Гипертиреоз — особенности диагностики и лечения при узловом зобе и болезни Грейвса
Среди пациентов, обращающихся к эндокринологу, все более многочисленна группа пациентов с патологией щитовидной железы. С одной стороны, это результат большей социальной осведомленности, более эффективных и доступных методов диагностики, а с другой стороны, это связано с реальным ростом заболеваемости различными заболеваниями щитовидной железы.
Цель этой статьи — кратко описать заболевания щитовидной железы, приводящие к гипертиреозу, представить диагностические и терапевтические возможности, с особым акцентом на гиперактивный узловой зоб и болезнь Грейвса.
Основные концепции по гипертиреозу
- Гипертиреоз — это увеличение выработки и высвобождения гормонов щитовидной железы и набор клинических симптомов в результате этого избытка.
- Тиреотоксикоз — совокупность клинических симптомов, связанных с избытком гормонов щитовидной железы в крови вне зависимости от причины (это может быть как заболевание щитовидной железы, так и передозировка гормональными препаратами).
Мы можем разделить гипертиреоз на комбинированный с гипертиреозом или нет.
В первой группе обнаруживается:
- Ненормальная стимуляция щитовидной железы, включая болезнь Грейвса -Базедова, при которой стимулирующим фактором являются антитела против рецептора ТТГ;
- Гиперактивность, вызванная наличием ткани в щитовидной железе (и, следовательно, работающей независимо от ТТГ) в виде одиночной аденомы, многоузлового зоба или диффузной автономии;
- Чрезмерная продукция ТТГ опухолью гипофиза;
- Гиперактивность, связанная с избытком ТТГ в случае устойчивости гипофиза к гормонам щитовидной железы.
Конечно, наиболее частыми причинами гипертиреоза являются вегетативная ткань щитовидной железы и болезнь Грейвса. Другие редки, а некоторые, например, резистентность гипофиза, спорадически.
Вторая группа гипертиреоза — это клинические ситуации, не связанные с гипертиреозом, такие как:
- Избыток экзогенных гормонов, так называемые фактиция тиреотоксикоза;
- Повреждение клеток щитовидной железы и «перетекание» гормонов в кровь, например, после лечения 131 I или в результате воспаления;
- Спорадическая выработка эктопических гормонов.
Тест, который позволяет нам различать эти два типа гиперфункции, — это тест на поглощение йода. При гипертиреозе потребление йода увеличивается, при других заболеваниях — снижено.
Причины гипертиреоза
Несмотря на множество заболеваний, ведущих к гипертиреозу, эндокринологи чаще всего имеют дело с пациентом с гиперактивным зобом или болезнью Грейвса. Во многих европейских странах до 60% гипертиреоза возникает именно из-за узлового зоба.
Это типично для районов с дефицитом йода. Дефицит йода вызывает локальную активацию факторов роста, что приводит к гиперплазии клеток щитовидной железы (т.е. увеличению их количества). Кроме того, он вызывает повышенный выброс ТТГ из гипофиза. ТТГ, воздействуя на тироциты, вызывает их гипертрофию (то есть увеличение клеток). Эти два процесса вместе, гиперплазия и гипертрофия, ответственны за формирование зоба.
Выделяют три формы заболевания:
- Единичная вегетативная опухоль (болезнь Гетча) — около 30% случаев;
- Множественные вегетативные опухоли (болезнь Пламмера) — около 60%;
- Диффузная — около 10%.
Заболевание вызвано гиперплазией фолликулярного эпителия щитовидной железы, автономно выделяющего гормоны.
Узловой зоб характеризуется периодом эутиреоза, субклинической гиперактивностью и, наконец, явной гиперактивностью. Возникновению явного гипертиреоза способствует повышенное поступление йода, поскольку вегетативные опухоли не имеют правильного механизма адаптации к его избытку.
Второе заболевание, приводящее к гипертиреозу, — болезнь Грейвса. Это иммуноопосредованное заболевание, при котором щитовидная железа стимулируется антителами к рецепторам ТТГ, а не ТТГ, как обычно.
Для возникновения болезни Грейвса должны сосуществовать три фактора:
- генетический (дефект Т-супрессорных лимфоцитов);
- окружающая среда (стресс, инфекция, курение, повышенное потребление йода, гормонов, например, андрогенов или экзогенного тироксина);
- интратироидный фактор (способность железы вырабатывать слишком много гормонов).
Симптомы гипертиреоза
Клинические симптомы гипертиреоза хорошо известны. К ним относятся:
- ощущение учащенного сердцебиения;
- ощущение постоянного тепла;
- повышенная жажда;
- нарушение сна;
- повышенная нервная возбудимость;
- потеря веса;
- диарея;
- повышение температуры тела;
- повышенная влажность кожи
- тахикардия;
- высокая амплитуда давления;
- тр емор рук ;
- миастения.
Особенно распространены сердечно-сосудистые симптомы — увеличиваются сердечный выброс и скорость кровообращения. В результате тахикардии над сердцем иногда появляется систолический шум. В тяжелых случаях тиреотоксикоза могут возникнуть сердечные аритмии (часто в виде фибрилляции предсердий), сопровождающиеся недостаточностью кровообращения.
Развивающиеся нарушения в системе кровообращения, особенно чувствительной к избытку гормонов щитовидной железы, могут привести к образованию так называемого тирео-кардиальный синдром (тиреокардиальный).
Поскольку симптомы гипертиреоза при узловом зобе и болезни Грейвса схожи, иногда бывает трудно дифференцировать эти единицы. Следующие критерии дифференциации (таблица 1) могут оказаться полезными.
Болезнь Грейвса
Гиперактивный узловой зоб
нарушения в иммунной системе
автономное производство гормонов
Тиреотоксикоз, гипертиреоз, симптомы, субклинический гипертиреоз, гиперфункция щитовидной железы
Тиреотоксикоз (гипертиреоз) — нарушение функции щитовидной железы
Термин «гипертиреоз» подразумевает пациентов с клиническими признаками и изменениями в лабораторных анализах. У других пациентов может не наблюдаться выраженных очевидных признаков заболевания, но в анализах обнаруживаются изменения. У части пациентов изменения функции щитовидной железы будут выявлены только во время проведения обследования: в гормональных анализах будет повышен уровень ТТГ. Это состояние называется субклиническим гипертиреозом.
Симптомы тиреотоксикоза (гипертиреоза)
Многие пациенты имеют выраженный характерный комплекс симптомов тиреотоксикоза:
- беспокойство;
- эмоциональная неустойчивость;
- слабость;
- тремор (дрожание) конечностей;
- учащенное сердцебиение;
- повышенная чувствительность к теплу;
- потливость;
- потеря в весе при нормальном или усиленном аппетите.
Также возможны следующие проявления: учащенное мочеиспускание, нарушения менструального цикла (олигоменорея или аменорея) у женщин, гинекомастия и эректильная дисфункция у мужчин.
Пациенты с менее выраженным гипертиреозом или люди старшего возраста часто имеют симптомы, связанные с одним или несколькими органами или системами.
Изолированные признаки, при наличии которых следует проводить диагностику гипертиреоза:
- необъяснимая потеря веса;
- аритмия;
- миопатия;
- нарушения менструального цикла;
- гинекомастия.
Другие состояния, при которых можно предположить гиперфункцию щитовидной железы:
- остеопороз;
- гиперкальциемия;
- аритмии;
- нарушения часты дыхания;
- ухудшение гликемического состояния у пациентов с диабетом.
У пожилых пациентов сердечно-легочные симптомы, такие как тахикардия, аритмия, одышка при нагрузке и отеки могут преобладать. Также наблюдается тенденция к большей потере веса при меньшем усилении аппетита. У некоторых пациентов единственными симптомами являются слабость и астения.
Субклинический гипертиреоз
Субклинический гипертиреоз – снижение уровня ТТГ при нормальных уровнях Т4 и Т3 – ассоциируется с увеличением риска фибрилляции предсердий у пожилых пациентов.
Осмотр и физикальное обследование
При осмотре и аускультации пациента с гипертиреозом можно обнаружить:
- кожа обычно влажная и горячая на ощупь;
- тахикардия;
- возможна аритмия (нерегулярность пульса);
- возможна систолическая гипертензия (повышение систолического давления);
- тремор (дрожание) конечностей;
- повышенные рефлексы;
- слабость мышц конечностей;
- экзофтальм, периорбитальный отек, ограничение подвижности глазного яблока – симптомы болезни Грейвса – аутоиммунного заболевания щитовидной железы с гипертиреозом.
Увеличение щитовидной железы. Пальпация щитовидной железы
Наличие или отсутствие зоба зависит от состояния, которое вызвало гипертиреоз:
- увеличение щитовидной железы от незначительного до гигантского наблюдается у пациентов с болезнью Грейвса или токсическим многоузловым зобом, при этом у пожилых пациентов с болезнью Грейвса щитовидная железа может не пальпироваться;
- пациенты с безболезненным тиреоидитом могут иметь неувеличенную или незначительно увеличенную щитовидную железу;
- единичный узел может вызывать предположение об аденоме щитовидной железы;
- щитовидная железа чувствительна и болезненна при подостром тиреоидите.
Анализы крови на гормоны щитовидной железы
Основные анализы для оценки функции щитовидной железы: ТТГ, Т4 свободный и общий, Т3 свободный и общий. При необходимости назначаются другие анализы. Смотрите «Обследование щитовидной железы»
- снижение уровня ТТГ, по уровню только ТТГ не оценивается степень нарушений функции железы;
- при явном гипертиреозе также наблюдается увеличение гормонов щитовидной железы – Т3 общего и Т4 общего, Т3 свободного и Т4 свободного;
- у некоторых пациентов выявляется изолированное повышение Т4 или Т3;
- при субклиническом гипертиреозе уровень ТТГ ниже референсных значений (обычно выше 0,05 мМЕ/л), а Т3 и Т4 общие, Т3 свободный и Т4 свободный в пределах нормы.
Изменения в других анализах при тиреотоксикозе (гипертиреозе)
Кроме изменений уровня гормонов гипофиза и щитовидной железы, могут быть выявлены неспецифические изменения в других органах и системах. Например, при тиреотоксикозе имеется тенденция к снижению ЛПВП, ЛПНП и общего холестерина, повышающимися после начала лечения.
Также может изменяться общий анализ крови — увеличивается количество красных клеток крови – эритроцитов, но более значительно увеличивается объем циркулирующей плазмы, за счет чего кровь разбавляется, возникает так называемая нормохромная нормоцитарная анемия.
Уровни щелочной фосфатазы и остеокальцина могут быть увеличены, что говорит об усилении обмена веществ в костях.
ТТГ-индуцированный гипертиреоз
Гипертиреоз, развивающийся по причине высокого уровня ТТГ и, как следствие, возрастания уровня гормонов щитовидной железы (механизм обратной связи) – крайне редкое состояние, которое может быть обусловлено аденомой гипофиза (см. «Опухоли гипофиза») или частичной нечувствительностью щитовидной железы к ТТГ. В этих случаях наблюдается нормальный или высокий уровень ТТГ и высокий уровень тиреоидных гормонов.
Низкий уровень ТТГ без гипертиреоза
В некоторых случаях пониженный уровень ТТГ не означает гипертиреоз:
- центральный гипотиреоз – низкий уровень ТТГ и нормальные или сниженные уровни Т4 и Т3;
- нетиреоидные заболевания, особенно при заболеваниях, при которых пациенты получают высокие дозы глюкокортикоидов или допамина, могут сопровождаться низким ТТГ и сниженным свободным Т4, Т3;
- восстановление после лечения гипертиреоза: сывороточные концентрации ТТГ может оставаться низкой в течение нескольких месяцев после нормализации уровней тироксина и трийодтиронина;
- физиологическое снижение ТТГ во время беременности;
Расшифровка анализов щитовидной железы
- Болезнь Грейвса
- Аденома щитовидной железы
- Прием антитиреоидных препаратов
- Поступление Т3 извне
- Гипертиреоз с одновременным нетиреоидным заболеванием
- Тиреоидная дисфункция, индуцированная амиодароном
- Поступление Т4 извне. В этом случае возможно повышение как Т4, так и Т3, но соотношение T3/T4 будет меньше, чем у пациентов с болезнью Грейвса и токсической аденомой, при которых соотношение T3/T4 больше 20.
- Опухоль гипофиза (Необходимо проведение МРТ)
- Устойчивость щитовидной железы к ТТГ
Другие статьи раздела
Гиперандрогения? Гирсутизм? Повышенное содержание «мужских» половых гормонов? Бесплодие? Ановуляция? Синдром поликистозных яичников?
Гипотиреоз — заболевание, при котором снижается функция щитовидной железы.
Для определения полноценности гормональной регуляции менструального цикла проводятся анализы определение гормонов в сыворотке крови (строго по дням цикла).
Шкала для оценки гирсутизма Ферримана-Гальвея — метод оценки гирсутизма у женщин. Метод был впервые презентован D. Ferriman и J.D. Gallwey в «The Journal of Clinical Endocrinology». Изначально метод описывал 11 областей тела для оценки, но при модификации метода их количество сократилось до 9 (были убраны предплечье и голень).
Менструальный цикл длится от первого дня одной менструации до первого дня следующей. Менструальный цикл регулируется гормонами. Управляет гормональным оркестром железа, которая называется гипофиз.Какие нарушения менструального цикла бывают?
- Лабораторные исследования и УЗИ для оценки овариального резерва
- Материалы форума «Здоровье женщины» — отвечают эксперты ЦИР
Пролактин человека представляет собой полипептидный гормон, который вырабатывается преимущественно передней долей гипофиза под контролем гипоталамуса.
При повышении уровня пролактина возникает такое состояние, как гиперпролактинемия, что может отражаться на функции репродуктивной системы.
Ключевые гены, имеющие отношение к развитию клинических проявлений синдрома поликистозных яичников (СПКЯ).
СПКЯ (PCOS) – заболевание, влияющее на многие функции женского организма. Комплексная диагностика позволяет предотвратить риски развития многих осложнений.
Повышенный уровень ТТГ чаще всего говорит о недостаточном ответе щитовидной железы на стимуляцию тиреотропным гормоном, что встречается при острых и хронических заболеваниях щитовидной железы.
- Лаборатории ЦИР
- Интернет-магазин
- Сперматология
- Экспресс-анализы
- Анализы на инфекции
Материалы по теме
- T-Uptake (тироксинсвязывающая способность сыворотки) (определение уровня в крови)
- Антитела к рецепторам ТТГ (определение уровня в крови)
- Тироксин (Т4) общий (определение уровня в крови)
- Тироксин (Т4) свободный (определение уровня в крови)
- Трийодтиронин (Т3) общий (определение уровня в крови)
- ТТГ (тиреотропный гормон) (определение уровня в крови)
- Трийодтиронин (Т3) свободный (определение уровня в крови)
- Обследование щитовидной железы
- Неделя щитовидной железы
- Гипотиреоз. Симптомы гипотиреоза. Гипотиреоз: снижение функции щитовидной железы. Субклинический гипотиреоз. После удаления щитовидной железы.
- О компании
- Сертификаты и награды
- Контакты
Лицензия № ЛО-77-01-013791 от 24.01.2017
Лаборатории ЦИР — независимые медицинские лаборатории © «Лаборатории ЦИР» 2006–2023
© ООО «КИиР»; © ООО «КИР»; © ООО «ЦИР-П» Карта сайта
Источник https://medcentr-diana-spb.ru/endokrinologiya/gipertireoz-osobennosti-diagnostiki-i-lechenija-pri-uzlovom-zobe-i-bolezni-grejvsa/
Источник https://www.cirlab.ru/library/78/129093/
Источник