характеризуется множественным поражением лимфатических узлов, смешанно-клеточной или плазмоклеточной морфологией. Он сопровождается выраженными местными и общими клиническими признаками.
- HHV-8-ассоциированный плазмобластный. Особый вариант мультицентрической формы, который возникает у людей, живущих с ВИЧ. В 84% он сочетается с POEMS-синдромом.
Увеличение шейных лимфоузлов
Симптомы болезни Кастлемана
Чаще всего заболевание поражает лимфатические узлы средостения. К типичным локализациям гиперплазии также относят шейные, подмышечные и забрюшинные лимфоузлы. Лимфатический узел имеет диаметр 1-25 см, чаще всего диагностируются опухоли размером 6-7 см. Кожа над ним не изменена, субъективные неприятные ощущения отсутствуют, поэтому пациенты редко обращаются к врачу на раннем этапе.
Мультицентрический и плазмоклеточный варианты патологии зачастую вызывают системные нарушения здоровья. У больных возникает субфебрильная лихорадка, повышенная потливость, мышечная слабость. Аппетит снижается, поэтому пациенты постепенно худеют. Гепатомегалия возникает у 63% людей с болезнью Кастлемана, в 33-79% случаев она сочетается с увеличением селезенки.
На поздних стадиях заболевания клинические проявления зависят от локализации гиперплазированной лимфатической ткани. Поражение узлов средостения сопровождается охриплостью голоса, затруднением дыхания и глотания, болями в грудной клетке. Разрастание внутрибрюшных лимфоузлов вызывает боли в животе, диспепсические расстройства, нарушения мочеиспускания.
Осложнения
Наиболее опасной признана мультицентрическая форма, которая зачастую сопровождается полиорганной недостаточностью – основной причиной гибели пациентов с синдромом Кастлемана. Ситуация ухудшается при сочетании болезни с саркомой Капоши и ВИЧ-инфекцией, на фоне которых присоединяются оппортунистические инфекции. Общая 5-летняя выживаемость находится на уровне 55%.
При локальных формах основной проблемой остается нарушение функции соседних органов. Поражение внутрибрюшных узлов чревато развитием механической кишечной непроходимости, нарушением поступления желчи в 12-перстную кишку. При поражении средостения возможна дыхательная недостаточность. При этом показатели выживаемости намного лучше: 94,5% пациентов живут дольше 5 лет после постановки диагноза.
Диагностика
При болезни Кастлемана требуется консультация врача-онкогематолога. Сначала проводится сбор жалоб и анамнеза, далее выполняется физикальный осмотр, Визуально и пальпаторно определяется лимфаденопатия, причем узлы могут быть разной плотности – от мягкой до каменисто твердой. В программу расширенной лабораторно-инструментальной диагностики входят следующие методы:
- УЗИ лимфатических узлов. Ультразвуковая диагностика назначается на первом этапе обследования, чтобы дифференцировать воспалительные и опухолевые процессы. С помощью сонографии удается изучить размеры, контуры и внутреннюю структуру лимфоузла.
- КТ и МРТ. Инструментальная визуализация используется для выявления лимфоидной гиперплазии, определения размеров и локализации пораженных лимфоузлов. На снимках опухолевая масса выглядит как гомогенное новообразование с четкими контурами и интенсивным накоплением контрастного вещества.
- Биопсия лимфоузлов. Для изучения гистологической структуры опухоли и верификации диагноза назначается эксцизионная биопсия, поскольку тонкоигольная пункционная биопсия недостаточно информативна. Уточнить диагноз позволяет иммуногистохимическое исследование образца ткани.
- Анализы крови. В гемограмме обнаруживают лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемию и повышение СОЭ. Характерно возрастание уровня С-реактивного белка и других острофазовых показателей. В иммунограмме выявляют повышение интерлейкина-6, при мультицентрическом варианте определяют высокий уровень иммуноглобулином А, М G.
Дифференциальная диагностика
Для постановки диагноза болезни Кастлемана выполняется сложная дифференциальная диагностика между разными лимфопролиферативными патологиями. Необходимо исключить:
- ходжкинские и неходжкинские лимфомы;
- саркоидоз;
- гранулематоз Вегенера;
- гистиоцитоз Х.
При выраженном интоксикационном синдроме исключают реактивные иммунолимфопролиферативные процессы при вирусных, бактериальных и паразитарных инвазиях.
Поражение лимфоузлов средостения на рентгенограмме
Лечение болезни Кастлемана
Консервативная терапия
Медикаментозное лечение – метод выбора при мультицентрических формах патологии Ситуация осложняется отсутствием единых клинических рекомендаций, поэтому методы терапии подбираются онкогематологами в индивидуальном порядке с учетом клинических особенностей каждого случая. На современном этапе развития медицины назначают такие группы препаратов:
- Цитостатики. Чтобы остановить клеточную пролиферацию, при используются препараты алкилирующего действия, противоопухолевые антибиотики антрациклинового ряда, полусинтетические производные подофиллотоксина.
- Моноклональные антитела. Наиболее изучена активность анти-CD20-антител (ритусуксимаб), которые обеспечивают стойкую ремиссию у 71% пациентов с тяжелыми формами синдрома Кастлемана. К новым направлениям терапии относят прием анти-IL-6-антител.
- Ингибиторы протеосом. Медикаменты снижают уровень интерлейкина 6 в плазме крови, тем самым уменьшая выраженность клинических симптомов и усиливая ответ на комбинированную терапию.
- Противовирусные лекарства. При доказанной корреляции болезни Кастлемана с инфицированием герпесвирусами назначаются этиотропные препараты. ВИЧ-положительным пациентам обязательно проводится антиретровирусная терапия по одной из стандартных схем.
Хирургическое лечение
При локализованных формах заболевания рекомендовано радикальное оперативное вмешательство – удаление пораженного лимфоузла с последующей гистоморфологической диагностикой. Наилучших результатов достигают при гиалино-васкулярном типе опухоли, которая не дает рецидивов. При мультицентрическом процессе хирургическое лечение назначается для удаления особо крупных очагов, которые вызывают компрессию соседних органов.
Прогноз и профилактика
У большинства пациентов с локализованными формами болезни Кастлемана удается достичь полного излечения. При мультицентрических вариантах прогноз менее благоприятный, особенно в группе больных со сниженным иммунным статусом. После лечения пациенты находятся под диспансерным наблюдением врача в течение 3 лет. Поскольку этиологические факторы заболевания точно не установлены, специфических профилактических мероприятий не разработано.
Литература
1. Болезнь Кастлемана/ Н.В. Силаева, Е.М. Мостюк// MODERN SCIENCE. – 2020. – №3-4.
2. Болезнь Кастлемана у детей. Клинические рекомендации. – 2016.3. Болезнь Кастлемана (обзор литературы)/ А.Л. Меликян, Е.К. Егорова// Онкогематология. – 2016. – №2.
4. Клинико-морфологические особенности различных вариантов болезни Кастлемана/ А.Л. Меликян, Е.К. Егорова, А.М. Ковригина, И.Н. Суборцева// Терапевтический архив. – 2015. – №7.
Источник https://meduniver.com/Medical/gistologia/197.html
Источник https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/oncologic/Castleman
Источник